РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ

метки: Работа, Медицинский, Дипломный, Пациент, Социальный, Медицина, Помощь, Паллиативный

Актуальность темы. Паллиативная помощь – это область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни инкурабельного пациента, в ситуации, когда возможности радикального лечения ограничены или исчерпаны.

Потребность в оказании паллиативной помощи инкурабельным

пациентам у общества с каждым годом растет, потому что появляются все новые формы неинфекционных заболеваний и растет тенденция к старению населения. Для оказания высококвалифицированной и эффективной паллиативной помощи требуется комплексная бригада специалистов, включающая в себя врача по паллиативной помощи и медицинскую сестру, которая имеет специальную подготовку по данной области.

Утвержденный в 2005 году национальный проект в сфере здравоохранения Российской Федерации гласит: что новая отечественная Концепция развития здравоохранения до 2020 года подтвердил и сформировал основные направления государственной политики развития отечественной системы медицинской помощи населению.

Но, несмотря на это, проблема организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации до настоящего периода остается решенным не до конца.

По оценкам, ежегодно 40 миллионов человек нуждаются в паллиативной медицинской помощи, 78% из них проживают в странах с низким и средним уровнем дохода, а 89% из них это детское население, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Параллельно 600 миллионов пожилых людей в мире, находящихся в возрасте 60 лет и старше, также в той или иной степени нуждаются в оказании паллиативной медицинской помощи.

В России же за 2017 год умерло более 4264100 человек, из них 38300 умерло от неинфекционных заболеваний. 31112 из них умерли от онкологических заболеваний.

По прогнозу ВОЗ, в ближайшие 25 лет количество новых случаев болезней будет превышать имеющиеся в несколько сотен раз, при этом, практически 2/3 из них будет приходиться на развивающиеся страны. Это больные, которые составляют категорию инкурабельных пациентов, нуждающихся в удовлетворении потребностей, в повышении качества жизни, в особенности на этапе умирания.1

Организация оказания паллиативной помощи инкурабельным больным всегда была актуальной темой в здравоохранении. После установления диагнозаIV клинической группы, такие больные в большей степени остаютсяпредоставленными самим себе, они не получают ни специализированноймедицинской помощи, ни социально-психологической поддержки. Очень частоосновным тягостным синдромом ухудшения жизни пациента являетсяхронический болевой синдром, который требует постоянного обезболивания. Соответственная психологическая помощь специалистов, социальная поддержка, общение с родственниками – это главные факторы при оказании паллиативной помощи, без которого невозможно представить уменьшение страданий пациентов. То есть, существует значительное отличие между тем, что больные могли быполучать и тем, что они получают в реальности. Все эти факторызначительно усугубляют обстановку в семьях пациентов. После выхода Президентского указа от 07 мая 2012 г. № 598 «Совершенствование государственной политики в сфере здравоохранения», решение данной проблемы стала особенно актуальной, где усовершенствование оказания паллиативной помощи поставлено в ряд основных задачгосударственного масштаба. В комплекс мер, которые направлены наулучшение качества оказания паллиативной помощи — сестринский уход составляет важную ступень.

Особенности организации медицинской помощи онкологическим больным

... данной курсовой работы: «Особенности организации медицинской помощи онкологическим больным». Объект исследования – организация медицинской помощи. Предмет исследования – организация медицинской помощи онкологическим больным. Актуальность работы раскрывается в следующих положениях: 1. Заболеваемость новообразованиями – это медико-социальная проблема ...

Ведь медицинская сестра — это жизненно важный элемент в оказании всесторонне эффективной помощи пациентам. Они несут особую ответственность за распространение информации, за дачу рекомендации и просвещение пациента и его семьи, а также за то, чтобы дома больной продолжал получать ту же помощь, что и в больнице. Вследствие темного контакта с больными медицинские сестры идеально подходят для наблюдения и оценки результатов борьбы с болевыми и другими проявлениями болезни. Для гарантии эффективности применяемых мер необходимо, чтобы медицинские сестры имели право в любой момент варьировать лекарственную дозу в допустимых пределах с тем, чтобы она соответствовала потребностям больного.2 Цель исследования: изучить особенности организации и оказания сестринской паллиативной помощи на базе НМЧУ «Детский Хоспис». Задачи исследования:

1. Изучить сущность паллиативной помощи: характеристику, виды и

формы.

2. Изучить основные проблемы оказания паллиативной помощи в РФ.

3. Изучить методы оказания паллиативной помощи в специализированных

и неспециализированных учреждениях. 4. Изучить роль медицинской сестры при оказании паллиативной помощи

инкурабельным пациентам. 5. Изучить процесс «Синдрома эмоционального выгорания» у среднего

медицинского персонала, оказывающих паллиативную помощь. 6. Исследовать организацию и оказание паллиативной медицинской

помощи в НМЧУ «Детский Хоспис». Самадова Г.А., Азизов З.А., Абиджанова Н., Шарипова Ш.Т. «Важность внедрения курса по паллиативной помощи в образовательный процесс среднего медицинского персонала»//Научно – практический журнал ТИППМК. – Таджикистан, 2012. — №2. – С.41. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // Доклад комитета экспертов ВОЗ. – Женева, 1992. – С.

7

Практическая часть дипломной работы проводилась в следующих отделениях «Детского Хосписа»:

• детское отделение;
• отделение старше 18-ти лет.

Объект исследования: деятельность среднего медицинского персонала по организации и оказании паллиативной помощи инкурабельным больным.

Предмет исследования – роль медицинской сестры воказании паллиативной медицинской помощи инкурабельным больным в НМЧУ «Детский Хоспис».

Для получения объективных результатов были использованы следующие методы исследования:

Особенности организации оказания медицинской помощи детям в чс

... для оказания медицинской помощи детям с учетом их анатомо-физиологических особенностей. При организации первой медицинской помощи в экстремальных ситуациях у детей исключается такой элемент, как самопомощь и в большинстве случаев - взаимопомощь. Поэтому экстренная медицинская помощь, как в очагах ...

•  статистический;
•  аналитический;

—  социологический. Объем и структура работы: работа изложена на страницах, состоит из введения, двух глав, подразделов, заключения, выводов, практических рекомендации, библиографического списка и приложения. Гипотеза исследования: введение специалистов с высшим сестринским образованием в систему оказания паллиативной помощи в «Детском Хосписе» позволит повысить качество оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов.

Глава 1. Теоретико-методологические особенности паллиативной

помощи: характеристика, проблемы и пути их решения 1.1. Сущность паллиативной помощи: характеристика, виды и формы

Паллиативная помощь зарождается еще в 1967 году в США, Канаде и в Европе. Огромным толчком к развитию современной паллиативной помощи является изменение отношения к боли. Всерьез, первая на это возводит интерес Сесилия Сандерс, родоначальница современного хосписного движения, которая говорит о том, что насколько важно профилактировать боль и подходить к решению этой проблемы индивидуально. В 1967 году она вводит понятие «общая боль», которое включает в себя боль физическую, эмоциональную и духовную. Сесилия Сандерс считала, что если боль постоянна, то и ее контроль должен быть постоянным. Именно с нее начинается обращение внимания на работу хосписов и особую философию оказания паллиативной помощи.1 В России же паллиативная помощь зародилась в начале ХХвека. В 1903 году по инициативе профессора Левшина А.Л. открывается Раковый институт при медицинском факультете Московского университета (сейчас – Московская медицинская академия им И.М. Сеченова).

Основной целью открытия этого первого Ракового института была организация ухода за больными с распространенными формами злокачественных новообразований.2 Также актуальным вопросам паллиативной медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями посвящен ряд докладов русских ученых, которые были заслушаны на Первой международной конференции по изучению рака в 1906 году. На I Всероссийском съезде по борьбе со злокачественными новообразованиями в 1914 году было озвучено положение СесилияСандерс – мать всех хосписов. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.pravmir.ru (Дата обращения – 23.02.2018).

«Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (Утв. Минздравсоцразвития РФ 22.09.2008 № 7180-РХ).

– [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://durex-promo.ru (Дата обращения 17.05.2018).

о том, что рак – это болезнь социальная, поэтому проблемами организации борьбы с этим онкологическим заболеванием и оказанием помощи больным в терминальной стадии должны заниматься не только энтузиасты, но и государство.1 Первое отделение по уходу за инкурабельными больными было создано главврачом Московской ГБ №64 Рутковским О.В. в 1980 годы. Это отделение представляло собой прообраз отечественной хосписной помощи. Так, Рутковский О.В., положил начало решению проблемы оказания паллиативной помощи в России. После этого, в 1982 году ВОЗ говорит о необходимости сотворения нового направления в здравоохранении – паллиативной помощи.

Согласно определению ВОЗ, паллиативная медицинская помощь (от лат.Pallium – маска, плащ) – это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления и тщательной оценки и лечения боли и других физиологических симптомов, а также оказания психосоциальной и духовной поддержки.2

Государственная социальная помощь

... следующие виды государственной социальной помощи, обладающие особыми условиями назначения, порядком финансирования и целями предоставления: 1) государственная социальная помощь в связи с бедностью (малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам) - глава 3 Закона «О государственной социальной помощи»; 2) государственная социальная помощь в связи с монетизацией ...

Оказание паллиативной медицинской помощи не только улучшает качество жизни пациентов и членов их семей, но также является очень хорошей выгодой для системы здравоохранения, т.к. позволяет уменьшать число пациентов, поступающих в стационар.

В процессе оказания паллиативной помощи необходимо признать ценность каждого человека и уважать его как уникальную личность. Помощь «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (Утв. Минздравсоцразвития РФ 22.09.2008 № 7180-РХ).

– [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://durex-promo.ru (Дата обращения: 17.05.2018).

Введенская Е.С. «Паллиативная помощь: содержание, определяющее подходы к формированию службы и контингентов больных» – [Электронный ресурс]. — //Режим доступа: http://elibrary.ru(Дата обращения: 21.02.2018).

может осуществляться только в том случае, если пациент и члены его семьи готовы ее принять. 1

При паллиативном лечении пациенту совместно с медикаментозным лечением оказывают и целый ряд мероприятий, направленных на решение психологических, социальных или духовных проблем. Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать внимание на сохранении качества жизни на определенном уровне.2Концепция паллиативной помощи твердит о том, что преднамеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются.

Целью паллиативной медицинской помощи является обеспечение достойного человека умирание, а не поощрение желания «ускорить наступление смерти». И чтобы достичь этой цели, необходимо продуктивное взаимодействие в команде персоналов хосписной службы.

Паллиативная помощь утверждает жизнь и отношение к смерти как к естественному процессу; не имеет намерений ни отсрочить, ни приблизить наступление смерти.3 Ее задача — это обеспечение лучшего качества жизни пациента до самого конца. В свою очередь оказание паллиативной помощи должно гарантироваться всем нуждающимся в ней и реализоваться на принципах доступности, равноправия, высокого качества и бесплатности.

ВОЗ и МАИР сотрудничают с другими организациями системы ООН в рамках Межучережденческой целевой группы ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними для достижения следующих целей:

 координировать и проводить научные исследования в области

профилактики онкологических заболеваний и борьбы с ним; Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение. Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. Белая книга. – М.:Р., Валент, 2014. – 180 с. Стадии горя, переживаемые родственниками умершего.[Электронный ресурс]. Режим доступа: (Дата обращения: 23.04.2018).

Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение. Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. Белая книга. – М.:Р., Валент, 2014. – 180 с.

 определить приоритетные стратегии профилактики

онкологических заболеваний и борьбы с ним;

 разрабатывать стандарты и инструкции для управления

планированием и проведением мероприятий в области

Центр социальной помощи семье и детям

... существующих в России центров социальной помощи семье и детям конфликтные семьи Центры создаются для оказания семье, детям и отдельным гражданам попавшим в трудную жизненную ситуацию помощи в реализации законных прав, защиту интересов, и на помощь со стороны государства, ...

профилактики, ранней диагностики, скрининга, лечения,

паллиативной помощи и ухода после окончания лечения;1

 укреплять системы здравоохранения на национальном и местном

уровнях с целью обеспечения лечения и помощи пациентам с

онкологическими заболеваниями.2

Статистические данные показывают, что в Российской Федерации ежегодно умирает более 350 тыс. инкурабельных больных, из них 75% нуждаются в оказании паллиативной помощи и лишь 59% получают эту помощь.3

Один из основных принципов паллиативной медицины – это непрерывность ее оказания. Право выбора места оказания помощи – на дому или в стационаре – остается за пациентом.

Существуют неспециализированные и специализированные учреждения оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.

Неспециализированные учреждения паллиативной помощи:

• отделения больниц общего профиля;
• врачи общей практики;
• амбулаторные службы сестринского ухода;
• дома для престарелых;
• районные/участковые службы сестринского ухода.

Специализированные учреждения паллиативной помощи: ВОЗ. Рак [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/ru/ (Дата обращения: 13.12.2017).

ВОЗ. Рак [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/ru/ (Дата обращения: 13.12.2017) «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (Утв. Минздравсоцразвития РФ 22.09.2008 № 7180-РХ).

– [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://durex-promo.ru (Дата обращения: 17.05.2018).

• стационарные отделения паллиативной помощи;
• стационарные хосписы;
• команды (поддержки) паллиативной помощи в больницах;
• команды, оказывающие паллиативную помощь на дому;
• хосписные команды, оказывающие помощь по месту проживания пациента;
• дневные хосписы;
• «стационары на дому»;
• амбулаторные клиники.1

При этом выбор учреждения, оказывающую паллиативную помощь, зависит как от региональных особенностей территориального построения и специфики структуры сети городских и сельских лечебно – профилактических учреждений территорий, кадровых ресурсов, так и от уровня финансирования и материально – технической базы учреждений здравоохранения. Весьма актуальной является проблема оказания паллиативной помощи жителям малых территорий и населенных пунктов.2

В настоящее время в России заложена нормативно-правовая основа для развития паллиативной помощи, а именно в 2011 г. принят Федеральный Закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где паллиативная медицинская помощь выделена в отдельный вид медицинской помощи, гарантируемый государством своим гражданам. 3А в 2015 году МЗ РФ утвердил приказ №187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи населению».4 Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение. Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. Белая книга. – М.: Р.Валент, 2014. – 2014. – 61 с. «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (Утв. Минздравсоцразвития РФ 22.09.2008 № 7180-РХ).

– [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 17.05.2018).

ФЗ — №323 от 21.11.2011«Основы законодательства Российской Федерации об основах охраны здоровья граждан» // Справочно-правовая система Консультант Плюс: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс» (Дата обращения: 06.04.2018).

Организация работы органов и учреждений по оказанию социальной ...

... функционирование органов и учреждений социального обеспечения в сфере предоставления социальной защиты населению, а предметом - социальная поддержка лиц без определенного места жительства и занятий. Цель курсовой работы заключается в том, чтобы раскрыть сущность и значение организации работы органов и учреждений по оказанию социальной помощи лицам без определённого места жительства и занятий в ...

Приказ МЗ РФ от 14 апреля 2015 года №187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи населению» // Справочная – правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс» (Дата обращения: 06.04.2018).

Ведущей организацией в области исследований социальномедицинской помощи в терминальный период жизни является Европейская Ассоциация Паллиативной Помощи (ЕАПП).

Экспертами ЕАПП разработаны стандарты и нормы оказания помощи больным в терминальной стадии. Они представлены в «Белой книге Европейской ассоциации паллиативной помощи» (2010).

12

В соответствии с «Белой книгой ЕАПП» выделяют три основных уровня организации помощи инкурабельным больным (Табл.1).

Таблица 1. Уровни организации и оказания паллиативной

помощи3

Название уровня организации Принцип реализации

паллиативной помощи Паллиативный подход (оказание Интеграция методов и принципов

медицинской помощи) паллиативной помощи в процесс

оказания общих медицинских услуг

(например: терапии, гериатрии и

т.п.).

Общая паллиативная помощь Предоставление медицинских услуг

(первичная) нуждающимся в паллиативной

помощи пациентам или выступление

в роли источника информации для

[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/diplomnaya/temyi-diplomnyih-rabot-po-sotsialnoy-meditsine/

осуществления паллиативной

помощи в разных формах и в

учреждениях различных уровней

специалистами, для которых оказание

паллиативной помощи не является Паллиативная помощь взрослым и детям: организации и профессиональное обучение. Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. Белая книга. – М.: Р. Валент, 2014. – 180 с. Сапар Б.М., Култаев М.С. «Роль и место специалистов в оказании паллиативной помощи»//Актуальные научные исследования в современном мире. – Казахстан, 2010.- №6 Организация паллиативной помощи сестер милосердия в России: социологический анализ: Дис. доцент Готовкина М.С..[Электронный ресурс]. Режим доступа: http://dekanat.bsu.edu.ru(Дата обращения: 11.03.2018).

основным видом клинической

практики.

Специализированная Оказывается специалистами, которые

паллиативная помощь работают исключительно в области

оказания специализированной

паллиативной помощи.

Паллиативная помощь оказывается пациентам только после того, как использовались все средства, имеющиеся в распоряжении радикальной медицины, и уже не остается шансов на выздоровление.

В Паллиативная

и помощь –

д физическая,

психологическая, СМЕРТЬ

п моральная

о

м

о

щ Радикальное Поддержка

и близких

лечение

и

ВРЕМЯ

Рис. 1 Новая концепция паллиативной помощи

Новая концепция паллиативной помощи предусматривает сочетание радикального лечения и паллиативной помощи. Приближаясь к смерти, их процентное соотношение меняется, но эти виды помощи не взаимоисключаемы, если способы оказания паллиативной помощи адекватны и достаточны (Рис. 1).

Паллиативная помощь умирающим как выражение гуманных целей биоэтики

... в контексте их реализации при оказании помощи инкурабельным и умирающим пациентам - паллиативной и хосписной помощи; обращается внимание на необходимость уважения прав пациента на самом завершающем этапе его ... медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать ...

11 DaviesE, HigginsonI. Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям: сопроводительный буклет /Под ред. ElizabethDavies, IreneJ. Higginson // ВОЗ, Европа, 2005. с. 44.

К числу клинических состояний, при которых пациентам может потребоваться паллиативная помощь, относятся неинфекционные хронические заболевания. Такие заболевания как рак, сердечно – сосудистые заболевания, ХОБЛ, ХПН, хронические заболевания печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, неврологические заболевания, болезнь Альцгеймера и другие виды деменции, пороки развития, а также инфекционные заболевания, такие как ВИЧ,СПИД и лекарственно – устойчивый туберкулез.2

Боль — это один из наиболее распространенных и наиболее тяжелых симптомов, с которыми сталкиваются пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Опиоидные анальгетики являются важнейшими средствами для лечения умеренного и сильного болевого синдрома у пациентов больных раком, и сильного болевого синдрома у пациентов с различными не подлежащими радикальному лечению неонкологическими прогрессирующими заболеваниями в поздней стадии развития. 3

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, многочисленные формы оказания паллиативной помощи можно разделить на две основные группы – это помощь в стационаре и помощь на дому.4

Стационарными учреждениями для оказания паллиативной помощи являются хосписы, отделения и палаты паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, также онкологические диспансеры, стационарные учреждения социальной защиты.

Помощь на дому в свою очередь, осуществляется участковой медицинской сестрой или врачом и специалистами выездной службы Davies E, Higginson I. Убедительные факты паллиативной помощи: сопроводительный буклет. / Под ред. Elizabeth Davis, Irene J. Higginson // ВОЗ, Европа, 2005. с. 36. Connor S.R., Bermedo M.C.S. Global Atlas of Palliative Care at the End of life / подред. Connor S.R., Bermedo M.C.S. // Geneva, 2014. с. 15 Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. National Institute of Health and Care Excellence Guidelines 2012 [Электронныйресурс] http://www.nice.org.uk (Датаобращения: 24.05.2018).

Методические указания паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://studopedia.su (Дата обращения: 04.06.2018) стационарного учреждения, такие как хосписы и онкологические диспансеры. В связи с этим, большинство специалистов в области паллиативной медицины считают необходимым ввести образовательные программы по паллиативной помощи на базовом уровне как высшего, так и среднего медицинского персонала. 1

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

• поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;
• не приближать и не затягивать смерть;
• в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;
• объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;
• предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;
• предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.2

Также выделяют этические принципы паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:

Социально-медицинская работа с ВИЧ и больными СПИДом

... оказание помощи в решении социально-правовых и реабилитационных вопросов в отношении носителей ВИЧ и больных СПИДом. Кроме этого закона, на современном этапе организация медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным ... использование психологических защит, контролирующее поведение. Недоступность качественной медицинской помощи, дискриминация больных, неприспособленность существующей системы защиты прав к ...

• Соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность);
• Делать добро;
• Не вредить;
• Поступать справедливо (беспристрастно); Методические рекомендации по организации паллиативной помощи [Электронный ресурс] // Режим доступа к изд.: http://studopedia.su.

(Дата обращения: 15.01.2018).

Стадии горя, переживаемые родственниками онкологических больных [Электронный ресурс]. Режимдоступа: . (Дата обращения: 04.06.2018).

• Больной и семья – единое целое;
• забота о семье – это продолжение заботы о пациенте;

• Стремиться сохранить жизнь (при биологической невозможности обеспечить комфортную смерть).1

Многие шаги и меры вмешательства, необходимые для оказания пациентам паллиативной помощи, уже сегодня могут быть реализованы на национальном уровне, в том числе в странах с низким и средним доходом. Может проводиться информационно – пропагандистская работа по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, направленная на содействие достижению всеобщего охвата медико-санитарным обслуживанием, также могут быть приняты меры, направленные на повышения качества и безопасности паллиативной помощи.2

Активное участие квалифицированного медицинского персонала очень важно для развития системы оказания паллиативной помощи. Медицинский персонал должен обладать общими медицинскими знаниями, также медицинскими знаниями в области паллиативной помощи и навыками социальной, психологической помощи. В своей профессиональной сфере медицинские сестры, которые владеют специальной подготовкой в области паллиативной медицины, встречаются со сложностями в сотрудничестве с психологами, врачами, социальными работниками. Но, несмотря на это, они решают стоящие перед ними задачи, такие как: оказание помощи и достижение эффективного взаимопонимания с учетом психологических, духовных потребностей тяжелобольных и умирающих пациентов, а также психологических проблем семьи и других лиц, играющих важную роль в жизни больного.

В докладе 1986 года эксперты ВОЗ отметили, что национальные и субнациональные нормы часто не дают медицинским сестрам полностью Стадии горя, переживаемые родственниками онкологических больных [Электронный ресурс]. Режимдоступа: (Датаобращения: 04.06.2018).

ConnorS.R.,Bermedo M.C.S. Global Atlas of Palliative Care at the End of life / подред.ConnorS.R.,BermedoM.C.S. // Geneva, 2014. с. 42 использовать свои знания и профессиональные навыки. Они пришли к выводу о том, что необходимо разделить работу среднего медицинского персонала при оказании паллиативной помощи.

С 1986 прошло уже 24 года, но до сих пор вышеуказанный вывод экспертов ВОЗ вызывает препятствия, связанные с позицией врачей. Они не хотят принимать политику, которая расширила бы численность и функционал медицинских сестер. По их мнению, расширение охвата медсестринской практики оказывает отрицательное воздействие на качество оказываемой помощи пациентам.

Электронный бизнес

... электронный бизнес. Задачи: проанализировать, что такое глобальная сеть Интернет, электронная почта, электронная коммерция, электронная реклама, торговля и услуги, поддержка клиентов. В данной работе электронный бизнес ... на тотальном использовании Интернет и получении прибылей. В настоящее время составляющими электронного бизнеса являются: электронная коммерция; комплексная автоматизация деятельности ...

В зарубежных странах, которые сталкиваются с нехваткой врачей паллиативной помощи, именно медицинские сестры являются способом заполнения этого пробела нехватки специалистов в паллиативной медицине. Такие медицинские сестры имеют более высокую степень подготовки и практики, которые уже без врачей назначают и интерпретируют диагностические тесты, выписывают лекарства и назначают лечение.

Исследование показало, что есть смысл в качестве помощи, которая оказывает такая медицинская сестра, включая предупреждение медицинских ошибок и ошибки в назначении лекарственных средств, сокращение или устранение инфекций, сокращение периода пребывания в больнице и облегчение перевода пациентов из больницы домой.

В настоящее время система оказания паллиативной медицинской помощи активно формируется, и в этой ситуации одной из важнейших проблем является недостаток специально подготовленных кадров. К сожалению, пока не разработан стандарт подготовки специалистов – медицинских сестер, не в полной мере работает институт волонтерства, не сложилось четкого представления, кто и как будет готовить сиделок. Основной причиной, ограничивающей развитие паллиативной помощи, в том числе и качества образования в этой сфере, является тот факт, что специальность «паллиативная медицина» в номенклатуру специальностей Минздравсоцразвития РФ не внесена. На сегодняшний день функционируют только курсы паллиативной помощи.1

Отсутствие надлежащей подготовки отражается на уровне компетентности персонала. Нередко инкурабельные пациенты остаются один на один со своими проблемами, с болью. Практически каждый третий пациент находится в депрессивном состоянии, испытывает одиночество, у каждого четвертого – паническое настроение. Время диктует, если мы изучаем «медицину начала жизни», то также важно изучение и «медицины окончания жизни», основной задачей которой является оказание содействия в осуществлении возможности «достойной жизни до самого конца».2

Медицинские сестры играют большую роль в организации паллиативной медицинской помощи. Они несут особую ответственность за распространение информации, за дачу рекомендации и просвещение пациента и его семьи, а также за то, чтобы дома больной продолжал получать ту же помощь, что и в больнице. Вследствие тесного контакта с больными медсестры идеально подходят для наблюдения и оценки результатов борьбы с болевыми и другими проявлениями болезни.3 В свою очередь, медицинская сестра, осуществляющая паллиативную помощь, должна иметь не только полноценное профильное образование, но и разработанную модель сестринской помощи, включающую основные аспекты психотерапевтической помощи.

В свою очередь настоящая Белая книга – одна из публикации в серии ранее опубликованных Европейской ассоциацией паллиативной помощи (ЕАПП) документов по вопросам обучения и подготовки специалистов – медиков в области оказания паллиативной помощи. Отчет Совета Европы об организации паллиативной помощи (―Report on the Organization of Palliative Новиков, Г.А. «Медицина в Кузбассе»//Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации. – Кузбасс, 2009. — Спец выпуск №1. — С. 59-60. Самадова Г.А., Азизов З.А., Абиджанова Н., Шарипова Ш.Т. Важность внедрения курса по паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа:http://elibrary.ru(Дата обращения: 04.06.2018).

Хетагурова А.К., Иванюшкин А.Я. Паллиативная медицина в сестринской профессии [Электронный ресурс]. Режимдоступа: http://elibrary.ru(Датаобращения: 02.06.2018).

Care‖) подчеркивает необходимость разработки продуманных программ обучения, которые должны быть включены во все курсы подготовки медицинских работников. 1

Для обучения специалистов в области паллиативной помощи ЕАПП предлагает трехступенчатую систему, согласно которой все медицинские работники в рамках своего основного медицинского образования изучают

принципы и овладевают навыками оказания паллиативной помощи, а затем, если оказание паллиативной помощи становится основным направлением их работы, изучают эту дисциплину более подробно уже как специалисты паллиативной помощи.2

Ниже предлагается описание этих трех ступеней с учетом международных тенденции.

 Паллиативный подход (при оказании медицинской помощи) –

интеграция методов и принципов паллиативной помощи в

процесс оказания общих медицинских услуг (например, терапии,

гериатрии и т.д.).

Курс обучения предназначен для учреждений

сестринского персонала и сотрудников домов для престарелых и

инвалидов. Может быть включен в программы базового

образования медицинских работников или непрерывного

профессионального образования (повышение квалификации).3

 Паллиативная помощь первичная (общая) – предоставление

медицинских услуг нуждающимся в паллиативной помощи

пациентам или выступление в роли источника информации для

осуществления паллиативной помощи в разных формах и в

учреждениях различных уровней специалистами, для которых

оказание паллиативной помощи не является основным видом Furst C.J., Sauter S. Council of Europe. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organization of palliative care.Stockholm, 2004. – с. 69 Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Белая книга: основные компетенции, необходимые для оказания паллиативной помощи» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2013. – с. 90 Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Белая книга: основные компетенции, необходимые для оказания паллиативной помощи» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2013. – с. 90

клинической практики (специалисты первичной медицинской

помощи, онкологи, геронтологи, высококвалифицированные

медицинские сестры и медицинские сестры – специалисты).1

 Специализированная паллиативная помощь – оказывается

специалистами, которые работают исключительно в области

оказания специализированной паллиативной помощи и чья

основная работа – решение сложных вопросов, требующих

специальных знаний, умений и навыков.2

Авторы ЕАПП советуют распределить содержание учебной программы по паллиативной помощи в виде «вертикальной интеграции», для того, чтобы избежать перегрузки общего учебного плана, и планировать обучение в соответствии с конкретными задачами и целями. 3

Содержание учебной программы для освоения студентами базового уровня паллиативной помощи должно охватывать семь практических направлений:

•  Определение паллиативной помощи;
•  Боль;
•  Неврологические и психические симптомы;
•  Купирование симптомов;
•  Этика и право;
•  Проблемы пациента, родственников, лиц, осуществляющих уход;

•  Клинические навыки общения. 4

Эти семь направлений авторы ЕАПП предлагают интегрировать в шесть разделов предлагаемой учебной программы: Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Белая книга: основные компетенции, необходимые для оказания паллиативной помощи» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2013. – с. 90 Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Белая книга: основные компетенции, необходимые для оказания паллиативной помощи» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2013. – с. 91 Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Рекомендации по разработке образовательных программ по паллиативной медицине в европейских медицинских вузах» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2014. – с. 126 Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Рекомендации по разработке образовательных программ по паллиативной медицине в европейских медицинских вузах» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2014. – с. 126

1. Основы паллиативной помощи.

2. Боль и симптоматическая терапия.

3. Психологические и духовные аспекты.

4. Этические и правовые вопросы.

5. Общение.

6. Работа в команде и саморефлексия.1

В Белой книге Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) по вопросам профессионального обучения описаны основные компетенции, которыми необходимо обладать и применять всеми, кто на практике оказывает паллиативную помощь пациентам, независимо от конкретной дисциплины и специализации.2 Всего выделяют десять основных направлений формирования компетенции для оказания паллиативной помощи, которые уточняются и конкретизируются в каждом из них:

1. Реализовывать основные составляющие / компоненты паллиативной

помощи там, где находится пациент и его семья (понимать важность

физических, психологических, социальных и духовных проблем,

которые влияют на семьи пациентов и самих пациентов с

ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями на

протяжении всего периода оказания помощи и в период переживания

семьей тяжелой утраты; уважать ценности, убеждения и культурные

традиции пациента и его семьи и др.).

2. Обеспечивать максимальный физический комфорт пациенту на всех

этапах болезни (сделать все возможное в клинической практике для

предотвращения страдания, насколько позволяет опыт специалистов;

предвидеть возникновение возможных осложнений, которые могут

усугубить страдание; подготовить план оказания помощи при таком

развитии событий; вне зависимости от места пребывания Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Рекомендации по разработке образовательных программ по паллиативной медицине в европейских медицинских вузах» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2014. – с. 126 Медведева И.В. Формирование компетенции специалистов по паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru(Дата обращения: 01.06.2018).

умирающего пациента, в конце жизни ему должна быть оказана помощь самого высокого качества и др.).

3. Удовлетворять психологические потребности (проявлять понимание эмоционального состояния пациента и оказывать ненавязчивую поддержку; поощрять формирование у пациента механизмов психологической адаптации и др.).

4. Удовлетворить социальные потребности (принимать во внимание социальное положение пациента и его семьи, а также роль и влияние этого положения на содержание оказываемой паллиативной помощи; информировать пациента о существующих и доступных ему льготах и правах в рамках национальных программ социального страхования и медицинского обслуживания и др.).

5. Удовлетворять духовные и экзистенциальные потребности (проявлять способность к рефлексии и пониманию важности духовного и экзистенциального компонентов собственной жизни; быть аккуратными и не нарушать границ, которые могут быть обусловлены принятыми культурой табу, ценностями и выбором пациента и др.).

6. Удовлетворять потребности осуществляющих уход за пациентом членов семьи в рамках краткосрочных, среднесрочных и долговременных целей оказания помощи пациенту (признать и поддержать членов семьи в их роли людей, осуществляющего уход, вовремя выявлять риск истощения и чрезмерной усталости, которым они себя подвергают; при необходимости обеспечить проведение кратковременного консультирования в период тяжелой утраты и др.).

7. Осознавать сложность принятия решений по клиническим и этическим вопросам паллиативной помощи (содействовать автономии пациента наряду с применением таких принципов, как «не навреди», будь доброжелателен и справедлив; создавать условия для того, чтобы пациент, родственники и осуществляющие за ним уход люди участвовали в процессе принятия решений и др.).

8. Координировать процесс оказания комплексной помощи силами

междисциплинарной бригады везде, где оказывается паллиативная

помощь (оказывать всестороннюю помощь и поддержку в процессе

перевода пациентов из учреждения в учреждение или в домашние

условия; укреплять связи внутри межпрофессиональной команды

(бригады) для достижения положительных результатов в

коллективной работе с пациентом и членами семьи,

осуществляющими уход за пациентов, и др.).

9. Развивать навыки межличностного общения, необходимые для

оказания паллиативной помощи (всячески содействовать укреплению

взаимоотношений как внутри команды (бригады), так и с коллегами

за ее пределами; выбирать такие способы общения и отношений

пациентом, которые наиболее приемлемы для лиц его возрастной

группы, ответствуют его пожеланиям, интеллектуальным

способностям; подтверждать полное понимание пациентом

принимаемых решений и др.).

10.Проводить самоанализ и постоянно повышать свою

профессиональную квалификацию (проводить самоанализ, осознавать

собственные сильные и слабые стороны, этические и духовные

убеждения и принципы, вовремя заметить ранние признаки синдрома

эмоционального выгорания и обратиться за необходимой помощь и

др.).1

У нас в стране, согласно приказу Минздрава СССР №425 от 29.04.79, инкурабельные больные передаются в общую лечебную сеть под наблюдение участковых терапевтов.2 Страдания этих больных имеют свою специфику: нарастающие по интенсивности боли, выход из строя все новых систем Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Рекомендации по разработке образовательных программ по паллиативной медицине в европейских медицинских вузах» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2014. – с. 103 Медведева И.В. «Формирование компетенции специалистов по паллиативной помощи» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 30.05.2018).

Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 31.05.2018).

организма, беспомощность, летальный исход.1 Первой попыткой решения проблем этой группы больных было открытие первого Московского хосписа.

Таким образом, с каждым годом у общества растет потребность в оказании паллиативной помощи инкурабельным пациентам, потому что появляются все новые формы неинфекционных заболеваний и растет тенденция к старению населения. И для оказания высококвалифицированной и эффективной паллиативной помощи требуется специалисты – медицинские сестры, которые имеют специальную подготовку по данной области.

1.2. Основные проблемы оказания паллиативной помощи в РФ

Основные проблемы оказания паллиативной помощи в РФ можно разделить следующим образом:

• проблемы образования в области паллиативной помощи;
• организационные проблемы оказания хосписной и паллиативной помощи;
• проблемы организации лекарственной помощи инкурабельным онкологическим больным;
• проблемы доступности наркотических анальгетиков для лечения хронического болевого синдрома у инкурабельных пациентов. 2

Проблемы организации лекарственной помощи, в том числе доступность наркотических анальгетиков для лечения хронического болевого синдрома у пациентов, оказывают негативное влияние на качество предоставляемой паллиативной помощи. Это выражается в несовершенстве законодательной базы, в дефиците льготных препаратов, особенно пероральных и трансдермальных форм, которые наиболее предпочтительны для инкурабельных пациентов.3 Решаться эти проблемы должны на государственно – административном уровне, путем усовершенствования Скворцов В.В. Основы сестринского дела [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://samzan.ru (Дата обращения: 07.06.2018).

Проблемы паллиативной помощи в России. Всемирный день хосписной и паллиативной помощи в России [Электронный ресурс] // www.hospiceday.ru/ (Дата обращения: 27.03.2018) Рекомендации REC (2003) 24 Комитета Министров Совета Европы Государствам – участникам по организации паллиативной помощи [Текст] – 2003. – 93 стр. законодательно – правовых актов, финансирования льготных категорий препаратов и обеспечения всех категорий граждан, нуждающихся в наркотических анальгетиках другой лекарственной помощи. Причем, ВОЗ акцентирует внимание на том, что недостаточное устранение боли при раковых заболеваниях представляют серьезную проблему во всем мире. Но этот пробел можно минимизировать, обеспечив соответствующее образование и подготовку медицинских работников и облегчив доступ к услугам снятия боли и паллиативного ухода. Однако, большая часть этого пробела в лечении, особенно в развивающихся странах, определяется недостаточной доступностью и применением болеутоляющих препаратов, особенно опиоидных анальгетиков.1

Трудноразрешимой на сегодняшний день остается и проблема подготовки кадров для паллиативной помощи – сестринского персонала. Это в значительной мере усугубляет эффект социальной эксклюзии инкурабельных больных и членов их семей, так как именно квалифицированная паллиативная помощь способна не просто подержать качество их жизни на достойном уровне, но и в известной степени избежать исключения из общественной жизни. По оценке специалистов, подготовка среднего медицинского персонала для работы с инкурабельными больными практически не осуществляется. По замечанию Е.С. Введенской, «Основными специалистами, оказывающими помощь больным в конце жизни (последние месяцы и дни) являются участковые терапевты и врачи общей практики, но они не имеют подготовки в области паллиативной помощи». Характерно, что обучение медицинских сестер паллиативной помощи не проводится на до дипломном уровне, а это значит, что рядом с пациентами в терминальной стадии зачастую оказываются люди Проблемы паллиативной помощи в России. Всемирный день хосписной и паллиативной помощи в России [Электронный ресурс] // www.hospiceday.ru (Дата обращения: 27.03.2018) неподготовленные, не обладающие современными знаниями и специфическими навыками ухода за такими больными.1

Многие шаги и меры вмешательства, необходимые для оказания пациентам паллиативной медицинской помощи, уже сегодня могут быть реализованы на национальном уровне, в том числе в странах с низким и средним доходом. К числу самых важных мер, которые могут способствовать расширению и укреплению системы оказания паллиативной медицинской помощи на страновом уровне, относятся:2

А) разработка и осуществление на национальном уровне мер политики, направленных на включение основанной на фактических данных паллиативной медицинской помощи в процесс непрерывного оказания медицинских услуг пациентам опасным для жизни заболеваниям на всех уровнях системы здравоохранения с особым акцентом на службах первичной медико – санитарной помощи и на организации оказания паллиативной помощи на уровне местных сообществ и на дому;3

Б) осуществление и мониторинг выполнения рекомендаций, предложенных в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг., и включение положений этого плана действий в национальные программы по обеспечению всеобщего обхвата медико – санитарным обслуживанием и наличия основных лекарственных средств;

— В) включение в учебную программу учреждений высшего и среднего медицинского образования сестринского персонала вопросов оказания паллиативной помощи (включая ее этические аспекты) и организация в рамках деятельности по развитию кадровых ресурсов здравоохранения соответствующей подготовки для провайдеров медико – санитарных услуг Введенская Е.С. Наука и искусство облегчения страдания больного в последние дни жизни [Электронный ресурс]Режим доступа: http://www.lvrach.ru /2012/08/15435512/ (Датаобращения: 30.05.2018) Важные аспекты оказания паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режимдоступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 01.06.2018).

Невзорова Д.В. «Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи В Российской Федерации». [Электронныйресурс].Режимдоступа:http://elibrary.ru(Датаобращения:07.06.2018).

навсех уровнях согласно их должностным обязанностям и сферам ответственности. 1

Таким образом, решение основных проблем по оказанию паллиативной помощи является на сегодняшний день главной задачей на национальном и в страновом уровне. Часть этих проблем удалось бы решить путем обеспечения соответствующего образования среднему медицинскому персоналу, оказывающую паллиативную помощь. Другой пробел можно было бы устранить, обеспечив доступ к применению болеутоляющих препаратов, особенно опиоидных анальгетиков.

1.3. Методы оказания паллиативной помощи в специализированных и неспециализированных учреждениях

Первое употребление слова «хоспис» именно в значении «место для ухода за умирающими» появилось лишь в 19 веке. В это время часть средневековых хосписов закрылось из – за Реформации. Другие стали домами призрения для престарелых больных. А безнадежно больные последние свои дни доживали практически без всякой медицинской помощи в домах призрения.

Слово хоспис (от лат.Hospes – гость; hospitium – дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются) не означает здание или заведение.2 Хоспис это – медицинское учреждение, где оказывается комплексная помощь больному, который нуждается в облегчении страдания – физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно.3

История появления современных хосписов можно описать с действиями доктора СесилииСандерса, в далеком 1947 году. В это время она была недавно аттестованным социальным работником и бывшей Connor S.R., Bermedo M.C.S. Global Atlas of Palliative Care at the End of life / подред.ConnorS.R.,BermedoM.C.S. // Geneva, 2014. с. 32 Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2011. – с. 33 Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2011. – с. 34 медицинской сестрой. На своем первом обходе в хосписе св. Луки Сесилия встретила пациента 40 лет, у которого был неоперабельный рак. После нескольких месяцев этот пациент был переведен в другую больницу, где доктор Сандерс навещала его еще два месяца до смерти.1 Они много говорили о том, что могло бы помочь этому пациенту прожить остаток жизни достойно, о том, как, освободив инкурабельного больного от боли, дать ему возможность примириться с собой и найти смысл своей жизни и смерти. Эти беседы между Сесилией Сандерс и инкурабельным больным положило начало философии современного хосписного движения.

В России же первый хоспис появился в 1990 году, в Санкт – Петербурге, по инициативе Виктора Зорза – активиста хосписного движения. В Москве, в 1992 году организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, оказывающие помощь на дому онкологическим больным IV клинической группы. В 1997 году уже в самой столице в центре города открывается новое здание для Первого Московского хосписа.

На сегодняшний день в России действует более 70 хосписов – в Казане, Ярославле, Архангельске, Ульяновске, Смоленске, Кемерово, Перми, Астрахани, Петрозаводске, Туле, Омске и др. По мировому опыту один хоспис должен обслуживать район с населением 300-400 тысяч человек. Из этого можно сделать вывод, что в России не хватает более 500 хосписов.

Помимо хосписов в России также существуют другие организационные формы оказания паллиативной помощи, такие как Центр паллиативной помощионкологическим больным, организованный в 1991 году Минздравом России.Центр паллиативной помощи развивает паллиативную помощь нуждающимся в ней инкурабельным пациентам, в рамках сложившейся службы специализированной помощи данному контингенту больных.2 Паллиативная помощь. Хосписы [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://otherreferats.allbest.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

«Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (Утв. Минздравсоцразвития РФ 22.09.2008 № 7180-РХ).

– [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 17.05.2018).

Основным законом, регламентирующим деятельность хосписов и домов сестринского ухода, является приказ МЗ РСФСР №19 от 01.02.1991 г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». Данный закон полностью не отвечает всем требованиям современного представления о паллиативной помощи. 1

Хоспис является некоммерческим учреждением. Его задачей является содержание инкурабельных больных с целью обеспечения им паллиативного лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико – социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого. Медицинская помощь и уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Оплата со стороны родственников или больных запрещается.2Задачей хосписа является создание службы волонтеров, обеспечивающих безвозмездный уход за инкурабельными больными в домашних условиях, в палатах паллиативной помощи стационаров. Также в задачи хосписа входит обучение волонтеров – добровольных помощников.

Основные показания для госпитализации в хоспис:

• отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (сложная психологическая ситуация в семье, одинокие пациенты);
• проведение диагностики, манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;
• необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому; Проблемы паллиативной помощи в России.

Всемирный день хосписной и паллиативной помощи в России [Электронный ресурс] // Режим доступа: www.hospiceday.ru. (Дата обращения: 10.12.2017 г.).

Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

• предоставление кратковременного отдыха родственникам, ухаживающим за тяжелобольным пациентом.1

Любому государству хосписы приносят экономическую выгоду. Американцы экономическую целесообразность хосписов оценивают по величине ВНП, произведенного родственниками, освобожденных от ухода инкурабельных больных. Во многих странах для больных СПИДом в терминальной стадии болезни вместо обычных больниц используются хосписы, что обходится значительно дешевле, чем больницы.2

К задачам хосписа относится:

• работа по выявлению и постановке на учет контингента «хосписных» больных;
• информационная работа в прикрепленных к хоспису поликлиниках;
• организация визита к больному персонала выездной службы для определения объема помощи больному и его близким;
• организация консультаций специалистов в онкоучреждениях для решения вопроса о возможном паллиативном лечении, транспортирование больного в эти учреждения;
• составление обучающих программ, отбор, обучение персонала хосписа, добровольцев;
• создание команд, групп родственников на всех стадиях умирания и после смерти больного, обучение их уходу за инкурабельными больными;
• оказание социальной помощи пациентам и его близким.3

Работа в хосписе требует душевного тепла, искренности, умения сопереживать, «лечить собой». Для хосписа повседневная необходимость – Методические указания паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://studopedia.su (Дата обращения: 31.05.2018).

Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://otherreferats.allbest.ru (Дата обращения: 12.05.2018).

Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

профессионализм, достигаемый постоянным обучением и опытом, и милосердие.1

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

•  Услуги хосписа – бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за

рождение;

•  Хоспис – дом жизни, а не смерти;

 Контроль над симптомами позволяет качественно улучшить

жизнь пациента;

•  Смерть, как и рождение, — естественный процесс. Его нельзя

тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

 Хоспис – система комплексной медицинской, психологической,

духовной и социальной помощи больным;

 Хоспис – школа для родственников и близких пациента и их

поддержка;

•  Хоспис – это гуманистическое мировоззрение.2

Все мероприятия паллиативной помощи дают значительный эффект: удается существенно продлить жизнь больных, значительно повысить качество их жизни. Опыт работы хосписов показывает, что городам нужны преимущественно выездные службы в каждом районе и единичные хосписы – комплексы для всего города. Российские пациенты имеют важную особенность: «Каждый хочет умереть в своей постели, окруженный любовью и вниманием близких и профессиональной помощью».3

Академик Д. Лихачев пишет: «Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис – это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

Стадии горя, переживаемые родственниками больных [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://megaobuchalka.ru(Дата обращения: 05.06.2018).

Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 01.06.2018).

к восприятию ее как естественного продолжения жизни, это дом, в котором соединяются высочайшие гуманизм и профессионализм. Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как – то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной».1

Таким образом, хосписы играют важную роль в оказании паллиативной помощи инкурабельным больным. В хосписе для пациентов оказывается та специализированная помощь, которая не может быть оказана дома или в палатах стационара. В свою очередь, все мероприятия, проводимые в хосписе, дают значительный эффект: повышается качество жизни инкурабельных больных и их жизнь существенно продлевается. Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 01.06.2018).

Глава 2. Анализ деятельности Некоммерческого медицинского учреждения «Детский Хоспис» в оказании паллиативной помощи

инкурабельным пациентам Анализ деятельности отделений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным пациентам, проведен в НМЧУ «Детский Хоспис» имени Анжелы Вавиловой. Важнейшей моделью оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам, особенно на последнем стадии заболевания является хоспис. В мировой практике, в отличие от паллиативных отделений стационаров, хосписы создаются силами некоммерческих организаций, фондов, общественников. В Республике Татарстан работа над проектом создания хосписа началась в 2010 году, после подписания Соглашения о государственно – частном партнерстве между МЗ РТ и Фондом имени Анжелы Вавиловой. Работа хосписа началась с открытия выездной службы в 2011 году, которая сразу взяла на патронаж 100 детей с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями. А 10 февраля 2012 года в рамках пилотного проекта открыли первые две палаты стационара хосписа для пациентов от 0 до 18 лет. 2 июня 2014 года была открыта первая очередь детского отделения хосписа, которая приняла 17 пациентов круглосуточного стационара. Вскоре, в 2015 году, открывается отделение для пациентов старше 18-ти лет, с количеством койко-мест на 18 пациентов. В настоящее время на патронажном учете «Детского Хосписа» состоит 195 пациентов, из них 120 детей и 75 взрослых. Персоналом хосписа обеспечивается симптоматическое (паллиативное) лечение, подбор необходимой обезболивающей терапии, оказание медикосоциальной помощи, уход, психосоциальная реабилитация, а также психологическая поддержка родственников на период болезни и утраты ими близкого.1 Помощь оказывается амбулаторно на дому, хосписной выездной службой, стационарно и в режиме дневного стационара. Выездная служба предназначена для оказания медицинской, социальной и психологической помощи больным детям с тяжелыми формами заболеваний, хроническими прогрессирующими заболеваниями. В составе выездной бригады работают квалифицированный врач, опытные медицинские сестры и добровольцы. В 2012 году, когда «Детский хоспис» только был построен, правление хосписа в рамках пилотного проекта открыл первые 2 палаты стационара хосписа для пациентов от 0 до 18 лет. Опыт совместного пребывания детей и взрослых в одном хосписе отсутствовал и поэтому существовал некий риск принятия данного решения. Но вышестоящие органы хосписа не ошиблись. Явным преимуществом новой модели совместного пребывания стало соблюдение принципов логистики и преемственности при переводе пациентов, достигших 18-ти летнего возраста из детского отделения во взрослое. В данном случае сохраняется привычная атмосфера пребывания в стационаре единого хосписа, ставшего за время болезни вторым домом. Дети и взрослые во время проведения общих мероприятий поддерживают друг друга в духовном и психологическом плане. За период работы хосписа в стационаре и на выездной службе оказана паллиативно – хосписная помощь 3431 пациенту. Наибольший удельный вес среди заболеваний детей составляют заболевания ЦНС (86%), 12% — это онкология и 2% другие заболевания. Во взрослом отделении 98% пациентов находятся на пороге земной жизни, это онкологические заболевания четвертой клинической группы, 2% — другие Халяпина А.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хоспис» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

заболевания. В стационаре хосписа им полностью купируется болевой синдром и подбирается индивидуальная схема обезболивания, проводятся противопролежневая терапия, уход и замена всех стом, плевральные пункции. Для первого обращения с целью получения паллиативной помощи больному необходимо иметь следующие документы:

•  свидетельство о рождении или паспорт больного (копии и оригинал);

 выписку из истории болезни с заключением специалиста о

нуждаемости ребенка в паллиативной помощи;

•  медицинский страховой полис больного (копия и оригинал);
•  справка об установлении инвалидности (копия и оригинал);

—  СНИЛС (копия и оригинал).

Поступление в хоспис происходит под контролем Приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан №845 от 19.04.2016 «О внесении изменений в Приказ МЗ РТ от 07.04.2015 №593 «Об организации оказания хосписной помощи в Республике Татарстан».

Таблица 2. Порядок поступления в хоспис

Через лечебно –

Через участкового Самообращение в профилактическое учреждение врача хоспис

Врачи по месту обращения вносят в регистр данные о пациентах

Республиканский регистр пациентов, нуждающихся в паллиативно

• хосписной помощи

Врачебно – экспертная комиссия хосписа

Лист ожидания Взятие на патронаж выездной хосписной

Стационар Хосписа

службой (стационар на дому)

Для госпитализации обязательна направление на госпитализацию (форма №057\у\04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255).

Прием документов ежедневно с 8:00 до 16:00 (кроме субботы и воскресенья).

Таблица 3. Структура хосписа

НМЧУ «Детский Хоспис»

Детское отделение Взрослое отделение

Выездная Стационар Выездная служба Стационар

служба

Круглосуточный

Дневной стационар стационар

Структура отделений «Детского хосписа»:

• пост для обслуживания пациентов, который оборудован внутренней телефонной связью, шкафами для хранения документации, медикаментови предметов ухода за пациентами;
• — 23 палат (детское отделение 16 палат, взрослое отделение 7 палат);

• в каждой палате имеется санузел;
• перевязочный кабинет;
• процедурный кабинет;
• ординаторская;
• кабинет главной медицинской сестры хосписа;
• кабинет среднего медицинского персонала;
• комната сестры – хозяйки;
• кухня;
• зимний сад;
• — 2 лифта;

• комната реабилитации;
• из каждой палаты имеется выход на веранду;
• санитарные помещения;
• складские и подсобные помещения.

Таблица 4. Состав сотрудников по оказанию паллиативной помощи в

«Детском Хосписе»

Должность Взрослое отделение Детское отделение

Врач по 4 1 паллиативной медицинской помощи

Врач — онколог 1 Врач психотерапевт 1 1

Врач — статистик 1 Врач — терапевт 1 Медицинские сестры 8 4 Медицинская сестра — 1

по массажу

Санитарки 8 4

Санитарка — 4 3

буфетчица Санитарка дневная — 2

Воспитатель — 1

К обязанностям главной медицинской сестры (в Детском Хосписе города Казань роль главной и старшей медицинской сестры объединено в одну должность) хосписа входит: 1. Обеспечение рациональной организации труда среднего и младшего медицинского персонала, повышение их квалификации, включая внедрение инновационных сестринских технологий; 2. Осуществление своевременной выписки, распределения и хранения перевязочных материалов, медикаментов и др., в том числе ядовитых и наркотических средств, ведение документации по учету их расходования; 3. Контролирование работы среднего и младшего медицинского персонала по приему и выписке больных; транспортировке больных внутри отделений больницы; выполнения средним медицинским персоналом врачебных назначений; санитарно-гигиеническое содержания отделений больницы, одежды и белья больных; своевременность и качество дезинфекции помещений; 4. Составление графика работы среднего и младшего персонала и контроль над передачей дежурств; 5. Проведение систематического инструктажа для среднего и младшего персонала и организация практических занятий и семинаров с ними по утвержденному плану; 6. Контроль над выполнением должностных обязанностей средним и младшим персоналом и соблюдение правил внутреннего распорядка больными и сотрудниками; 7. Осуществление контроля по соблюдению санитарно –

противоэпидемического режима в отделении; 8. Обеспечение своевременного получения медикаментов и

инструментария палатным медсестрам, а также контроль их

распределения и расхода.

2.1. Роль медицинской сестры при оказании паллиативной помощи

инкурабельным пациентам Для обеспечения населения качественной медицинской помощью в нашей стране ежегодно реализуются государственные и региональные программы, целью которых является повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи. Одним из важных условий достижения этой цели является высокий уровень профессиональной подготовки медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь в хосписах, в отделениях паллиативной помощи при больницах. А.К. Хетагурова считает, что медицинская сестра имеет большие возможности наладить психологический контакт с пациентом, что приведет к адекватному и правильно организованному уходу. 1 Инкурабельные пациенты в ходе лечения в большинстве случаев испытывают шок, смятение, ужас, страх. Все эти переживания только усугубляют состояние пациента и могут привести к неотложным состояниям. При беседе с пациентом медицинские сестры должны определить, что важнее для пациента в момент лечения и достичь этого уровня качества жизни при оказании паллиативной помощи, путем запланированных независимых, а также зависимых и взаимозависимых вмешательств. Именно в таких моментах при оказании помощи неизмеримо высоко ценится роль медицинской сестры. Таньшина О.В. «Организация паллиативной помощи» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

Выполнение паллиативной помощи инкурабельным пациентом средним медицинским персоналом заключается:

• в выполнении плана лечебно – диагностических мероприятий, назначенных врачом;
• в контроле симптомов (бессонница, кахексия, тошнота, рвота, головокружение, запор, диарея, анорексия, спутанность сознания и т.д.);

• в осуществлении симптоматического ухода (снижение температуры, элементы массажа, грелка, промывка носа и полости рта, дача кислорода через маску);

• в психологической поддержке пациента и его родственников;
• в обучении пациента и членов его семьи методам само – и взаимопомощи.

Таблица 5. Основные проблемы, возникающие у пациентов в финальный период жизни, их частота в зависимости от заболевания1

Проблемы Пациенты с другими Онкологические

терминальными пациенты

заболеваниями

1. Боль 68% 87%

2. Бессонница 38 % 53%

3. Спутанность 40% 35%

сознания

4. Депрессия 38% 40%

5. Анорексия 40% 70%

6. Кахексия 58% 70%

7. Рвота 28% 52%

8. Диарея 8% 5%

9. Запоры 33% 48%

10.Затруднение 50% 48%

дыхания Стадия горя, переживаемые родственниками онкологических больных [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://megaobuchalka.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

11.Тревожное 40% 40%

состояние у

больного

12.Тревожные 50% 50%

состояния у

близких

А.В. Гнездилов в своих работах выделяет основные вопросы медицинской этики и деонтологии при осуществлении паллиативной помощи, которые должная знать и принять для себя медицинская сестра.1

• уважение жизни;
• неизбежность смерти;
• рациональное использование возможных ресурсов;
• доброе отношение;

— уважение мнения пациента, в том числе отказ от пищи и лечения. Для предупреждения и своевременного выявления психотерапевтических проблем, сестринский персонал должен иметь навыки психотерапевтического общения в рамках своей компетенции с пациентом и с его родственниками. Такие проблемы, как:

• ощущение собственной беспомощности;
• ощущение обузы для окружающих;
• страх и беспомощность в связи с ожиданием приближающейся

смерти;

• страх боли;
• чувства вины;
• страх наркотической зависимости при приеме наркотических

препаратов для обезболивания;

• беспокойство по поводу будущего своих родственников;
• слабая концентрация внимания; Таньшина О.В.

«Организация паллиативной помощи пациентам с деменцией» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 10.05.2018).

— желание изолировать себя от общества.1 Боль. Боль – это физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение. Является одним из симптомов ряда заболеваний. Боль у инкурабельных пациентов не является временным ощущением, она сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме. Действия медицинской сестры: 1. Ежедневно оценивать уровень боли, учитывая объективные и

субъективные данные (по визуально – аналоговой шкале (см.

приложение 1); 2. Ежедневно оценивать адекватность медикаментозной терапии, ее

эффективность при профилактике боли. 3. Следить за реакцией пациента на методы купирования боли.

Медицинская сестра должна помогать пациенту купировать боль, не

принося дополнительных эмоциональных, физических или ментальных

страданий. 4. Обучать пациента всему, что связано с болью. Объяснить причину

боли, время приема медикаментозных препаратов и схему их

назначения, побочные действия. 5. Использовать немедикаментозные методы купирования боли, а именно

внешние отвлекающие факторы: постукивание, беседа, интересные

действия (чтение, рисование, музыка, юмор, ароматерапия, держание

пациента за руку); 6. Фиксировать результаты снижения болевого синдрома в сестринской

документации.2 Сникет А.А. «Образование и здравоохранение: пути эффективного развития» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 31.05.2018).

Роль медицинской сестры при уходе за онкологическими больными [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://fan5.ru (Дата обращения: 12.05.2018).

Кахексия.

Кахексия – это крайнее истощение организма, которое характеризуется общей слабостью, резким снижением веса, активности физиологических процессов, а так же изменением психического состояния больного. Действия медицинской сестры: 1. Ежедневно проводить оценку функционального состояния пациента

(масса тела, температура, АД); 2. Обеспечить адекватное питание пациенту: важно максимально

разнообразить меню, включая в ежедневный рацион калорийные блюда,

богатые витаминами, белками. 3. Обеспечить достаточное потребление жидкости, в том числе

питательных коктейлей, т.к. пациенту легче пить, чем есть. 4. При назначении врача проведение энтерального зондового питания,

медикаментозного лечения.

Анорексия.

Синдром анорексии у инкурабельных больных — это многофакторный синдром с нарастающей потерей массы скелетной мускулатуры (с потерей жировой ткани или без нее) в результате снижения потребления пищи и дисбаланса метаболических процессов в организме, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обмена. По данным статистики 50% онкологических больных умирают в результате развития синдрома анорексии-кахексии. При этом потеря массы тела более чем на 80% происходит в последние 2 недели жизни онкологического больного.1 Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю. «Синдром анорексиикахексии у онкологических больных»//Онкогематология. – Москва, 2015. — №8 (2).

– с. 185-190 Действия медицинской сестры. 1. Предоставить возможность выбора пищи. Следует учитывать предпочтения пациента при составлении меню. 2. Подавать пищу мелкими порциями в маленьких тарелках. Пациентов с анорексией может отпугивать вид больших порций, вплоть до появления рвотного рефлекса. 3. Важно создать удобную позу при кормлении. В постели придается положение Фаулера. Если есть возможность, и нет противопоказаний, необходимо переместить пациента в кресло. 4. Примером зависимого вмешательства может стать применение стимуляторов аппетита (кортикостероидов – Дексаметазон, Преднизолон) и назначение энтерального питания. Тошнота и рвота. Рвота –сложный рефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка, которая не только ухудшает качество жизни больного, вызывая тяжелый физиологический и психологический дискомфорт, но и приводит к серьезным последствиям таким, как обезвоживание организма, электролитные нарушения. Действия медицинской сестры. 1. В первую очередь пациенту необходима помощь, сочувствие и

поддержка, соответствующая степени зависимости; 2. Подготовить емкость для рвотных масс, клеенчатый фартук,

полотенце. 3. Помогать при рвоте, усадив его, если пациент без сознания – уложить и

повернуть голову на бок для предупреждения аспирации. 4. Обращать внимание на характер рвотных масс, сообщить врачу об

особенностях рвоты или рвотных масс (рвота кровью, желчью); 5. После рвота позаботиться об гигиенических мероприятиях. 6. При стойкой рвоте в течение нескольких дней, даже при небольшом

объеме, следует контролировать электролиты и массу тела, возмещать

потери жидкости и электролитов, для разгрузки установить

желудочный зонд. 7. Примером зависимых вмешательств может быть применение

противорвотных препаратов –антиэметиков(Галоперидол, Метеразин,

Гранисетрон, Димедрол и др.).1 Дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счѐт более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Действия медицинской сестры. 1. Оценить уровень сознания пациента, его динамику. 2. Оценить наличие или отсутствие одышки, сухого кашля. 3. Определить ЧСС и АД. 4. Уточнить наличие лихорадки. 5. Первая помощь: обеспечить дополнительный доступ кислорода. 6. Провести ЭКГ – мониторирование. 7. После завершения интубации ввести пациенту седативные средства (по

назначению врача).2 Пролежни.

Пролежни – это одно из наиболее неприятных осложнений практически любого заболевания, связанного с ограниченной подвижностью человека. Современная медицина под этим понятием понимает процесс Роль медицинской сестры при уходе за онкологическими больными [Электронный ресурс]. Режим доступа:http://fan5.ru(Дата обращения: 12.05.2018).

Скорая помощь. Руководство для фельдшеров [Электронный ресурс]. Режим доступа: (Дата обращения: 03.06.2018).

омертвения мягких тканей, возникающий из-за постоянного давления на определенные участки тела. Действия медицинской сестры. 1. Моют и сушат руки, надевают перчатки. 2. Пациента поворачивают на бок. 3. Обрабатывают кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой. 4. Обсушивают кожу сухим полотенцем. 5. Делают массаж мест, в которых часто образуются пролежни. 6. Смазывают кожу стерильным вазелиновым. 7. Образовавшиеся пролежни обрабатывают кварцеванием, начиная с 1 — 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 — 7 мин. 8. Под места образования пролежней подкладывают ватно-марлевые круги или резиновые круги в наволочке. 9. Осматривают постель пациента, удаляют крошки после приема пищи. 10. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье немедленно меняют. 12. При смене постельного и нательного белья следят, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок. 13. Места покраснения кожи обрабатывают слабым раствором перманганата калия.1

2.2. «Синдром эмоционального выгорания» у среднего медицинского

персонала, оказывающих паллиативную помощь Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) – это состояние, когда человек ощущает себя истощенным морально, умственно и физически. СЭВ характерен для лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим или работающих с населением.2 Профессиональное «выгорание» характеризуется физическим утомлением, чувством Аббясов И.Х., Двойников С.И Основы сестринского дела [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://docme.ru (Дата обращения: 01.06.2018).

Кучеренко В.З. Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://emll.ru(Дата обращения:07.06.2018).

эмоциональной усталости и опустошенности, в отдельных случаях – бесчувствием и негуманным отношениям пациентам, ощущением некомпетентности в профессиональной сфере, неуспеха в ней и в личной жизни, пессимизмом, снижением удовлетворенности от повседневной работы и др. Медицинские работники, оказывающие паллиативную помощь инкурабельным больным, в своей профессиональной деятельности сталкиваются со значительными психоэмоциональными нагрузками, которые сопровождаются влиянием комплекса эмоционально негативных факторов, вызывающих у сотрудников неадаптивную реакцию на стресс, возникающий в результате работы.1 Ученые выяснили, что «синдром эмоционального выгорания» — это выработанный личностью механизм психологической защиты, в ответ на систематическое психотравмирующие воздействия. То есть, это процесс, возникающий у сестринского персонала, при котором ежедневное воздействие факторов стресса, связанных с оказанием помощи умирающему человеку, постепенно приводит к проблемам со здоровьем психологического и физического характера.2 По данным проведенного на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им. Сеченова исследования в 2007 г, в хосписе №1 г. Москвы, имеет место высокий уровень текучести кадров сестринского персонала, связанный в т.ч. с проявлением «СЭВ». У 75% медицинских сестер хосписа стаж работы составлял до 3 лет, еще у 20% — до 7 лет. Стаж работы от 8 лет и более имели только 5% медицинских сестер хосписа.3 ЭккертН.В.Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Дисс. Доктор мед. Наук: 14.02.03 – Москва, 2010. Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

ЭккертН.В.Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Дисс. Доктор мед. Наук: 14.02.03 – Москва, 2010. Режим доступа: http://dlib.rsl.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

ЭккертН.В.Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Дисс. Доктор мед. Наук: 14.02.03 – Москва, 2010. Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

«Синдром эмоционального выгорания» может не только негативно влиять на оказание медицинской помощи инкурабельным пациентам, снижая качество профессиональной деятельности, но и неблагоприятно отражается на состоянии психического здоровья самого медработника. «СЭВ» более подвержены медицинские работники с такими личностными качествами, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда прийти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку и др.1 Работа с инкурабельными больными и их родственниками очень сложна и требует больших душевных затрат. У медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, происходит переосмысление собственной системы жизненных ценностей. Со временем надо научиться находиться рядом с пациентом, а не просто выполнять свои функциональные обязанности. Очень важно находиться с пациентом, когда ему это необходимо, сопереживая такому больному и поддерживая его, а не просто в очередной раз подойти и сделать инъекцию. Состояние неуверенности, беспомощности, растерянности родных передается пациенту и отрицательно влияет на его самочувствие. Сознание того, что у инкурабельного пациента есть тот, к кому можно обратиться в случае необходимости, придает его семье уверенность и отражается на настроении у самого пациента.2 Медицинские работники хосписов и отделений паллиативной помощи нуждаются в психологической помощи, которая может быть представлена специальными занятиями с психологами. Но, к сожалению, не в каждом российском хосписе есть психологическая помощь именно сотрудникам и поэтому каждый сотрудник решает эту проблему самостоятельно.3 Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://zdravalt.ru(Дата обращения: 05.06.2018).

Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://zdravalt.ru(Дата обращения: 05.06.2018).

Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

На практике медицинские работники сами способны снять напряжения общением с коллегами, с друзьями, а также любимыми занятиями, хобби, поездками на природу, еда, полноценный сон. Также большое значение имеет психологический климат в коллективе – доброжелательные взаимоотношения между коллегами.

Психологическими компонентами «СЭВ» являются:

 эмоциональное истощение

 деперсонализация/обезличивание

 снижение самооценки значимости своих действий и принимаемых

решений. «СЭВ» возникает постепенно, медицинский работник продолжает работать в том же режиме с тяжелыми психологическими перегрузками до тех пор, пока не наступят критические его проявления: физические, психологические и поведенческие. Физические проявления «СЭВ»: быстрая утомляемость, повышение АД, снижение аппетита, обострение хронических заболеваний, головная боль, нарушение сна и др. Психологические проявления «СЭВ»: раздражение, разочарованность в работе и в личной жизни, усталость, депрессия, смена настроения, немотивированное беспокойство о будущем и др. Поведенческие проявления «СЭВ»: немотивированная смена настроения, пренебрежение профессиональными и семейными обязанностями, эмоциональные «взрывы».

Причины «выгорания»

Объективные Субъективные

(напрямую связаны с (связаны с личным выполняемымивидамидея отношением ухаживающего

тельности по оказанию к умирающему больному)

паллиативной помощи)

Рис 2. Причины «выгорания»

Причины «выгорания» в паллиативной медицине:1

 неизлечимый характер заболевания пациента

 психологическая неподготовленность медицинского персонала к

формам и методам оказания паллиативной помощи

 непредсказуемость течения болезни

 большие психологические и физические нагрузки

 этические проблемы взаимоотношений с больными в терминальном

состоянии и их родственниками

 отсутствие необходимых профессиональных знаний и навыков

взаимоотношений с умирающими пациентами и их родственниками

 личностное отношение к смерти в целом.

Нами было проведено изучение формирования «СЭВ» у медицинских

сестер «Детского Хосписа» г. Казани. За метод изучения мы взяли

адаптированную методику В.В. Бойко, которая включает в себя 84

вопроса с развѐрнутыми ответами. Всего было опрошено 17

медицинских сестер отделений детского профиля и профиля старше 18 ти лет. Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

Результаты анкетирования показали следующее:

• 54,3% опрошенным работа в паллиативной медицине приносит все меньше и меньше удовлетворения;
• 35,3% опрошенных хотели бы сменить место работы;
• 27,5% опрошенных уделяют внимание пациенту хосписа меньше, чем следовало бы уделять;
• 53% опрошенных устают на работе столько, что дома с родными стараются общаться как можно меньше;
• 62% опрошенных не находят сил для решения домашних проблем;
• 43,5% опрошенных думают о работе и о доме, и у них повышается АД, появляется головная боль.

Изучение формирования «Синдрома эмоционального

выгорания»

Сменить место работы

43,50%

75,30% Работа не приносит

удовлетворения 53%

Не отсается сил заниматься

домашними проблемами

64,30%

32% Не остается сил для

общения с родственниками

Когда думают о работе и

доме, у них повышается АД

Рис. 3 Результаты анкетирования в изучении формирования «Синдрома

эмоционального выгорания»

Исходя из результатов анкетирования, можно сделать вывод, что медицинские работники паллиативной медицины, будучи еще студентами, не знают источников эмоционального стресса при работе с инкурабельными больными. Поэтому у них высокий риск возникновения «СЭВ». Первичная профилактика «синдрома эмоционального выгорания» должна начинаться еще во время обучения в учебном заведении и включать два основных направления: информационное и обучающее. Заканчивая медицинское учебное заведение, медицинские сестры с высшим и средним образованием должен иметь базовые знания о профессиональных деформациях и их профилактике. Помимо лекций, необходимо проведение психологического обследования, тренингов и групповых занятий.1 У медицинских сестер паллиативной медицины существуют ряд следующих рекомендации для приема самопомощи при профилактике «СЭВ»:

 использование «тайм-аутов», т.е. правильный отдых от работы и

других нагрузок;

•  релаксация;
•  профессиональное развитие и самосовершенствование;
•  исключение ненужной конкуренции;
•  эмоциональное общение;

—  поддержка хорошей физической формы. Профилактика развития «СЭВ» у медицинских работников хосписов должна осуществляться комплексно и начинаться с периода включения в систему оказания паллиативной помощи. В организации профилактических мероприятий большая роль принадлежит адекватным организационноуправленческим действиям со стороны руководителей учреждений и подразделений. Существенная роль в этой работе принадлежит медицинскому психологу хосписа, в обязанности которого входят ранняя диагностика и профилактика развития «СЭВ». 2 Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://zdravalt.ru(Дата обращения: 05.06.2018).

Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

2.3. Исследование организации и оказания паллиативной

медицинской помощи в НМЧУ «Детский Хоспис» На базах детского отделения и отделения старше 18-ти лет НМЧУ «Детский Хоспис» было проведено социологическое исследование, целью которого являлось определение организации и оказания паллиативной медицинской помощи средним медицинским персоналом. Объект исследования – деятельность среднего медицинского персонала по организации и оказании паллиативной помощи инкурабельным больным. Предмет исследования – роль медицинской сестры в оказании паллиативной медицинской помощи инкурабельным больным в НМЧУ «Детский Хоспис». Задачи исследования: 1. Изучить сущность паллиативной помощи: характеристику, виды и формы. 2. Изучить основные проблемы оказания паллиативной помощи в РФ. 3. Изучить методы оказания паллиативной помощи в специализированных и неспециализированных учреждениях. 4. Изучить роль медицинской сестры при оказании паллиативной помощи инкурабельным пациентам. 5. Изучить процесс «Синдрома эмоционального выгорания» у среднего медицинского персонала, оказывающих паллиативную помощь. 6. Исследовать организацию и оказание паллиативной медицинской помощи в НМЧУ «Детский Хоспис». Гипотеза исследования. Анализ особенностей организации и оказания паллиативной медицинской помощи инкурабельным больным средним медицинским персоналом позволит выявить области для улучшения качества оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов в НМЧУ «Детский Хоспис». Методы исследования:

• аналитический метод;
• статистический;
• социологический.

Тип исследования: сплошное исследование. Анкетированием были охвачены 35 пациентов (16 женщин и 9 мужчин), находящиеся в хосписе.

46%

Женский 54%

Мужской

Рис. 1 Гендерная принадлежность пациентов

Табл. 6 Распределение по отделениям

Отделение детское старше 18-ти лет

17 18

Большинство опрошенных пациентов — 57,3% общий уровень сестринского ухода в отделении оценили как средний, 37,3 % — высокий, 5,4% — очень высокий. Ни один респондент не оценил общий уровень сестринского ухода ниже среднего, что очень важно.

5,40% 57,30%

37,30%

Средний

Высокий

Очень высокий

Рис. 2 Общий уровень сестринского ухода

Качество сестринского ухода за собой пациенты оценили следующим образом: 90% — хорошо, 10% — удовлетворительно.

10%

Хорошо

Удовлетворительно

90%

Рис. 3 Качество сестринского ухода

Большинство опрошенных – 83,5% считают, что старшая медицинская сестра хорошо контролирует работу медицинской сестры, остальные 16,5% считают, что контроль со стороны старшей медицинской сестры идет на удовлетворительно.

16,50%

Хорошо

83,50% Удовлетворительно

Рис. 4 Контроль работы медицинской сестры

На вопрос «Вы бы хотели чтобы Вам оказывали помощь медицинские сестры с высшим образованием», респонденты ответили следующим образом: 88% — да, 12% — затрудняюсь ответить. Видимо пациенты не понимают отличия оказываемой помощи медицинской сестрой со средним об разованием и медицинской сестрой с высшим образованием.

12%

Да Затрудняюсь

ответить

88%

Рис. 5 Оказание помощи медицинскими сестрами с высшим

образованием На вопрос: «Как, по вашему мнению, уделяет ли медицинская сестра Вам достаточное время?» респонденты ответили: достаточно – 33,7%, более чем достаточно – 62,3%, недостаточно – 4%.

4%

33,70% 62,30%

Более чем достаточно

Достаточно

Недостаточно

Рис. 6. Уделяет ли медицинская сестра Вам достаточное время?

Стиль общения медицинской сестры респонденты оценили следующим образом: доброжелательный – 74%, внимательный – 49%, вежливый – 98%.

Вежливый 98%

Внимательный 49%

Доброжелательный 74%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Рис. 7 Стиль общения медицинской сестры

По итогам опроса выяснилось, что медицинские сестры, назначенные лечебные процедуры выполняют: всегда своевременно – 65,3%, скорее своевременно – 34,7%.

34,70%

Всегда своевременно

Скорее своевременно

65,30%

Рис. 8 Выполнение назначенных лечебных процедур

Респонденты отметили, что медицинская сестра всегда своевременно 84,7% и скорее своевременно 15,3% проводит обезболивание.

15,3

Всегда свовре менно

Скорее своевременно

84,7

Рис. 9 Проведение медицинской сестрой обезболивания

На вопрос «Проводит ли медицинская сестра профилактику пролежней?» пациенты 100% ответили, что медицинская сестра всегда своевременно проводит профилактику пролежней. На вопрос «Изменились ли у Вас взаимоотношения с медицинскими сестрами в ходе лечения?» были следующие ответы: стала более доброжелательной – 87%, стала более внимательной – 72% и ответ затрудняюсь ответить – 13,2%.

Затрудняюсь ответить 13,20%

Стала более внимательней 72%

Стала более доброжелательной 87%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 10 «Изменились ли у Вас взаимоотношения с медицинскими Медицинская сестра «по душам»

сестрами беседует

в ходе с 13,4% респондентами.

лечения?»

13,40%

Да

Нет

86,60%

Рис. 11 «Беседует ли с Вами медицинская сестра?

На вопрос «Оценивает ли медицинская сестра степень выраженности симптомов и самочувствие пациента?» пациенты ответили следующим образом: да – 68,3%, нет – 31,7%.

31,7

68,3 Да

Нет

Рис. 12 Оценка степени выраженности физических симптомов

и самочувствие пациента.

Медицинские сестры «Детского Хосписа» на 56% поощряют формирование у пациентов механизмов психологической адаптации.

43.9 %

56.1% Да

Нет

Рис. 13 Поощрение медицинской сестрой формирования механизмов

психологической защиты у инкурабельных пациентов.

Заключение В течение многих столетий люди научились бороться со многими заболеваниями, будь это инфекционное или неинфекционное заболевание. Медицина не стоит на месте и те заболевания, которые 60 лет назад являлись неизлечимыми – человек их побеждает. Однако до сих пор есть такой особый контингент пациентов, которых вылечить невозможно – это инкурабельные пациенты. Именно этим пациентам требуется паллиативная медицинская помощь. Паллиативная помощь предполагает решение вопросов, связанных с ожиданием человеком последних дней, а именно вопросов психологических, облегчения физического страдания больного, философских и духовных. Таким образом, паллиативная медицинская помощь решает общечеловеческую этическую проблему – помогать ближнему и избавлять от страдания страждущего. Больше всего внимания инкурабельным пациентам уделяют медицинские сестры, именно они выполняют все назначения врача, инъекции, процедуры. Такие пациенты испытывают тяжелые страдания, поэтому купирование боли и психологическая поддержка со стороны медицинской сестры имеет огромное значение. Целью нашего исследования было изучение особенностей организации и оказания сестринской паллиативной помощи на базе НМЧУ «Детский Хоспис». Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить сущность паллиативной помощи: характеристику, виды и

формы. 2. Изучить основные проблемы оказания паллиативной помощи в РФ. 3. Изучить методы оказания паллиативной помощи в специализированных

и неспециализированных учреждениях. 4. Изучить роль медицинской сестры при оказании паллиативной помощи инкурабельным пациентам. 5. Изучить процесс «Синдрома эмоционального выгорания» у среднего медицинского персонала, оказывающих паллиативную помощь. 6. Исследовать организацию и оказание паллиативной медицинской помощи в НМЧУ «Детский Хоспис».

Все поставленные цели и задачи были достигнуты.

В ходе исследования было проведено анкетирование по изучению формирования «Синдрома эмоционального выгорания». Исходя из результатов анкетирования, можно сделать вывод, что медицинские сестры паллиативной медицины, будучи еще студентами, не знают источников эмоционального стресса при работе с инкурабельными больными. Поэтому у них высокий риск возникновения «СЭВ». Также было проведено анкетирование на предмет изучения организации и оказания паллиативной медицинской помощи в НМЧУ «Детский Хоспис».По результатам анкетирования можно сделать следующие выводы: 1. Большинство опрошенных пациентов общий уровень сестринского ухода оценили как средний. Ни один пациент не оценил общий уровень ухода ниже среднего. Значит, сестринский уход в «Детском Хосписе» оказывается на высоком уровне. 2. Качество сестринского ухода пациенты оценили как хорошее, остальные ответили, что уход удовлетворительный. 3. Контроль качества работы медицинской сестры со стороны старшей медицинской сестры, по мнению пациентов, проводится хорошо. 4. На вопрос «Вы бы хотели, чтобы Вам оказывали помощь медицинские сестры с высшим образованием» большинство респондентов ответили «да», незначительное количество опрошенных ответили «затрудняюсь ответить». Видимо пациенты не понимают отличия оказываемой помощи медицинской сестрой с высшим образованием. 5. Медицинские сестры «Детского Хосписа» своевременно проводит обезболивание и профилактику пролежней у инкурабельных пациентов детского и отделения старше 18 – ти лет.

6. Медицинская сестра с пациентами не ведет психологические беседы.

Из этого можно сделать вывод, что медицинским сестрам со средним образованием не хватает навыков общения с пациентами из курсов психологии.

Практические рекомендации 1. Внедрить в практику оказания паллиативной медицинской помощи

медицинских сестер с высшим образованием. 2. В процессе обучения студентов по направлению «Сестринское дело»,

включить в рабочую программу дисциплину/модуль по паллиативной

помощи. 3. Организовать проведение производственной практики по паллиативной

помощи в специализированных учреждениях для оказания

паллиативной помощи. 4. Проведение конференций, семинаров по направлению паллиативной

помощи, увеличить обмен опытом с другими специализированными

медицинскими организациями. 5. Регулярное обучение медицинских сестер, оказывающих паллиативную

помощь, что позволит улучшить качество сестринской помощи.

Библиографический список 1. Connor S.R., Bermedo M.C.S. Global Atlas of Palliative Care at the End of

life / подред. Connor S.R., Bermedo M.C.S. // Geneva, 2014. с. 15 2. DaviesE, HigginsonI. Совершенствование паллиативной помощи

пожилым людям: сопроводительный буклет /Под ред. ElizabethDavies,

IreneJ. Higginson // ВОЗ, Европа, 2005. с. 44. 3. Furst C.J., Sauter S. Council of Europe. Recommendation Rec (2003) 24 of

the Committee of Ministers to member states on the organization of

palliative care.Stockholm, 2004. – с. 69 4. Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids

for pain in palliative care of adults. National Institute of Health and Care

Excellence Guidelines 2012 [Электронныйресурс] http://www.nice.org.uk

(Датаобращения: 24.05.2018).

5. Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids

for pain in palliative care of adults. National Institute of Health and Care

Excellence Guidelines 2012 [Электронный ресурс]. // Режим доступа:

. 6. Аббясов И.Х., Двойников С.И Основы сестринского дела

[Электронный ресурс]. Режим доступа: http://docme.ru (Дата

обращения: 01.06.2018).

7. Важные аспекты оказания паллиативной помощи [Электронный

ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 01.06.2018).

8. Введенская Е.С. «Паллиативная помощь: содержание, определяющее

подходы к формированию службы и контингентов больных» –

[Электронный ресурс]. — //Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата

обращения: 21.02.2018).

9. Введенская Е.С. Наука и искусство облегчения страдания больного в

последние дни жизни [Электронный ресурс] Режим доступа:

http://www.lvrach.ru /2012/08/15435512/ (Дата обращения: 30.05.2018) 10.ВОЗ. Рак [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/ru/ (Дата обращения: 13.12.2017).

11.Всемирная организация здравоохранения, исполнительный комитет, сессия 134 ЕВ 134/28 Документ 1. Укрепление паллиативной помощи в качестве одного из компонентов комплексного лечения на протяжении всего жизненного цикла. // Доклад секретариата, 04.04.2014 г.

12.Гамонди К., Ларкин Ф., Пейн Ш. «Белая книга: основные компетенции, необходимые для оказания паллиативной помощи» // Европейская ассоциация паллиативной помощи. – Москва, 2013. – с. 90 13.Гнездилов А.В. Пути на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. СПб.: АОЗТ фирма «КЛИНТ», 1995. 136 с. 14.Иванюшкин А.Я. Новая медицинская этика приходит из хосписа // Человек. 1994. №5. С. 105-108.

15.Кучеренко В.З. Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://emll.ru (Дата обращения:07.06.2018).

16.Липтуга М.Е. Паллиативная помощь: Краткое руководство. Архангельск, 2006. 192 с.

17.Медведева И.В. Формирование компетенции специалистов по паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru(Дата обращения: 01.06.2018).

18.Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (Утв. Минздравсоцразвития РФ 22.09.2008 № 7180-РХ).

– [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://durex-promo.ru (Дата обращения 17.05.2018).

19.Невзорова Д.В. «Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи В Российской Федерации». [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения:07.06.2018).

20.Новиков, Г.А. «Медицина в Кузбассе»//Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации. – Кузбасс, 2009. — Спец выпуск №1. — С. 59-60. 21.Обезболивание при раке и паллиативное лечение // Доклад комитета экспертов ВОЗ. – Женева, 1992. – С. 76 22.Обезболивание при раке и паллиативное лечение // Доклад комитета экспертов ВОЗ. – Женева, 1992. – С.76

23. Готовкина М.С. Организация паллиативной помощи сестер милосердия в России: социологический анализ: Дис. доцент Готовкина М.С..[Электронный ресурс]. Режим доступа: http://dekanat.bsu.edu.ru (Дата обращения: 11.03.2018).

24.Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение. Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. Белая книга. – М.:Р., Валент, 2014. – 180 с. 25.Паллиативная помощь. Хосписы [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://otherreferats.allbest.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

26.Приказ МЗ РФ от 14 апреля 2015 года №187н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи населению» // Справочная – правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс» (Дата обращения: 06.04.2018).

27.Проблемы паллиативной помощи в России. Всемирный день хосписной и паллиативной помощи в России [Электронный ресурс] // www.hospiceday.ru/ (Дата обращения: 27.03.2018) 28.Рекомендации REC (2003) 24 Комитета Министров Совета Европы Государствам – участникам по организации паллиативной помощи [Текст] – 2003. – 93 стр. 29.Рекомендации REC (2003) 24 Комитета Министров Совета Европы Государствам – участникам по организации паллиативной помощи [Текст] – 2003. – 93 стр. 30.Самадова Г.А., Азизов З.А., Абиджанова Н., Шарипова Ш.Т. «Важность внедрения курса по паллиативной помощи в образовательный процесс среднего медицинского персонала»//Научно – практический журнал ТИППМК. – Таджикистан, 2012. — №2. – С.41. 31.Сапар Б.М., Култаев М.С. «Роль и место специалистов в оказании паллиативной помощи»//Актуальные научные исследования в современном мире. – Казахстан, 2010.- №6 32.Сесилия Сандерс – мать всех хосписов. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.pravmir.ru (Дата обращения – 23.02.2018).

33.Скворцов В.В. Основы сестринского дела [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://samzan.ru (Дата обращения: 07.06.2018).

34.Скорая помощь. Руководство для фельдшеров [Электронный ресурс]. Режим доступа: (Дата обращения: 03.06.2018).

35.Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю. «Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных»//Онкогематология. – Москва, 2015. — №8 (2).

– с. 185-190 36.Сникет А.А. «Образование и здравоохранение: пути эффективного развития» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 31.05.2018).

37.Стадии горя, переживаемые родственниками умершего. [Электронный ресурс]. Режим доступа: (Дата обращения: 23.04.2018).

38.Таньшина О.В. «Организация паллиативной помощи» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

39.ФЗ — №323 от 21.11.2011«Основы законодательства Российской Федерации об основах охраны здоровья граждан» // Справочно правовая система Консультант Плюс: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс» (Дата обращения: 06.04.2018).

40.Франк Элснер, Карлос Центено, ЖанлуиджиЧето, Рекомендации по разработке образовательных программ по паллиативной медицине в Европейских медицинских Вузах. Доклад Ответственной группы ЕАПП по медицинскому образованию и подготовке специалистов по паллиативной медицине. // 30.04.2014 г.

41.Халяпина И.С., Морозов А.В. «Паллиативная помощь и хосписы» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 31.05.2018).

42.Хетагурова А.К., Иванюшкин А.Я. Паллиативная медицина в сестринской профессии [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://elibrary.ru (Дата обращения: 02.06.2018).

43.Шарафутдинов М.Г. Проблемы качества жизни и организации паллиативной помощи онкологическим больным в условиях малых территорий России //Дисс. Уфа, 1999. 24 с.

44.Эккерт Н.В.Методы паллиативной помощи [Электронный ресурс]. Дисс. Доктор мед. Наук: 14.02.03 – Москва, 2010. Режим доступа: http://zdravalt.ru (Дата обращения: 05.06.2018).

Приложение 1

Визуально – аналоговая шкала интенсивности боли

Приложение 2

Анкета по изучению организации и оказании паллиативной медицинской помощи в НМЧУ «Детский Хоспис»

Уважаемый пациент

Просим Вас ответить на вопросы, поставленные в анкете, с целью определения организации и оказания паллиативной помощи в детском и во взрослом отделениях. Анкетирование анонимное, ответы будут использованы только в обобщенном виде.

1. Ваш пол

А) женский

Б) мужской

2. В каком отделении вы находитесь?

А) детское отделение

Б) взрослое отделение

3. Как Вы оцениваете общий уровень сестринского ухода в отделении?

А) очень высокий

Б) высокий

В) средний

Г) низкий

Д) очень низкий

4. Как Вы оцениваете качество сестринского ухода за вами в отделении?

А) отличное

Б) хорошее

В) удовлетворительное

Г) плохое

5. Как Вы оцениваете контроль качества работы медицинских сестер со

стороны старшей медицинской сестры?

А) хороший

Б) удовлетворительный

В) плохой 6. Вы бы хотели чтобы Вам оказывали помощь медицинские сестры с высшим образованием? А) да Б) нет В) затрудняюсь ответить

7. Как, по Вашему мнению, уделяет ли медицинская сестра Вам достаточное время? А) более чем достаточно Б) достаточно В) недостаточно Г) затрудняюсь ответить

8. Как Вы оцениваете стиль общения медицинской сестры? А) доброжелательная Б) внимательная В) равнодушная Г) вежливая Д) грубая

9. Как Вы оцениваете своевременность выполнения назначенных лечебных процедур? А) всегда своевременно Б) скорее своевременно В) скорее с опозданием Г) с опозданием

10. Проводит ли медицинская сестра своевременное обезболивание?

А) всегда своевременно Б) скорее своевременно В) скорее с опозданием Г) с опозданием

11. Проводит ли медицинская сестра профилактику пролежней? А) да Б) нет 12.Изменились ли у Вас взаимоотношения с медицинской сестрой в ходе лечения?

А) медицинская сестра стала более доброжелательной

Б) более внимательной

В) менее доброжелательной

Г) менее внимательной

Д отношения не изменились

Е) затрудняюсь ответить

13.Ведет ли с Вами медицинская сестра психологические беседы?

А) да

Б) нет

14. Медицинская сестра регулярно оценивает степень выраженности физических симптомов и самочувствия пациента?

А) да

Б) нет

15. Поощряет ли медицинская сестра формирование у Вас механизмов психологической защиты?

А) да

Б) нет

Благодарим за ответы!

Приложение 3

Инструкция.

Проверьте себя. Если вы являетесь профессионалом в какой-либо сфере взаимодействия с людьми, вам будет интересно увидеть, в какой степени у вас сформировалась психологическая защита в форме эмоционального выгорания. Читайте суждения и отвечайте «да» или «нет». Примите во внимание, что, если в формулировках опросника речь о партнерах, то имеются в виду субъекты вашей профессиональной деятельности — пациенты, клиенты, зрители, заказчики, учащиеся и другие люди, с которыми вы ежедневно работаете.

Стимульный материал.

1. Организационные недостатки на работе постоянно заставляют меня нервничать, переживать, напрягаться.

2. Сегодня я доволен своей профессией не меньше, чем в начале карьеры.

3. Я ошибся в выборе профессии или профиля деятельности (занимаю не свое место).

4. Меня беспокоит то, что я стал хуже работать (менее продуктивно, качественно, медленнее).

5. Теплота взаимодействия с партнерами очень зависит от моего настроения — хорошего или плохого.

6. От меня как профессионала мало зависит благополучие партнеров.

7. Когда я прихожу с работы домой, то некоторое время (часа 2-3) мне хочется побыть наедине, чтобы со мной никто не общался.

8. Когда я чувствую усталость или напряжение, то стараюсь поскорее решить проблемы партнера (свернуть взаимодействие).

9. Мне кажется, что эмоционально я не могу дать партнерам того, что требует профессиональный долг.

10. Моя работа притупляет эмоции.

11. Я откровенно устал от человеческих проблем, с которыми приходится иметь дело на работе. 12. Бывает, я плохо засыпаю (сплю) из-за переживаний, связанных с работой.

13. Взаимодействие с партнерами требует от меня большого напряжения.

14. Работа с людьми приносит все меньше удовлетворения.

15. Я бы сменил место работы, если бы представилась возможность.

16. Меня часто расстраивает то, что я не могу должным образом оказать партнеру профессиональную поддержку, услугу, помощь.

17. Мне всегда удается предотвратить влияние плохого настроения на деловые контакты.

18. Меня очень огорчает, если что-то не ладится в отношениях с деловым партнером.

19. Я настолько устаю на работе, что дома стараюсь общаться как можно меньше.

20. Из-за нехватки времени, усталости или напряжения часто уделяю внимание партнеру меньше, чем положено.

21. Иногда самые обычные ситуации общения на работе вызывают раздражение.

22. Я спокойно воспринимаю обоснованные претензии партнеров.

23. Общение с партнерами побудило меня сторониться людей.

24. При воспоминании о некоторых коллегах по работе или партнерах у меня портится настроение.

25. Конфликты или разногласия с коллегами отнимают много сил и эмоций.

26.Мне все труднее устанавливать или поддерживать контакты с деловыми партнерами.

27. Обстановка на работе мне кажется очень трудной, сложной.

28. У меня часто возникают тревожные ожидания, святые с работой: что-то должно случиться, как бы не допустить ошибки, смогу ли сделать все, как надо, не сократят ли и т. п.

29. Если партнер мне неприятен, я стараюсь ограничить время общения с ним или меньше уделять ему внимания.

30. В общении на работе я придерживаюсь принципа: «не делай людям добра, не получишь зла». 31. Я охотно рассказываю домашним о своей работе.

32. Бывают дни, когда мое эмоциональное состояние плохо сказывается на результатах работы (меньше делаю, снижается качество, случаются конфликты).

33. Порой я чувствую, что надо проявить к партнеру эмоциональную отзывчивость, но не могу.

34. Я очень переживаю за свою работу.

35.Партнерам по работе отдаешь внимания и заботы больше, чем получаешь от них признательности.

36.При мысли о работе мне обычно становится не по себе: начинает колоть в области сердца, повышается давление, появляется головная боль.

37.У меня хорошие (вполне удовлетворительные) отношения с непосредственным руководителем.

38. Я часто радуюсь, видя, что моя работа приносит пользу людям.

39. Последнее время (или как всегда) меня преследуют неудачи в работе.

40.Некоторые стороны (факты) моей работы вызывают глубокое разочарование, повергают в уныние.

41. Бывают дни, когда контакты с партнерами складываются хуже, чем обычно.

42. Я разделяю деловых партнеров (субъектов деятельности) хуже, чем обычно.

43.Усталость от работы приводит к тому, что я стараюсь сократить общение с друзьями и знакомыми.

44. Я обычно проявляю интерес к личности партнера помимо того, что касается дела.

45.Обычно я прихожу на работу отдохнувшим, со свежими силами, в хорошем настроении.

46. Я иногда ловлю себя на том, что работаю с партнерами, без души.

47. По работе встречаются настолько неприятные люди, что невольно желаешь им чего-нибудь плохого.

48.После общения с неприятными партнерами у меня бывает ухудшение физического или психического самочувствия. 49. На работе я испытываю постоянные физические или психологические перегрузки.

50. Успехи в работе вдохновляют меня.

51. Ситуация на работе, в которой я оказался, кажется мне безысходной (почти безысходной).

52. Я потерял покой из-за работы.

53. На протяжении последнего года была жалоба (были жалобы) в мой адрес со стороны партнера(ов).

54. Мне удается беречь нервы благодаря тому, что многое из происходящего с партнерами я не принимаю близко к сердцу.

55. Я часто с работы приношу домой отрицательные эмоции.

56. Я часто работаю через силу.

57. Прежде я был более отзывчивым и внимательным к партнерам, чем теперь.

58. В работе с людьми руководствуюсь принципом: не тратить нервы, береги здоровье.

59. Иногда иду на работу с тяжелым чувством: как все надоело, никого бы не видеть и не слышать.

60. После напряженного рабочего дня я чувствую недомогание.

61. Контингент партнеров, с которым я работаю, очень трудный.

62. Иногда мне кажется, что результаты моей работы не стоят тех усилий, которые я затрачиваю.

63. Если бы мне повезло с работой, я был бы более счастлив.

64. Я в отчаянии из-за того, что на работе у меня серьезные проблемы.

65. Иногда я поступаю со своими партнерами так, как не хотел бы, чтобы поступали со мной.

66. Я осуждаю партнеров, которые рассчитывают на особое снисхождение, внимание.

67. Чаще всего после рабочего дня у меня нет сил заниматься домашними делами. 68. Обычно я тороплю время: скорей бы рабочий день кончился.

69. Состояния, просьбы, потребности партнеров обычно меня искренне волнуют.

70.Работая с людьми, я обычно как бы ставлю экран, защищающий от чужих страданий и отрицательных эмоций.

71. Работа с людьми (партнерами) очень разочаровала меня.

72. Чтобы восстановить силы, я часто принимаю лекарства.

73. Как правило, мой рабочий день проходит спокойно и легко.

74.Мои требования к выполняемой работе выше, чем то, чего я достигаю в силу обстоятельств.

75. Моя карьера сложилась удачно.

76. Я очень нервничаю из-за всего, что связано с работой.

77. Некоторых из своих постоянных партнеров я не хотел бы видеть и слышать.

78.Я одобряю коллег, которые полностью посвящают себя людям (партнерам), забывая о собственных интересах.

79. Моя усталость на работе обычно мало сказывается (никак не сказывается) в общении с домашними и друзьями.

80. Если предоставляется случай, я уделяю партнеру меньше внимания, но так, чтобы он этого не заметил.

81. Меня часто подводят нервы в общении с людьми на работе.

82. Ко всему (почти ко всему), что происходит на работе, я утратил интерес, живое чувство.

83. Работа с людьми плохо повлияла на меня, как на профессионала — обозлила, сделала нервным, притупила эмоции.

84. Работа с людьми явно подрывает мое здоровье.