року міністерство освіти Російської Федерації
>Пензенский Державний Університет
Медичний Інститут, КафедраАкушерства і гінекології
>Реферат
на задану тему:
- «>Физиологические зміни під час вагітності»
Пенза
2009
Запровадження
Вагітність супроводжується вираженими фізіологічними змінами, що необхідно враховувати в проведенні анестезії. З іншого боку, ефекти анестезії поширюються як на вагітну, а й у плід. Недооцінка цих факторів можуть призвести до пагубним наслідків.
У цьому главі розглядаються фізіологічні зміни при вагітності, фізіологія пологів,маточно-плацентарное кровообіг, і навіть фізіологія новонародженого. Знання цих питань необхідне анестезіолога, працював у акушерстві.
Вагітність викликає практично переважають у всіх системах органів (таблиця 1).
Багато зміни мають пристосувальний характер, полегшуючи стрес, обумовлений вагітністю і пологами.
1. ЦНС
>MAKингаляционних анестетиків під час вагітності прогресивно знижується, досягаючи на момент пологів 60% від вихідного. Цього феномену зумовлений змінами рівня гормонів і ендогенних опіатів в організмі матері. Наприклад, рівень прогестерону (який за використанні в терапевтичних дозах надає седативне дію) на момент пологів зростає у 20 раз. Важливу роль грає виражений підйом рівня-ендорфина під час пологів.
Під час пологів значно підвищена чутливість до місцевиханестетикам. Цього феномену то, можливо обумовлений гормональними змінами, і навіть застоєм крові вепидуральних венозних сплетіннях. Через війну блокада розвивається під час використання дешевше концентрації місцевих анестетиків. На жаль, посилюється і токсичне вплив місцевих анестетиків на серце (особливо що це стосуєтьсябупивакаина).Сдавление нижньої порожнистої вени збільшеною маткою викликає розширенняепидуральних венозних сплетень збільшує обсяг крові вепидуралъном просторі. Це спричиняє у себе три важливих слідства: (1) знижується обсягЦСЖ всубарахноидальном просторі спинного мозку (вона витісняється вкраниальном напрямі), що сприяє більшкраниальному поширенню анестетика при спинномозковій анестезії; (2) зменшується вільний обсяг потенційногоепидурального простору, що сприяє більшкраниальному поширенню анестетика при епідуральній блокаді; (3) підвищується тиск уепидуральном просторі, що підвищує ризик ненавмисного пункції твердої мозковий оболонки при епідуральній анестезії. Потуги під час пологівпотенциируют перелічені вище ефекти. Позитивне тиск уепидуральном просторі утруднює її ідентифікацію без проколу твердої мозковий оболонки. Розширенняепидуральних вен пов’язане з підвищеним ризиком установкиепидурального катетера в вену і ненавмисноговнутрисосудистой ін’єкції анестетика.
Клінична психологія
... клиники: психиатрической, неврологической, соматической. В медицинской психологии Платонова, включив в сферу клинической психологии психогигиены. Предмет дослідження медичної психології По спрямованості психологічних досліджень ... Значение того или иного фактора в патогенезе нарушений и формировании клинической картины. 3. Виявлення особливостей зміни особистості при різних захворюваннях. ...
Таблиця 1 -Физиологические зміни під час вагітності
|
>Параметр |
Зміни |
| ЦНС | |
| МАКингаляционних анестетиків | — 40% |
|
Система дихання |
|
| Споживання кисню | + 20% |
| >Минутний обсяг дихання | + 50% |
| Дихальний обсяг | + 40% |
| Частота дихання | + 15% |
|
>PaO 2 |
+ 10% |
|
>PaCO 2 |
-15% |
|
>HCO 3 |
-15% |
| >ФОЕ | — 20% |
|
Серцево-судинна система |
|
| >ОЦК | + 35% |
| Обсяг циркулюючої плазми | + 45% |
| Серцевий викид | + 40% |
| Ударний обсяг | + 30% |
| >ЧСС | + 15% |
| >ОПСС | -15% |
|
Кров |
|
| Гемоглобін | — 20% |
| Рівень чинників згортання | + 50 — + 250% |
|
Нирки |
|
| СКФ | +50% |
Система дихання
Під час вагітності прогресивно збільшується споживання кисню і хвилинний обсяг дихання. Дихальний обсяг збільшується більшою мірою, ніж частота дихання. На момент пологів споживання кисню зростає на 20%, тоді як хвилинний обсяг дихання — на 50%.PaCO 2 знижується до 32 мм рт. ст., але розвитку дихальногоалкалоза перешкоджаєкомпенсаторное зниження концентраціїHCO3 в плазмі.Гипервентиляция призводить до невеличкому приростуPaO2 .p50 для гемоглобіну підвищується з 27 до 30 мм рт. ст. Всі ці зміни у поєднані із збільшеним сердечним викидом підвищують доставку кисню тканинам.
У міру збільшення розмірів вагітної матки змінюється тип дихання. У третьому триместрі вагітності високе стояння діафрагми компенсується збільшеннямпереднезаднего діаметра грудної клітини.Грудной тип дихання переважає над черевним.ЖЕЛ іЕЗ змінюються незначно, алеФОЕ на момент пологів знижується на 20%.ФОЕснижено шляхом зменшення резервного обсягу видиху, що у своє чергу зумовлено збільшенням дихального обсягу.
Поєднання зниженоюФОЕ і підвищеному споживанню кисню призводить до дуже швидкому зниженняSaO 2 при апное у вагітних. Перед індукцією анестезії щоб уникнути гіпоксії необхідно проводитипреоксигенацию через лицьову маску. Якщо пологи відбуваються у становищі на спині, то половині випадків обсяг закриття перевищуєФОЕ, що з високим ризикомателектаза ігипоксемии. Відповідно, породіллям вагітною на спині обов’язково випливає проводитиингаляцию кисню. Нарешті, зниженняФОЕ разом із збільшеним хвилинною обсягом дихання прискорює поглинання всіхингаляционних анестетиків.
Вагітність супроводжується гіперемією слизових, що привертає дихальні шляху до травмі,кровотечению і обструкції. Щоб уникнути ускладнень слід акуратно проводитиларингоскопию і використовуватиендотрахеальние трубки невеликого розміру (6-7 мм).
2. Серцево-судинна система
Серцевий викид іОЦК збільшено, що дозволяє задовольнити підвищені метаболічні потреби вагітною і плоду. Приріст обсягу плазми більше, ніж еритроцитів, що чоловік-українець може спричинить фізіологічної анемії вагітних. Разом про те рівень гемоглобіну зазвичай перевищує 10 г/л. Доставка кисню тканинам не зменшується, оскільки зниження рівня гемоглобіну у крові компенсується збільшенням серцевого викиду і зміщенням кривою дисоціаціїоксигемоглобина вправо. У другому триместрі вагітності знижуєтьсяОПСС, що зумовлює зменшенню АТ (більшою мірою діастолічного, ніж систолічного).
>ОЦК на момент пологів поповнюється 1000-1500 мл, до 90мл/кг. ЗбільшенийОЦК покращує перенесення крововтрати, яка зародоразрешении через природні пологові шляху становить 400-500 мл, а прикесаревомсечении — 800-1000 мл.ОЦК нормалізується через 1-2 тижні, після пологів.
На момент пологів серцевий викид підвищується на 40% рахунок збільшенняЧСС (15%) і ударного обсягу (30%).ЭхоКГ часто виявляє розширення камер серця й гіпертрофію міокарда, але тиск у легеневої артерії,ЦВД іДЗЛА залишаються незмінними. Більшістьгемодинамических зрушень розвивається у першій дії і, меншою мірою, у другому триместрі вагітності. У третьому триместрі серцевий викид істотно зростає (крім періоду пологів).
Найбільше збільшення серцевого викиду відбувається в час родів та у найближчому післяпологовому періоді. Серцевий викид нормалізується через 2 тижні, після пологів.
синдром артеріальною гіпотонії вагітною лежачи на спині,
>Сдавление аорти та нижньої порожнистої
3. Нирки
У першому триместрі нирковий кровотік і СКФ збільшуються у півтора рази, зберігаючи в таких межах остаточно вагітності Рівенькреатинина іAMK знижується до 0,5-0,6мг/100 мл і 8-9мг/100 мл, відповідно Часто спостерігається помірнаглюкозурия (1-10г/сут),аминоацидурия іпротеинурии (< 0,3г/сут)
4.ЖКТ
Під час вагітності часто розвиваєтьсяжелудочно-пищеводний рефлюкс іезофагит Зміщення шлунка збільшеною маткою вгору й за вперед призводить до неспроможностіжелудочно-пищеводного сфінктера і сповільненомуопорожнению шлунка. Підвищений рівень прогестерону у крові пригнічує моторику шлунка та тонусжелудочно-пищеводного сфінктера, тоді як що виділяється плацентоюгастрин стимулює секрецію шлункового соку. Ці чинники поруч із підвищеннямвнутрижелудочного тиску у тому триместрі значно збільшують ризикрегургитации і аспірації у вагітних. З іншого боку, майже в усіх породілей рН шлункового вмісту < 2,5, причому більше ніж в 60% їх обсяг шлункового вмісту > 25 мл. Висока кислотність і великий обсяг шлункового вмісту ризиковані важкого аспіраційногопневмонита.Опиоиди іхолиноблокатори знижують тонус нижньогопищеводного сфінктера, що сприяєжелудочно-пищеводномурефлюксу. Ці фізіологічні порушення, поруч із прийомом їжі незадовго до родів та уповільненій евакуацією шлункового вмісту (внаслідок родової болю), навертають до нудоти і блювоті.
5. Печінка
Вагітність не надає істотно на функцію печінці та печінковий кровотік. Підвищення рівня лужноїфосфатази зумовлено секрецією її плацентою. Невеликий зниження концентрації альбуміну пояснюється збільшенням обсягу плазми. На момент пологів на 25-30% знижується активністьпсевдохолинестерази сироватки, але тривалість діїсукцинилхолина впливає лише у окремих випадках.Метаболическая деградаціямивакурия і місцевих анестетиків ефірного типу істотно не змінюється. Активністьпсевдохолинестерази сироватки нормалізується протягом 6 тижнів ж після пологів. Високий рівень прогестеронуингибирует вивільненняхолецистокинина, що перешкоджають повногоопорожнению жовчного міхура. Останнє, поруч із зміною складу жовчі, схиляє освіті холестеринових каменів у жовчному міхурі.
6. Кров
>Беременности супроводжує стан гіперкоагуляцію, фізіологічний смисл якої полягає у зменшенні крововтрати під час пологів. Концентрація фібриногену і внутрішніх чинників VII, VIII і X підвищена. Крім фізіологічної анемії вагітних, у третій триместрі можна спостерігатилейкоцитоз (до 21000/мкл) і збільшення кількості тромбоцитів в периферичної крові на 20%. Плід споживає залізо і фолієву кислоту, тому в вагітної може розвинутися залізо- іфолиеводефицитная анемія, якщо вона приймає препарати, містять ці речовини.
7. Обмін речовин
Вагітність супроводжується складними метаболічними і гормональними змінами, що сприяють ростові, і розвитку плоду. Ці зміни почасти імітують картину при голодуванні: рівень глюкози і амінокислот у крові низький, тоді і рівень вільних жирних кислот,кетонов ітриглицеридов, навпаки, високий. Проте, вагітність єдиабетогенним станом: рівень інсуліну у крові під час вагітності невпинно зростає. Причиною відносної резистентності до інсуліну є, мабуть, секреція плацентоюхориональногосоматомаммотропина (застаріле назва: плацентарний лактоген).
У у відповідь підвищену потреба у інсуліні розвиваєтьсягиперплазия-клеток підшлункової залози.
Секреціяхориональногогонадотропина і підвищений рівень естрогенів у крові призводять до гіпертрофії щитовидної залози і збільшення рівнятироксинсвязивающегоглобулина. Хоча зміст пов’язаного Т 3 і T4 підвищити, рівень вільного T3 , Т4 іТТГ залишається нормальним.
8.Маточно-плацентарное кровообіг
>Маточно-плацентарное кровообіг грає ключову роль забезпеченні життєздатності та розвитку плоду.Маточно-плацентарная недостатність є важливим причиною внутрішньоутробної затримки розвитку, а важких випадках призводить до загибелі плоду.Адекватностьматочно-плацентарного кровообігу визначається маточнимкровотоком і функцією плаценти.
>Маточний кровотік
>Маточний кровотік
>Маточний кровотік прямо пропорційний різниці між артеріальним і венозним тиском у судинах матки і навпаки пропорційний судинному опору. Хоча судини матки малоиннервировани, у тому стінках присутні численні-адренорецептори, і, можливо, певна кількість-адренорецепторов.
Вирізняють три головні причини зниження маткового кровотоку при вагітності: 1) артеріальна гіпотонія; 2)вазоконстрикция; 3) сутички. Причини артеріальною гіпотонії при вагітності:сдавление аорти та нижньої порожнистої вени;гиповолемия; обумовленарегионарной анестезією симпатична блокада.Висвобождение ендогенних катехоламінів у відповідь стрес пологів викликаєвазоконстрикцию артерій матки. Будь-який-адреномиметик (наприклад,фенилефрин) також має здатність викликативазоконстрикцию, чревату зниженням маткового кровотоку.Эфедрин має переважно-адренергической активністю і є томувазопрессором вибору при артеріальною гіпотонії у вагітних. Артеріальна гіпертонія, викликаючи поширенувазоконстрикцию, може приводити, хоч і парадоксально, до їх зниження маткового кровотоку. Перейми призводять до зниження маткового кровотоку внаслідок стискання маткових вен, а за високої інтенсивності — і спіральних гілок маткових артерій. Дуже інтенсивні сутички (наприклад, після введення окситоцину) можуть знизити матковий кровотік нижче критичних значень.
Функція плаценти
>Плацента забезпечує газообмін, харчування і видалення продуктів життєдіяльності плоду.Плацента освічена тканинами матері та плоду, кров до неї надходить також від і плоду. Обмін в плаценті відбувається площею 1,8 м 2 .
А. Функціональна анатомія:, Б. Механізм обміну речовин, у плаценті:
1.Диффузия.
2. Об’ємний потік.
