Прожажение нервной системы при ВИЧ

Реферат

Министерство здравоохранения Украины

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Кафедра детских инфекционных болезней

Поражение нервной системы при ВИЧ

Студент 17 группы VІ курса

медицинского факультета №1

Лавренчук Алексей Андреевич

Винница 2015

Поражение нервной системы при ВИЧ

По официальным данным Министерства здравоохранения Украины, количество лиц со впервые установленным диагнозом «ВИЧинфекция/СПИД» в период с 1987 г. по ноябрь 2009 г. составляет: ВИЧинфекция — 156 404, СПИД — 30 767, умершие — 17 454. По официальным оценкам Всемирной организации здравоохранения и ЮНЭЙДС, в 2005-2006 гг. около 45 млн людей на планете инфицированы ВИЧинфекцией. Средний показатель инфицированности ВИЧ по Украине составляет 58 случаев на 100 тыс. населения.

Одним из органовмишеней ВИЧ является нервная система: только 1/10 000 доля лимфоцитов периферической крови больных СПИДом инфицирована вирусом, в то время как в ткани мозга ВИЧ поражает каждую сотую клетку. Соответственно, одним из частых проявлений ВИЧ/СПИДа является поражение нервной системы. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции могут быть вызваны как самим ретровирусом, так и обусловлены оппортунистическими инфекциями, опухолями, цереброваскулярной патологией, токсическим действием антиретровирусных препаратов. вирус иммунодефицит нервный

Известно, что непосредственное поражение состоит в инфицировании и разрушении клеток нервной системы, которые имеют рецептор CD4. К ним относятся: астроциты, олигодендроциты, микроглия, моноциты, фибробластоподобные клетки мозга, эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, нейроны. Кроме того, глиальные клетки поражаются не только вследствие инфицирования, т.е. проникновения ВИЧ внутрь самой клетки, но и вследствие их мембранного лизиса белком gp120. Гликопротеид gp120 играет ключевую роль в патогенезе ВИЧнейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина (лимфокина, обладающего нейротрофическим действием).

Под влиянием gp120 астроциты не задерживают глутамат в синапсах, что приводит к увеличению ионной нагрузки Ca2 + и цитотоксическому эффекту.

Каждое звено патогенеза впоследствии приводит к возникновению особой клинической картины у пациентов с характерным неврологическим дефицитом в зависимости от места применения. Таким образом, снижение нейротрофического действия биорегуляторных веществ в гипоталамо-гипофизарном комплексе приводит к нарушению метаболизма медиаторов. Дефицит гамма-аминомасляной кислоты и глицина впоследствии приводит к развитию эпилептических припадков. Снижение уровня серотонина приводит к антисеротониновой атаксии. Нарушение обмена вазопрессина — к нарушению памяти. Поражение эндотелиальных клеток сосудистых сплетений мозговых оболочек головного мозга и эпендима желудочков приводит к развитию воспаления мезенхимальных элементов нервной ткани и вторичной демиелинизации, которая в дальнейшем проявится клинически с развитием вирус-индуцированный васкулит. Снижение клеточного иммунитета приводит к развитию у больных оппортунистических инфекций и опухолевым процессам.

3 стр., 1471 слов

Анатомо-физиологические особенности, методика исследования и ...

... у грудных детей падает до 1003-1005, у детей старше 3-5 лет повышается 1003-1016,у некоторых здоровых новорожденных в первые дни жизни наблюдается выделение с мочой мелкодисперсных белков альбуминов (физиологическая ... системы мочеобразования и мочевыделения ... у детей старше 3-х лет в основном в ночное время - отмечается при чрезмерной возбудимости детей, заболевании мочевых путей, поражении ... клеток ...

Известно существование нескольких гипотез, которые могут объяснить легкое проникновение ВИЧ через ГЭБ. Согласно одной из гипотез, прямое повреждение центральной нервной системы может быть вызвано периневральным проникновением вируса в глиальные клетки. Имеет место и косвенное поражение — когда вирус из клеток иммунной системы проникает в нервную систему (механизм «троянского коня»).

Возможно проникновение вируса в эндотелиальные клетки церебральных капилляров, несущих на мембране антиген CD4. Также предполагается, что существуют генетические варианты ВИЧ со специфическим нейротропным действием.

Рецепторы CD4 обнаруживаются не только в клетках нейроглии, но и в эндотелиальных клетках сосудистого сплетения мозговых оболочек и эпендимы желудочков. Впоследствии это может привести к ВИЧ-ассоциированному повреждению сосудов спинного и головного мозга. Поскольку патологический процесс носит эндоваскулярный характер, возможно возникновение первичных васкулитов и васкулопатий. Первичный ВИЧ-ассоциированный васкулит головного и спинного мозга может в дальнейшем привести к вторичному повреждению нервной ткани. известно, что тромбоцитопения, которая часто развивается при ВИЧ-инфекции, увеличивает риск кровотечений, которые вызывают изменение реологии крови и гиперкоагуляцию. При проведении гистологических исследований у пациентов с ВИЧ-инфекцией выявлены инфильтраты сосудистой стенки лейкоцитами, отек и пролиферативные изменения интимы. Все это приводит к сужению просвета сосуда и его тромбозу с дальнейшим возможным инфарктом, разрывом сосуда и кровоизлиянием. Чаще всего у ВИЧ-инфицированного пациента происходит трансформация ишемического инсульта в геморрагический. При ВИЧассоциированном васкулите развиваются мультифокальные поражения. Это дает основание говорить не только о васкулите, но и о менинговаскулярной продуктивной форме нейро СПИДа.

Приблизительно 40 % ВИЧинфицированных имеют измененную спинномозговую жидкость (СМЖ), обычно в виде небольшого плеоцитоза (5-50 клеток/мм3), повышенного количества белка (500-1000 мг/л) и нормальную концентрацию глюкозы. Эти изменения не являются специфичными. Половина клинически здоровых ВИЧ-инфицированных пациентов имеет плеоцитоз или увеличение количества белка в спинномозговой жидкости, 20% спинномозговой жидкости вызывает рост ВИЧ на тканевых культурах, часто с высокими титрами. Впоследствии плеоцитоз уменьшается, при этом количество белка может увеличиваться, уменьшаться или оставаться прежним. Как и в периферической крови, соотношение CD4: CD8 в спинномозговой жидкости низкое, особенно во время поздней инфекции. Титр вируса в СМЖ в позднюю стадию также снижается. Эти изменения спинномозговой жидкости умеренно выражены и непостоянны, поэтому на их основе сложно прогнозировать течение заболевания и эффективность терапии.

13 стр., 6311 слов

Сердечно-сосудистая и нервная системы человека

... обратно. В стенках артерий и вен находятся нервные окончания, которые связаны с центральной нервной системой, благодаря чему осуществляется нервная регуляция кровообращения. В венах нижней половины ... полость, которая содержит серозную жидкость. Мускулатура предсердий и желудочков функционально соединяется друг с другом при помощи проводящей системы сердца, представляющей собой сложное ...

АнтиHIV выявляются в СМЖ обычно в высоком титре. Сравнение титра антител в крови и СМЖ указывает на то, что антитела могут синтезироваться в ЦНС. Антитела к HIV в СМЖ относятся к классу IgG, но у некоторых больных удавалось найти антитела классов IgA и IgM. Синтез антител в центральной нервной системе начинается вскоре после инфицирования мозговых оболочек. Олигоклональные антитела также могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости, соответствуют эпитопам ВИЧ и имеют иную миграционную способность, чем сывороточные антитела. Плеоцитоз и концентрация белка плохо коррелируют с антителами к HBV в спинномозговой жидкости, а также наличием и количеством олигоклональных полос. Пациенты с положительной культурой ВИЧ из спинномозговой жидкости имеют как антитела против ВИЧ в спинномозговой жидкости, так и олигоклональные полосы. У больных СПИДом синтез антител в спинномозговой жидкости значительно ниже, чем у ВИЧ-инфицированных пациентов без СПИДа. Концентрация антигена p24 и антител к p24 в спинномозговой жидкости и сыворотке варьирует параллельно, но концентрация p24 в спинномозговой жидкости обычно выше. Концентрация p24 является самой высокой в ​​комплексе СПИД-деменция, но обычно концентрация антигенов и антител плохо связана с тяжестью клинических симптомов и эффективностью терапии.

В клинической картине можно выделить характерный ряд симптомокомплексов: менингизм, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, судорожный синдром, комплекс СПИД-деменция, симптоматический комплекс, характерный для энцефалита, менингита. Клинические наблюдения показывают, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции наиболее часто встречались реактивные невротики и проявления астеновегетативного синдрома. У пациентов наблюдаются различные невротические расстройства, а также повышенная утомляемость, рассеянность, забывчивость, ухудшение настроения, сужение круга интересов, нарушения сна, различные фобии, вегетативная лабильность. На более поздних стадиях заболевания на первый план выходит поражение нервной системы, в основном из-за оппортунистических инфекций.

Заболевания цнс, являющиеся результатом прямого поражения ретровирусом

Острый асептический менингоэнцефалит

Этот синдром выявляется у 5-10% людей с ВИЧ-инфекцией непосредственно перед сероконверсией, а также во время или после синдрома, подобного мононуклеозу. Пациентов беспокоят головные боли, лихорадка, нарушения психического статуса, очаговые или генерализованные судороги. За исключением преходящего паралича лицевого нерва (паралич Белла), очаговые или латерализованные симптомы поражения нервной системы встречаются редко. Имеются сообщения об острой миелопатии с парапарезом и выраженным болевым синдромом, отсутствием нарушений чувствительности, недержанием мочи и спинальными миоклонусами (ритмичными сокращениями мышц живота) в ранние стадии инфекции. В спинномозговой жидкости можно обнаружить плеоцитоз, умеренное увеличение белков и нормальное количество глюкозы — изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются у клинически здоровых ВИЧ-инфицированных серопозитивных пациентов. Лабораторный диагноз ВИЧинфекции основывается на выделении вируса или р24 из сыворотки или СМЖ или, в более поздние сроки, на серологических признаках сероконверсии (обычно 1 или 2 месяца спустя).

7 стр., 3462 слов

Опухоли головного мозга

... влияния, инфекции, травмы и др.). Классификация опухолей головного мозга Опухоли головного мозга бывают: первичными и вторичными (метастатическими), ... спинномозговой жидкости), размеров, гистоструктуры опухали. Места поражений, Опухоли лобных долей: При опухолях лобных долей возникает расстройство психики. Особенно характерна инертность, заторможенность психических процессов. Больные ...

Острый менингоэнцефалит — заболевание, которое проходит самостоятельно и требует только симптоматической терапии.

КомплексСПИД — деменция (AIDS — Dementia Complex, ADC)

ADC, также называемый «ВИЧэнцефалит», «ВИЧэнцефалопатия», «подострая энцефалопатия», встречается исключительно в фазу СПИДа. Это наиболее частое неврологическое расстройство у больных СПИДом может быть первым симптомом СПИДа у ВИЧ-инфицированных. Первыми симптомами являются апатия, невнимательность, забывчивость, трудности с концентрацией внимания, снижение интеллекта и аутизм, которые в совокупности очень похожи на депрессию. Пациенты также могут демонстрировать дезориентацию, головокружение, галлюцинации или психоз. Первоначально обследование у постели больного не позволяет выявить какихлибо нарушений, но нейрофизиологическое исследование уже в этот период показывает нарушение точности и быстроты моторных функций, в том числе и зрительномоторной, плавности речи, кратковременной памяти, затруднения при решении сложных ситуационных проблем. Это отличает ADC в раннюю фазу от банальной депрессии. У пациентов существенно снижается темп мышления, скорость реакции. Когда деменция становится очевидной, кортикальные симптомы (такие как афазия, апраксия и агнозия) также не являются основными; в связи с этим некоторые неврологи классифицируют ADC как субкортикальную деменцию в противоположность кортикальной деменции, такой как болезнь Альцгеймера. Глазодвигательные расстройства являются частыми в раннюю фазу ADC. Также часто обнаруживается повышенный «физиологический» тремор. Пациенты обычно имеют нестабильную походку, которую трудно классифицировать как атаксию, сенсорную, спастическую, связанную с апраксией или функциональную атаксию. У некоторых пациентов наблюдается нарушение походки и нижних конечностей, связанное с вакуолярной миелопатией. ADC может прогрессировать постепенно или ступенеобразно с внезапными ухудшениями, иногда в сочетании с системными проявлениями болезни.

ADC диагностируется путем исключения одновременных диагнозов, которые могут привести к нарушению сознания, психозу или слабоумию у больных СПИДом. Исследование крови, СМЖ, компьютерная томография головы (КТГ) имеют при этом решающее значение. К этим заболеваниям относятся не только инфекции и опухоли центральной нервной системы, но и побочные эффекты медикаментозной терапии, дисбаланс питания. У пациентов с ADC КТГ в норме или выявляет атрофию головного мозга. На магнитнорезонансной томографии (МРТ) обнаруживается атрофия головного мозга. Позже появляются очаги размягчения, диффузные изменения белого вещества, лучше всего определяемые при T2режиме МРТ. Данные изменения не являются специфичными. Позитронно-эмиссионная томография головы показывает нарушения метаболизма глюкозы. На ранних стадиях возможно выявление гиперметаболизма в базальных и таламических ганглиях, позже — гипометаболизм в сером веществе коры и подкорковых образованиях. В спинномозговой жидкости может быть нормальное или умеренно повышенное количество клеток, белков или олигоклональных антител. Высокий уровень b2микроглобулинов выявляется часто и коррелирует с тяжестью ADC.

5 стр., 2247 слов

СПИД и ВИЧ как медико-социальная проблема

... системы (в основном головного мозга). Для ВИЧ характерна высокая степень изменчивости ... ребенку, при этом у больных наблюдаются признаки СПИДа. Заражение вирусом СПИДа ... функцию защиты. Зараженные ВИЧ – инфекцией клетки остаются такими ... ВИЧ‑1 до гибели составляет в среднем 13–15 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные пациенты ... часов), так как риск инфицирования ребенка, по данным ...

Почти половина пациентов с ADC, особенно с тяжелым ADC, страдает вакуолярной миелопатией. Помимо последнего, степень тяжести ADC связана: с количеством многоядерных клеток, бледностью полуовального центра и наличием ВИЧ в головном мозге. Патологические изменения подтверждают, что при адекватном лечении некоторые или все симптомы могут быть обратимы.

Прогрессирующая энцефалопатия (ПЭ)

Прогрессирующая энцефалопатия — это заболевание ЦНС у детей, клинически сходное с ADC у взрослых. Выявляется почти у половины инфицированных детей. Менее 25 % инфицированных детей имеют нормальное нервнопсихическое развитие, 25 % — стабильную (непрогрессирующую) энцефалопатию, вызванную, возможно, осложнениями перинатального периода.

ПЭ проявляется в возрасте 2 месяцев — 5,5 года, в среднем — в возрасте 18 месяцев. Начало заболевания обычно постепенное, хотя может быть и острым. У некоторых детей ПЭ — первое проявление ВИЧ. У больных детей отмечают задержку (или инволюцию) умственного и физического развития. Специальные исследования выявляют задержку интеллектуального развития, снижение скорости роста головного мозга и симметричные двигательные нарушения. Вначале дети ведут малоподвижный образ жизни, апатичны, позже развиваются мутизм и слабоумие. У половины детей с ПЭ развивается приобретенная микроцефалия. В начале заболевания отмечается артериальная гипотензия и гипорефлексия, которые впоследствии прогрессируют до псевдобульбарного паралича и квадриплегии. Состояние детей, не получающих лечения, может ухудшаться быстро, постепенно или постепенно. Смерть наступает обычно в течение года после установления диагноза. Как и ADC, ПЭ появляется на поздней стадии заболевания, когда у пациента появляются признаки иммунодефицита. КТГ может быть в норме, но чаще выявляется атрофия головного мозга. На КТГ с внутривенным контрастированием у детей в возрасте до 5 лет может наблюдаться увеличение контрастности базальных ганглиев и лобных долей головного мозга, кальцификаты. Эти изменения могут прогрессировать. МРТ обнаруживает повышенный уровень сигнала в паравентрикулярном белом веществе.

Дети с ПЭ могут иметь умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (5-25 клеток/мм3) и повышенное содержание белка в ликворе (500-1000 мг/л).

Как и у взрослых, в спинномозговой жидкости обнаруживается более высокий титр антител, чем в сыворотке крови, что подтверждает их внутримозговый синтез. У детей с ПЭ также удается выявить исключительно высокий уровень р24 в СМЖ. Концентрация фактора некроза опухоли в сыворотке, но не в спинномозговой жидкости, коррелирует с клиническими симптомами. Три четверти детей с ПЭ имеют высокую концентрацию TNF в сыворотке, 95 % ВИЧинфицированных детей с высоким уровнем TNF — ПЭ.

Оппортунистические инфекции цнс, состояния, являющиеся следствием цереброваскулярных нарушений, новообразований

Заболевания паренхимы головного мозга

Токсоплазмоз. Toxoplasma gondii — наиболее частая причина очагового поражения ЦНС у больных СПИДом. Приблизительно 10 % больных СПИДом болеют токсоплазмозом ЦНС. Большинство случаев являются результатом реактивации скрытой инфекции. У больных СПИДом с положительным тестом Себина — Фельдмана, но без клинических проявлений токсоплазмоза, последний разовьется в дальнейшем у 30 %. Хотя это и не является обычным явлением, у небольшого числа пациентов с токсоплазмозом ЦНС тест Себина-Фельдмана отрицательный, поэтому отрицательные тесты на краситель не отменяют токсоплазмоз. Вариации титра, такие как 4-кратное увеличение парных сывороток, необычны. Внецеребральные проявления токсоплазмоза, такие как хориоретинит, встречаются редко и не связаны с повреждением нервов.

9 стр., 4461 слов

Социально-медицинская работа с ВИЧ и больными СПИДом

... больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД». Следует отметить, что данный Приказ был издан еще до появления первого инфицированного ВИЧ ... больными СПИДом связана с изучением имеющегося опыта и внедрением в практику сопровождения специалистами социальной работы данных лиц на всех этапах медицинского лечения, ... и больных СПИДом среди детей, которое ... необходимость защиты прав ...

КТГ и МРТ играют решающую роль в диагностике. КТГ выявляет участки поражения вещества головного мозга с отеком, более интенсивным окрашиванием внутривенным контрастом, чаще в виде колец. Отсутствие изменений на КТГ является необычным. Очаги поражения обнаруживаются чаще всего в базальных ганглиях. Другие заболевания могут дать аналогичную картину, и возможно, что у пациента одновременно несколько заболеваний паренхимы головного мозга, что создает картину множественных поражений.

перед началом лечения желательно иметь уверенность в диагнозе церебрального токсоплазмоза. Определенное значение имеет биопсия мозга. Последний также имеет известный риск из-за возможности инфицирования или кровотечения. Биопсию головного мозга следует рассматривать только в том случае, если двухнедельное пробное лечение не принесло результатов. Установить диагноз токсоплазмоза при помощи биопсии тяжело. Гистологически воспаление абсцесса, вызванное Toxoplasma gondii, может имитировать лимфому. Обнаружение трофозоитов (или тахизоитов) иммунопероксидазным методом, имеющее диагностическое значение, часто затруднительно. Открытая биопсия головного мозга предпочтительнее игольной биопсии, но даже в этом случае не всегда удается установить диагноз. Возможно выделение возбудителя биологическим методом (введение образца мозга мышам) или в культуре тканей.

Таким образом, большая часть пациентов начинает получать лечение по поводу токсоплазмоза без установленного определенного диагноза токсоплазмоза ЦНС.

В схеме, представленной в табл. 1, сульфадиазин можно заменить одним из следующих препаратов:

  • клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель;
  • азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель;
  • кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель;
  • атоваквон, 750 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель.

Некоторым пациентам требуется очень длительное интенсивное лечение острой инфекции. Стандартных рекомендаций относительно продолжительности лечения нет: решение о переходе на другой курс лечения принимается на основании клинических показаний и результатов КТ, если таковые имеются.

Улучшение наступает в течение 10 дней и верифицируется по положительной динамике КТГ и МРТ. В этом случае окончательно устанавливают, что патологические изменения в ЦНС были обусловлены Toxoplasma gondii. Поскольку при этой патологии встречается и отек ткани мозга, врачи часто назначают глюкокортикоиды на весь срок лечения. Глюкокортикоиды улучшают течение многих заболеваний паренхимы мозга при ВИЧ. Таким образом, улучшение в случае комбинированной терапии не означает, что патологические изменения в ЦНС были обусловлены Toxoplasma gondii.

9 стр., 4316 слов

Реферат спид по социологии

... человека, вызванное ретровирусом. В-четвертых, СПИД по клиническим и лабораторным особенностям ... больных со злокачественной формой пневмоцистной пневмонии. Пневмоцистная пневмония была зарегистрирована у молодых людей, которые тоже оказалисть гомосексуалистами. Лечение ... с помощью которых ВИЧ удается проникнуть в белые кровяные ... незрелые клетки костного мозга. Попадая из костного мозга в тимус, они ...

Токсоплазмоз ЦНС у больных СПИДом часто рецидивирует после прекращения лечения. Большинство больных нуждаются в постоянной поддерживающей терапии. Для вторичной профилактики используют половину доз препаратов, входящих в эффективные схемы, использующиеся для лечения острого токсоплазмоза; лечение продолжают до тех пор, пока число лимфоцитов СD4 не будет оставаться на уровне > 200 в 1 мкл в течение 3 месяцев [1-3].

Первичная лимфома ЦНС. Первичная лимфома ЦНС выявляется у двух процентов больных СПИДом. Опухоль имеет антигенные маркеры Вклеток, мультицентрична. Неврологические симптомы могут указывать на очаговое или диффузное заболевание ЦНС. Наиболее типичной следует считать гипервентиляцию, у некоторых пациентов в сочетании с увеоциклитом. Эти симптомы могут быть важными для предположительного диагноза лимфомы ЦНС. Первичная лимфома может встречаться у больных с иммунодефицитами, вызванными другими причинами (не HIV).

У этих больных имеется высокий титр антител к вирусу Эпштейна — Барр (ЭБВ), в клетках опухоли определяются присущие ЭБВ нуклеиновые кислоты и белки. В тканевой культуре ЭБВ обладает способностью трансформировать Влимфоциты. Не исключено, что ЭБВ может быть причиной первичной лимфомы ЦНС. Поскольку геном ЭБВ и его иРНК присутствуют в опухолевых клетках больных СПИДом, ЭБВ может вызывать первичную лимфому ЦНС и у пациентов со СПИДом.

КТГ выявляет один гипер или изоденсивный очаг или более с признаками отека вещества мозга. Очаги могут быть унилатеральными или билатеральными. Редко очаг бывает пониженной плотности (гиподенсивным) и не контрастируется при внутривенном контрастировании. Некоторые очаги имеют кольцевидную форму при внутривенном контрастировании и напоминают токсоплазмозные. МРТ более чувствительна, чем КТГ. Изменения на КТГ не являются специфичными для лимфомы. Ангиография обычно выявляет наличие неваскуляризированной массы, хотя некоторые опухоли окрашиваются гомогенно. Люмбальная пункция потенциально опасна. Цитологическое исследование СМЖ выявляет опухолевые клетки только у 10-25 % больных. У этих больных удается обнаружить высокий уровень b2микроглобулинов, но у больных СПИДом эти изменения не являются специфичными. Окончательный диагноз требует биопсии мозга. При единичном очаге биопсия является методом выбора для диагностики, при множественных очагах обычно предпринимают попытку лечения по поводу предполагаемого токсоплазмоза ЦНС, а при неудаче — используют биопсию.

Первичная лимфома ЦНС у больных СПИДом значительно уменьшается в размерах под влиянием кортикостероидов, она чувствительна к рентгеновскому излучению, но средняя выживаемость пока не превышает 2 месяцев, в то время как больные неСПИДлимфомой выживают в течение 10-18 месяцев. В противоположность другим типам мозговых опухолей хирургическая декомпрессия скорее приносит вред больному. Высокоэффективная антиретровирусная терапия может вызвать достаточно стойкую ремиссию первичной лимфомы ЦНС [4-8].

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).

Как и первичная лимфома ЦНС, ПМЛ может встречаться у больных с иммунными нарушениями, вызванными иными, чем HIV, причинами (например, назначением кортикостероидов).

Сейчас 20 % больных с ПМЛ имеют СПИД; однако с ростом числа больных СПИДом этот процент будет увеличиваться. ПМЛ встречается у 2-5 % больных СПИДом. У этих пациентов обнаруживается прогрессирующая деменция и очаговая неврологическая симптоматика.

10 стр., 4641 слов

Спид социальная болезнь 21 века

... выделить 3 основные группы вирусов: "М" (наиболее часто встречающийся), "N", "O" (встречаются в основном в африканских странах). Вирусы группы "М" ... о себе. Если окружающие постоянно говорят, что вы выглядите больным, уставшим и истощенным, разве это не значит, что так ... ВИЧ и СПИДе, но и отношение общества к этой проблеме. От невежества и слепого страха перед этой болезнью человечество пришло ...

КТГ обычно выявляет один гиподенсивный очаг поражения или более, не контрастирующихся при внутривенном введении контраста. Повреждение зачастую начинается на границе серого и белого вещества и последовательно распространяется в белое вещество. МРТ обычно более чувствительна, чем КТГ, чаще выявляются большие и множественные очаги. Исследования СМЖ не информативны за исключением определения повышенной концентрации основного белка миелина.

Диагноз основывается на биопсии, которая выявляет: а) демиелинизацию; б) большие астроциты с аномальными, иногда множественными, ядрами; в) олигодендроглию с эозинофильными внутриядерными включениями. Патологические изменения напоминают выявляемые при ПМЛ, вызванной отличными от СПИД причинами. JCвирус, относящийся к Papovaviridae, инфицирует глиальные клетки, особенно олигодендроглию (для сравнения: HIV поражает макрофаги и микроглию).

Поскольку патологически измененные астроциты могут быть ошибочно приняты за глиому или может возникнуть ошибочное представление о том, что у больного цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, диагноз зависит от иммуногистохимического обнаружения JCвируса в биоптате. Gisактивирующий регуляторный элемент JCвируса активен в культуре ткани глиомы новорожденного; стимулированная JCвирусом экспрессия Тантигена у мышей ведет к дисмиелинизации. Это подтверждает, что JCвирус вызывает ПМЛ.

Достаточно эффективного лечения нет. Средняя продолжительность жизни — 4 месяца, но некоторые больные со СПИДом имеют большие сроки выживания после установления диагноза ПМЛ, чем пациенты без СПИДа.

Инсульт. Геморрагические, связанные с образованием тромба или тромбоэмболические инсульты являются необычными для ВИЧинфицированных. Геморрагический инсульт чаще встречается у больных с тяжелой тромбоцитопенией (особенно у больных гемофилией) и при метастазах саркомы Капоши в головной мозг. Инсульты, связанные с тромбозами, встречаются у больных с ангиитами. Развитие гранулематозного ангиита может быть связано с герпетическим поражением лица, но встречается и у больных СПИДом, не болевших герпетической инфекцией. У части пациентов причину инсультов, связанных с тромбозами, установить не удается. Возможно, некоторые из них имели «антикоагулянтную волчанку», антикардиолипиновые антитела.

Наличие антикоагулянтной волчанки обычно обосновывают высоким парциальным тромбопластиновым временем, ложноположительным VDRLтестом и низким количеством тромбоцитов. Наличие антикардиолипиновых антител в диагностике этого синдрома не ясно. О тромбоэмболическом инсульте сообщалось у больных с инфекционным эндокардитом, страдающих маразмом, или небактериальным эндокардитом с тромбоэмболическим синдромом, который может ассоциироваться с саркомой Капоши.

Не исключена ассоциация между тромбоцитопенической пурпурой и СПИДом. Полная пентада симптомов тромбоцитопенической пурпуры включает (у больных СПИДом не обязательны все 5 симптомов): тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию, патологию почек, лихорадку, неврологическую патологию (обычно прогрессирующую).

Герпесвирусная инфекция. Герпесвирусами считают ЦМВ, вирус опоясывающего лишая (herpes zoster virus, HZV) и вирусы простого герпеса 1го и 2го типа. Эти вирусы могут быть причиной заболеваний как паренхимы мозга, так и его оболочек. Когда они развиваются у больных ВИЧинфекцией, обычно говорят о «вторичном вирусном энцефаломиеломенингите».

12 стр., 5545 слов

Реферат психология спид

... чумой абсурда». Весной 1982 года первый больной гемофилией, наследственной недостаточностью крови, пал жертвой СПИДа. Затем участились случаи «новых болезней» ... убивая их и производя новые вирусы. Симптомы вирусной инфекции вызываются этим разрушением тканей. ВИЧ — это класс ... иммунной системы являются незрелые клетки костного мозга. Переходя из костного мозга в тимус, они созревают и превращаются в ...

О других, негерпетических вирусных инфекциях, ассоциированных с иммунодефицитом, таких как коревой, энтеровирусный энцефалиты, энтеровирусные миозиты, при СПИДе не сообщалось.

ЦМВинфекция имеет своеобразную манифестацию у ВИЧинфицированных. Ретинит находят у 20-25 % больных СПИДом. Чаще всего он бывает вызван ЦМВ. Поражение сетчатки заключается в пропитывании геморрагическим экссудатом сосудистой области. Надпочечниковая недостаточность обычна для больных с диссеминированной ЦМВинфекцией.

ЦМВэнцефалит может протекать с очаговыми, мультифокальными или генерализованными неврологическими симптомами. КТГ и МРТ могут быть в норме. У четверти больных СПИДом находят гистологические признаки, подтверждающие наличие ЦМВинфекции: нейрональные некрозы, эозинофильные включения в ядрах. ЦМВ может также вызывать тяжелые двигательные полирадикулопатии. ЦМВположительные многоядерные (цитомегалические) клетки находят в субпиальных, субэпендимальных областях и корешках нервов. ЦМВ может также вызвать острую полирадикулопатию.

Герпес зостер обычно является следствием реактивации латентной инфекции и встречается на разных этапах ВИЧ. Больные СПИДом чаще имеют диссеминированный герпес и постгерпетический неврологический синдром, а также многоочаговые лейкоэнцефалиты с очаговой или латерализованной неврологической симптоматикой, признаками гидроцефалии на КТГ.

СМЖ может быть нормальной. Патологоанатомически определяют вентрикулит, фокальные некрозы с внутриклеточными включениями в эпендимальных клетках и глии. Церебральный гранулематозный ангиит как следствие перенесенной герпетической инфекции проявляется лихорадкой, нарушением сознания, ишемическими инсультами. Наконец, у больных может быть миелит, вызванный HZV.

Больные СПИДом часто имеют обширные язвенные поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ, herpes simplex virus — HSV).

В этом случае весьма высок риск HSVэнцефалита. HSV2 обычно вызывает периректальные и генитальные язвы, а также менингиты и миелиты.

Для обезболивания назначают нестероидные противовоспалительные средства. Если они не помогают, можно назначить амитриптилин, карбамазепин или фенитоин.

Заболевания мозговых оболочек

Криптококкоз и другие грибковые инфекции. Эти заболевания чаще всего встречаются в позднюю стадию ВИЧинфекции. Менингиты, вызванные Сrурtососсus пеоfоrтаns, встречаются у 5-10 % больных СПИДом, чаще всего — у внутривенных наркоманов и владельцев птиц. Другие грибковые инфекции более редки у больных СПИДом. Диссеминированный гистоплазмоз, кокцидиомикоз чаще наблюдаются у жителей эндемичных районов. Другие грибковые заболевания, которые могут встречаться у больных СПИДом, включают аспергиллез, кандидоз и мукоромикоз.

У больных криптококковым менингитом обычно имеются лихорадка (65 %), головная боль или дискомфорт в голове (75 %), ригидность мышц затылка (22 %), синдром нарушенного сознания (28 %) и очаговая неврологическая симптоматика или судороги (< 10 %).

У некоторых больных может быть только лихорадка или только головная боль без какихлибо неврологических изменений. КТГ обычно в норме, за исключением случаев, когда развиваются грибковые абсцессы или гидроцефалия. В некоторых случаях СМЖ не изменяется.

Для этиологической расшифровки при криптококковых менингитах применяются окрашивание СМЖ тушью (положительный результат в 72-100 % случаев), выявление криптококкового антигена (положительный в 90-100 %).

В сыворотке криптококковый антиген удается выявить в 95-100 % случаев. Встречаются ложноотрицательные результаты, возможно, в связи с низкой концентрацией криптококкового антигена, инфекцией, вызванной необычным серотипом. Ревматоидный фактор может приводить к ложноположительным результатам. Диагностика криптококкового менингита может потребовать проведения повторных люмбальных пункций с попыткой выделения культуры гриба.

Необходима пожизненная вторичная химиопрофилактика; для этого можно использовать флуконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки; альтернативный препарат для долговременной вторичной химиопрофилактики — итраконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно [18].

Конкретных доказательств в пользу продолжения или прекращения профилактики после улучшения функции иммунной системы (CD4 > 200 в 1 мкл) пока нет.

При лечении пациентов, получающих заместительную терапию метадоном, необходимо помнить о взаимодействии флуконазола и метадона.

Лимфоматозные менингиты. У больных СПИДом часто развивается неходжкинская лимфома с маркерами Влимфоцитов. Опухолевые клетки морфологически напоминают клетки первичной лимфомы ЦНС, но содержат геном ЭБВ и кодируемые им белки. Cancer чаще всего экстранодальный; мозговые оболочки вовлекаются в патологический процесс в 10-30 %. Параспинальная локализация с развитием симптомов сдавления спинного мозга встречается у 10 %. При менингеальной форме удается выявить параличи черепных нервов, радикулопатию и головную боль. В СМЖ обнаруживают плеоцитоз, повышенную концентрацию белка, в единичных случаях — гипогликорахию. Диагноз основывается на цитологическом исследовании СМЖ. Лечение заключается в комбинированной хемо и радиотерапии.

Диссеминированный туберкулез. ВИЧинфицированные с положительным тестом на очищенный белковый дериват имеют высокий риск развития диссеминированного туберкулеза (ТБ) и должны получать изониазид с целью профилактики. У 2 % ВИЧинфицированных имеется активный туберкулез. Активное заболевание может встречаться на любой стадии ВИЧинфекции и чаще всего, но не всегда, является результатом активации латентной инфекции. У больных можно обнаружить менингеальные симптомы (лихорадка, головная боль, ригидность мышц затылка).

Также могут быть симптомы сдавления спинного мозга вследствие инфекции. Сообщалось о случаях миелопатии с выделением микобактерий при биопсии спинного мозга. Наконец, у больных с диссеминированным туберкулезом можно выявить признаки надпочечниковой недостаточности.

Кожный тест отрицателен у 70 % больных СПИДом с активным туберкулезом. Рентгенография грудной клетки часто выявляет патологию, при этом изменения локализуются в нижней и средней доле, а не в верхней, как это обычно бывает при туберкулезе. Опухолевидное образование в головном мозге (туберкулома) может быть обнаружено при КТГ. В СМЖ удается выявить мононуклеарный цитоз, повышение количества белка и редко — гипогликорахию. При микроскопии СМЖ кислотоустойчивые бациллы удается обнаружить в 37 % случаев, а выделить возбудитель — в 45-90 % (на это требуется 1-2 месяца).

Разработаны новейшие тесты для быстрого выявления микобактериального антигена.

Течение туберкулеза у ВИЧинфицированных более тяжелое, лечение его более сложное, а частота побочных эффектов — более высокая. По этим причинам все больные с активным туберкулезом должны тестироваться на HIV. ВИЧинфицированные больные с кислотоустойчивыми бациллами в мазке или биоптате должны получать противотуберкулезную терапию в течение всего времени, пока проводится бактериологическое исследование, несмотря на то что у части больных будут выявленыMуcobacterium avium intracellulare, а не М.tuberculosis.

У ВИЧинфицированных пациентов с коинфекцией M.tuberculosis наблюдается высокий риск развития активного ТБ, поэтому им необходимо провести профилактическое лечение изониазидом в дозировке 5 мг/кг (но не более 300 мг/сут) 1 раз в сутки, курс 6 месяцев [19-21].

Сифилис. Имеются строгие эпидемиологические закономерности между сифилисом и СПИДом. Это значит, что все больные с сифилисом должны тестироваться и на HIV. Симптомы сифилиса могут встречаться в любую стадию ВИЧинфекции. Сифилис нервной системы может проявляться ишемическим инсультом, менингитом, параличом Белла, невритом зрительного нерва, полирадикулопатией и деменцией. Поскольку более 25 % ВИЧинфицированных с нейросифилисом имеют отрицательные «неспецифичные» антитрепонемные тесты (VDRL, RPR), распознавание сифилиса зависит от положительных «специфичных» антитрепонемных тестов (FTAabs, МНАТР, ТРНА).

Оба типа тестов предназначены для определения в крови циркулирующих антитрепонемных антител. Скорее всего, при ВИЧ число ложноположительных и ложноотрицательных результатов больше, чем при тестировании на сифилис неинфицированных ВИЧ. VDRLтест может с успехом использоваться для контроля за эффективностью терапии сифилиса у ВИЧинфицированных. Общепринято использовать для диагностики нейросифилиса рутинное и VDRLтестирование СМЖ. Оба этих теста дают у ВИЧинфицированных большее число ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Нейросифилис лечится введением больших доз пенициллина G (по 2- 4 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней).

ВИЧинфицированные с FTAabs — положительно реагирующей сывороткой и положительным VDRLтестом со СМЖ должны получать лечение в указанном режиме. Другие показания для введения высоких доз пенициллина внутривенно при сифилисе не ясны. Имеются сообщения о неудачном применении пролонгированных пенициллинов, вводимых внутримышечно, при лечении вторичного сифилиса у ВИЧинфицированных.

Заболевания спинного мозга

Вакуольная миелопатия. Это заболевание встречается исключительно у пациентов со СПИДом, поражая примерно 20 % больных. Хотя миелопатия часто ассоциируется с ADC, болезнь может встречаться у больных СПИДом и без деменции. Отмечают нарушение походки в комбинации со спастическим парапарезом и сенсорной атаксией. При неврологическом обследовании выявляют гиперрефлексию, мышечную спастичность, нарушение вибрационной чувствительности в ногах и неустойчивость в позе Ромберга. Через несколько недель или месяцев присоединяется недержание мочи. Исследование СМЖ не информативно. Вызванные слуховые и зрительные стволовые потенциалы в норме.

Всегда обнаруживают универсальную задержку вызванных соматосенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва. Это может выявляться задолго до клинической манифестации заболевания. Дифференциальная диагностика включает сдавление спинного мозга лимфомой или в результате туберкулеза, инфекционные миелиты, например, при ВИЧсероконверсии, герпетической инфекции и HTLV1, миелорадикулопатию. При патоморфологическом исследовании обнаруживают демиелинизацию и вакуолизацию белого вещества задних и боковых канатиков и небольшое количество макрофагов с жировыми включениями. При электронной микроскопии удается установить, что вакуоли — результат внутримиелинового отека. Антигены HIV редко удается изолировать из ткани спинного мозга больных вакуольной миелопатией. Наиболее тяжелые изменения удается выявить в грудном отделе спинного мозга.

Невропатия черепных нервов. Невропатия черепных нервов (наиболее часто — в виде изолированного одностороннего пареза лицевого нерва) встречается у 10 % ВИЧинфицированных в течение всего их заболевания в сочетании либо с изолированной ВИЧинфекцией, либо с поражением оболочек головного мозга. Кроме того, опухолеподобные образования орбиты (например, лимфома) может вызывать ранний окуломоторный паралич. Паралич нижнего мотонейрона лицевого нерва обычно встречается в среднюю фазу инфекции и напоминает паралич Белла. Обычно наблюдается выздоровление безо всякого лечения.

Нервно-мышечные заболевания

Приблизительно у 30 % больных СПИДом имеются нервномышечные заболевания. Дефицит кобаламина, aтокоферола, сифилис, дисфункция щитовидной железы, побочные эффекты таких препаратов, как зидовудин, винкристин, дисульфирам, могут приводить к симптомам нервномышечного заболевания и требовать специального лечения.

У больных СПИДом описано пять невропатических синдромов: Гийена — Барре, хроническая демиелинизирующая полиневропатия, множественные мононевриты, дистальная сенсорная периферическая невропатия, острая полирадикулопатия.

Синдром Гийена — Барре. Этот синдром встречается в основном в раннюю и среднюю фазу инфекции. Как и при синдроме Гийена — Барре не при ВИЧинфекции, эти больные иногда требуют искусственной вентиляции легких вследствие развивающейся острой дыхательной недостаточности. При исследовании выявляется слабость, арефлексия при нормальной чувствительности. Обнаружение поверхностного антигена гепатита В и патологические «печеночные» тесты являются обычными. В СМЖ выявляют высокий уровень белка. У многих, но не у всех больных в СМЖ определяется и плеоцитоз, который может быть следствием собственно ВИЧинфекции. Наличие плеоцитоза у больных с синдромом Гийена — Барре должно вызывать подозрение в отношении ВИЧинфекции. Нервная проводимость может быть нормальной или замедленной с депрессией или блоком проводимости. При вовлечении в процесс аксонов нейромиография выявляет симптомы денервации. При биопсии периферических нервов изменений или не выявляют, или удается обнаружить сегментарную демиелинизацию. Периневральные клетки могут быть вакуолизированы. Степень воспаления может варьировать. Возможна ЦМВинфекция шванновских клеток, особенно отчетливая в области проксимальных корешков. Тщательный мониторинг витальных функций у этих больных является залогом успешной терапии синдрома Гийена — Барре. Снижение жизненной емкости легких менее 1 литра обычно является показанием для искусственной вентиляции. Хотя у части больных наступает спонтанное выздоровление, лечение замещением плазмы больного донорской является методом выбора.

Хроническая воспалительная демиелинизируюшая полиневропатия (ХВДП).

Этот синдром встречается преимущественно в среднюю стадию инфекции, хотя может встречаться и у больных СПИДом. Больных беспокоит прогрессирующая постоянная или интермиттирующая слабость. Исследование выявляет слабость в проксимальных и дистальных мышечных группах, нормальную (или относительно нормальную) чувствительность и арефлексию. Чаще имеется слабость в мышцах лица. В СМЖ выявляется протеинорахия и плеоцитоз, который чаще всего является результатом непосредственно HIVинфицирования. Достаточно точно дифференцировать ХВДП при ВИЧ от идиопатической только на основании наличия плеоцитоза нельзя, хотя предполагать ВИЧинфекцию можно. У трети больных в СМЖ повышается концентрация основного миелинового протеина. Правильный диагноз зависит от результатов тестирования на HIV. Исследование нервной проводимости выявляет ее снижение с блоком проводимости и депрессией, свидетельствующими о сегментарной демиелинизации. Электромиография при вовлечении в процесс аксонов выявляет демиелинизацию. При биопсии нервов очевидны демиелинизация, макрофагальная инфильтрация, периваскулярное и эндоневральное воспаления. Вакуолизация периневральных клеток может быть существенной. Антигены HIV в биоптате нервов обнаружить не удается. ХВДП сложно дифференцировать от синдрома Гийена — Барре, лимфоматозной инфильтрации нервных корешков и токсической невропатии, вызванной лекарственными препаратами (такими как винкристин, дисульфирам, изониазид, дапсон).

При лечении кортикостероидами и плазмаферезом ХВДП регрессирует. В некоторых случаях наступает спонтанное выздоровление. Улучшение может коррелировать с нормализацией количества клеток и белка в СМЖ. Причины ХВДП неизвестны.

Множественная мононевропатия. Самая редкая форма невропатии. Характеризуется внезапно развивающимся поражением крупных изолированных нервных стволов. В процесс могут вовлекаться черепные нервы. Причиной обычно является острое воспаление или нарушение кровоснабжения нервов. Этот синдром клинически трудно отличить от компрессионной невропатии, прогрессирующей полирадикулопатии, а когда вовлечено достаточно много нервов — от ХВДП.

Прогрессирующая полирадикулопатия. При этом синдроме, развивающемся обычно в позднюю стадию ВИЧ, остро или подостро появляются прогрессирующая сенсомоторная недостаточность и арефлексия, локализуемая на уровне люмбосакрального отдела спинного мозга с развитием нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Больные не способны самостоятельно передвигаться, у них имеется задержка мочи. При этом синдроме смерть чаще всего наступает в течение нескольких месяцев. В половине случаев в СМЖ удается выявить плеоцитоз, высокое содержание белка и снижение количества глюкозы. У половины больных вирусологическим методом из СМЖ удается выделить ЦМВ. Электромиограмма выявляет острую денервацию (фибрилляция и положительные острые волны).

Дифференциальная диагностика включает острое сдавление спинного мозга, менингеальный лимфоматоз и нейросифилис. При вирусологическом исследовании секционного материала во многих случаях удается выявить ЦМВинфекцию эндоневральных клеток задних корешков спинного мозга и клеток эндотелия. Раннее назначение ганцикловира приводит у ряда больных к обратному развитию болезни.

Поражение вегетативной нервной системы (ВНС)

Поражение ВНС, обычно выраженное умеренно, встречается в позднюю стадию инфекции и проявляется ортостатической гипотензией. Встречается поражение как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС. Имеется плохая корреляция с другими неврологическими проявлениями ВИЧ. Также может встречаться и надпочечниковая недостаточность.

Список литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/porajenie-nervnoy-sistemyi-pri-vich-infektsii/

1. Katlama C. et al. Pyrimethamineclindamycin vs. pyrimethaminesulfadiazine as acute and longterm therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS // Clinical Infectious Diseases. — 1996. — 22(2).

— 268275.

2. Dannemann B. et al. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. The California Collaborative Treatment Group // Annals of Internal Medicine. — 1992. — 116(1).

— 3343.

3. Chirgwin K. et al. Randomized phase II trial of atovaquone with pyrimethamine or sulfadiazine for treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: ACTG 237/ANRS 039 Study. AIDS Clinical Trials Group 237/Agence Nationale de Recherche sur le SIDA, Essai 039 // Clinical Infectious Diseases. — 2002. — 34(9).

— 12431250.

4. Fine H.A., Mayer R.J. Primary central nervous system lymphoma // Annals of Internal Medicine. — 1993. — 119(11).

— 10931104.

5. Hoffmann C. et al. Survival of AIDS patients with primary central nervous system lymphoma is dramatically improved by HAARTinduced immune recovery // AIDS. — 2001. — 15(16).

— 21192127.

6. Hoffmann C. et al. Response to highly active antiretroviral therapy strongly predicts outcome in patients with AIDSrelated lymphoma // AIDS. — 2003. — 17(10).

— 15211529.

7. McGowan J.P., Shah S. Longterm remission of AIDSrelated primary central nervous system lymphoma associated with highly active antiretroviral therapy // AIDS. — 1998. — 12(8).

— 952954.

8. Hoffmann C. et al. Successful autologous stem cell transplantation in a severely immunocompromised patient with relapsed AIDSrelated Bcell lymphoma // European Journal of Medical Research. — 2006. — 11(2).

— 7376.

9. Whitley R.J. et al. Guidelines for the treatment of cytomegalovirus diseases in patients with AIDS in the era of potent antiretroviral therapy: recommendations of an international panel. International AIDS SocietyUSA // Archives of Internal Medicine. — 1998. — 158(9).

— 957969.

10. FoscarnetGanciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial: 5. Clinical features of cytomegalovirus retinitis at diagnosis: studies of ocular complications of AIDS Research Group in collaboration with the AIDS Clinical Trials Group // American Journal of Ophthalmology. — 1997. — 124(2).

— 141157.

11. Jacobson M.A. et al. Phase I study of combination therapy with intravenous cidofovir and oral ganciclovir for cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS // Clinical Infectious Diseases. — 1999. — 28(3).

— 528533.

12. Martin D.F. et al. Oral ganciclovir for patients with cytomegalovirus retinitis treated with a ganciclovir implant. Roche Ganciclovir Study Group // The New England Journal of Medicine. — 1999. — 340(14).

— 10631070.

13. Conant M.A. et al. Valaciclovir versus aciclovir for herpes simplex virus infection in HIVinfected individuals: two randomized trials // International Journal of STD and AIDS. — 2002. — 13(1).

— 1221.

14. Ioannidis J.P. et al. Clinical efficacy of highdose acyclovir in patients with human immunodeficiency virus infection: a metaanalysis of randomized individual patient data // Journal of Infectious Diseases. — 1998. — 178(2).

— 349359.

15. Chang E., Absar N., Beall G. Prevention of recurrent herpes simplex virus (HSV) infections in HIVinfected persons // AIDS Patient Care. — 1995. — 9(5).

— 252255.

16. Safrin S. Treatment of acyclovirresistant herpes simplex virus infections in patients with AIDS // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. — 1992. — 5, Suppl. 1. — S29S32.

17. Gnann J.W. Jr, Whitley R.J. Clinical practice: herpes zoster // The New England Journal of Medicine. — 2002. — 347(5).

— 340346.

18. Saag M.S. et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. — 2000. — 30(4).

— 710718.

19. Bucher H.C. et al. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a metaanalysis of randomized controlled trials // AIDS. — 1999. — 13(4).

— 501507.

20. Gallant J.E., Moore D., Chaisson R.E. Prophylaxis for opportunistic infections // Annals of Internal Medicine. — 1995. — 122(9).

— 730731.

21. Havlir D.V. et al. Prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, or both. California Collaborative Treatment Group // The New England Journal of Medicine. — 1996. — 335(6).

— 392398.