Особенности сестринского ухода при язвенной болезни у детей

метки: Язвенный, Болезнь, Ребенок, Сестринский, Медицинский, Лечение, Питание, Диета

Введение, Актуальность и значение темы. Язвенная болезнь (ЯБ)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в современных условиях продолжает подтверждать свою актуальность в связи с сохранением высокой заболеваемости (страдает до 10 % населения), возможностью развития серьезных осложнений и выраженным нарушением качества жизни пациентов.

В возрасте до 6 лет язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной кишке и желудке).

У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.

В последние годы случаи язвенной болезни у детей участились, в настоящее время заболевание регистрируют с частотой 1 случай на 600 детей. Также отмечают «омоложение» заболевания, увеличение доли патологии с тяжёлым течением и снижение эффективности терапии. В связи с этим язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей представляет серьёзную проблему клинической медицины.

Например, язвенная болезнь еще 15-20 лет назад считались заболеванием взрослых. Сейчас мы выявляем язвенную болезнь и у детей 8-9 лет. И далеко не всегда заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом. Довольно часто, особенно у подростков, симптоматика сглажена, и родители не придают большого значения периодическим, незначительным жалобам ребенка на боль в животе.

Рецидивирование наблюдается примерно у 60 % пациентов в течение первого года после заживления язвы двенадцатиперстной кишки и у 80-90 % в течение двух лет. [14]

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки нельзя выделить единый механизм развития заболевания или предположить определенный путь течения болезни. Для более точной постановки диагноза и прогнозирования его течения необходимо использовать все методы диагностики, одним из которых является качественный морфометрический анализ. [15]

Однако в последние годы произошел значительный прорыв не только в научных исследованиях язвенной болезни, но и в практическом здравоохранении. Благодаря выявлению роли особого микроорганизма — Helicobacter pilori (хеликобактер пилори) — в механизме язвообразования существенно изменились подходы к консервативному лечению заболевания. Это позволило сократить количество препаратов, применяемых для купирования обострений и продления ремиссий. А использование единой схемы лечения среди обширных групп пациентов разных стран с высокой степенью достоверности выявило эффективность новой методики.

Язвенная болезнь у детей

... разовое при полупостельном режиме. 3. Лечебная физкультура для детей, страдающих язвенной болезнью Лечебная физкультура при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Задачи ЛФК могут быть как общими (укрепление ... с примесями только что съеденной пищи; аппетит обычно не снижается, у некоторых больных повышен; запор; эмоциональная нестойкость, раздражительность; нарушения сна; повышенная ...

Таким образом, на современном этапе применение новых методик лечения и диагностики язвенной болезни привело к серьезным изменениям, внушающим оптимизм в плане улучшения качества жизни пациентов, сокращения затрат на лечение. Однако это не умаляет значения таких важных терапевтических факторов, как соблюдение диеты и отказ от привычных интоксикаций, особенно никотином. Поэтому лечение язвенной болезни зависит не только от применения новых высокоэффективных лекарственных средств и знаний по их правильному использованию, но и от желания пациента сотрудничать с врачом и выполнять все его рекомендации. [16]

Цель исследования:

Задачи. Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

• Этиологию и предрасполагающие факторы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Клиническую картину и особенности диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

· Принципы оказания первичной медицинской помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

• Методы обследований и подготовку к ним;
• Принципы лечения и профилактики ЯБ (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

• Два случая, описывающие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациента с данным заболеванием;
• Основные результаты обследования и лечения пациентов с ЯБ необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств;

Предмет изучения:, Объект исследования:, Гипотеза исследования., Теоретическая и практическая значимость., Методы исследования:

• научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
• эмпирический — наблюдение, дополнительные методы исследования;
• организационный (сравнительный, комплексный) метод;
• субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
• объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
• биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации).

  Глава 1.

Теоретическая часть

1.1 История вопроса

Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori инфицирует человека с глубокой древности. Доказательством этого является факт обнаружения антигена Helicobacter Pylori в содержимом кишечника южноамериканских мумий, возраст которых 1700 лет. За последние два столетия несколько ученых наблюдали спирохетоподобные микроорганизмы в клетках слизистой желудка и были очень близки к великому открытию (Bizzozero в 1883 г., Solomon в 1893г., H. Steer в 1975 г., советский ученый И.А. Морозов в 1976г.).

Но лишь в 1983 г. австралийские ученые J. Warren и B. Marshall доказали ведущую роль Helicobacter Pylori в развитии язвенной болезни, за что были удостоены Нобелевской премии. Это было действительно великое открытие, которое дало начало новому этапу в развитии гастроэнтерологии. Были разработаны меры профилактики и методы лечения, позволяющие успешно бороться с хеликобактерной инфекцией.

Эпидемиологический подход к изучению болезней человека

... болезней и концентрации медицины на лабораторных исследованиях. Этот период — период расцвета эпидемиологии инфекционных болезней ... а язвенную болезнь до 1980 х годов рассматривали как «политологическую» и «психосоматическую» болезнь. Происхождение ... общественного здоровья (здравоохранения): эпидемиология располагает методами, которые неспецифичны для отдельного пациента, конкретной болезни или ...

Хеликобактерная инфекция является одной из самых распространенных. Так, по статистике, 60 % населения земного шара инфицировано Helicobacter Pylori. Но статистические данные по разным странам существенно отличаются: например, в Украине — приблизительно 80 % населения инфицировано, а в США — лишь 4 %. 80 % — это весьма серьезная цифра, если учесть, что у каждого из 100 инфицированных развивается хронический гастродуоденит, у 20 — язвенная болезнь, у 2 — рак желудка.

детского

1.2 Этиология

Главной причиной развития заболевания является персистирующий микроорганизм Helicobacter Pilory. Согласно последним данным, Helicobacter Pylori способен внедряться в эритроциты (клетки крови) и с током крови перемещаться по всему организму. Таким образом, он может попасть в любой орган и вызвать заболевание. [16]

В развитии заболевания имеют значение

1. Наследственная предрасположенность

2. Наличие 0(I) группы крови

3. Алиментарный фактор

4. Хронические очаги инфекции и интоксикации

5. Аллергия.

К возникновению острой пептической язвы желудка могут привести:

1. Нервно-психическое перенапряжение

2. Эмоциональные стрессы

3. Приём некоторых лекарственных средств (стероидные гормоны, индометацин, салицилаты, бутадион, резерпин).

[1,2]

1.3 Патогенез

Внедрение возбудителя в эпителий слизистой оболочки приводит к снижению секреции слизи, развитию воспалительного процесса, нарушению микроциркуляции и процессов регенерации. Возникающие нарушения создают условия для агрессии желудочного сока к незащищённой слизистой оболочке. В ней происходят дегенеративные изменения и образование язвы. Немаловажное значение в развитии язвенной болезни имеет расстройство нервных и гормональных механизмов. Возникающий очаг возбуждения в коре головного мозга активирует симпатоадреналовую систему, что приводит к усилению выделения в кровь адреналина и норадреналина, вызывающих спазм сосудов. Ухудшается снабжение кровью желудка. На этом фоне легко образуются эрозии и язвы. Нарушение функции желёз внутренней секреции усиливает продукцию соляной кислоты, снижает образование слизи в желудке, угнетает процессы регенерации слизистой.

Предположение о значении нарушений нервной системы в язвообразовании высказывалось давно и было подтверждено в первой половине 20 века клиническими и патологоанатомическими экспериментальными исследованиями главным образом отечественных учёных (М.П. Кончаловский, Н.Д. Стражеско, Н.Н. Бурденко, Б.Н. Могильницкий, С.С. Вайль, Ю.М. Лазовский и др.).

В результате работ школы И.П. Павлова возникли представления о роли нервной системы и её высшего отдела — коры головного мозга в регуляции всех жизненных функций организма, включая и ЖКТ. Развивая эти идеи И.П. Павлова, К.М. Быков и Т.П. Курцин на основании обширного экспериментального материала показали нормальные взаимоотношения коры и подкорковых центров и их изменение в случаях перенапряжения и истощения клеточных элементов коры. В последнем случае «подкорка» становится автономной, освобождаясь от регулирующего влияния коры. В результате этого в гипоталамусе возникает застойный очаг возбуждения, обусловливающий нарушение основных функций гастродуоденальной системы и других внутренних органов, а также желёз внутренней секреции.

Функциональные гастроэнтерологические расстройства и психосоматические ...

... с его: функциональными (кардиоспазм, атония ит.д.) воспалительными органическими (эзофагит, рак) болезнями желудка и др.внутренних органов (например, увеличением щитовидной железы, аневризма аорты) заболеваниями центральной, ... только поверхностные, но и глубокие слои слизистой желудка, поэтому такая форма болезни нередко даёт начало язвенной болезни или формированию рубцов. Флегмонозный гастрит : ...

Созданная этими авторами кортико-висцеральная теория объясняет развитие язвенной болезни нарушением динамического взаимодействия между организмом и внешней средой, а также между нервной системой и внутренней средой. Отрицательные факторы внешней среды в виде различных стрессоров воздействуют на нервнорегуляторные механизмы гастродуоденальной системы. Патологическое раздражение распространяется от коры головного мозга к межуточному мозгу, далее к центрам блуждающего нерва и через него- к желудку. В результате поступления патологической импульсации из коры через посредство интерорецепторов в желудке формируется язва. [1, 13]

1.4 Клиническая картина язвенной болезни

Клиническая картина зависит от локализации процесса и клинико-эндоскопической стадии заболевания.

I стадия (свежая язва).

В период обострения болей больные ищут наиболее удобную позу, в которой боль уменьшается. Чаще это поза с согнутым туловищем и притянутыми к животу ногами, сидя в постели или лежа на боку. Если язва расположена на передней стенке желудка, то облегчение боли может быть в положении на спине или выгнувшись назад.

Аппетит у детей чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Язык обложен белым налетом, влажный. Запоры характерны для больных с обострением заболевания. Отмечается сезонность болевого и дипепсического синдромов (весна, осень).

При осмотре детей выявляются признаки умеренно выраженной хронической интоксикации и гиповитаминоза.

Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая — затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

При эндоскопическом исследовании на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефект (дефекты) округлой или овальной формы, окружённый воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-жёлтого или белого цвета.

• В желудке язвы бывают расположены преимущественно в пилороантральном отделе (обнаруживают чаще у мальчиков).

• В двенадцатиперстной кишке язвы локализуются на передней стенке луковицы, а также в зоне бульбодуоденального перехода. Моторно-эвакуаторные нарушения включают дуоденогастральный рефлюкс и спастическую деформацию луковицы.

II стадия (начало эпителизации язвенного дефекта).

При эндоскопическом исследовании гиперемия слизистой оболочки выражена слабее, уменьшен отёк вокруг язвенного дефекта, исчезает воспалительный вал. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает процесс заживления.

III стадия (заживление язвы).

При эндоскопии на месте дефекта определяют следы репарации в виде рубцов красного цвета, имеющих различную форму — линейную, циркулярную, звёздчатую. Возможна деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.

IV стадия (ремиссия).

1.5 Осложнения

кровотечение

пенетрация

перфорация

1.6 Диагностика

Наблюдения в гастроэнтерологической клинике свидетельствуют, что тщательное изучение анамнеза, анализ факторов риска, оценка клинических проявлений болезни, осмотр ребенка и пальпаторное исследование органов брюшной полости позволяют в 70-80 % случаев своевременно распознать заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Затруднения в диагностике на ранних этапах развития болезни часто связаны с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (поджелудочная железа, желчевыводящая система, кишечник), что обусловливает «смазанность» клинических проявлений язвенной болезни у детей.

Основным методом в подтверждении диагноза язвенной болезни на сегодняшний день является гастрофибродуоденоскопия. Ее проводят в динамике заболевания для оценки состояния язвы под влиянием терапии.

В зависимости от особенностей клинического течения и результатов дополнительных методов исследований врач-гастроэнтеролог выставляет диагноз и назначает комплекс терапии.

Дополнительные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Методы, основанные на изучении морфологических особенностей желудка и двенадцатиперстной кишки (рентгенологические исследования, гистологическое, гистохимическое исследование слизистой).

2. Методы изучения функционального состояния гастродуоденальной системы (рН-метрия, радиотелеметрия, манометрия).

3. Методы выявления хеликобактерпилори с использованием специального аппарата.

4. Определением скрытой крови в кале (реакция Грегерсена).

1.7 Осуществление сестринского ухода при язвенной болезни у детей

Работа медицинских сестер заключается в оказании помощи конкретным людям, семьям и группам людей в определении и достижении ими физического, умственного и социального здоровья в условиях окружающей среды, в которой они живут и работают. Это требует от медицинских сестер определенных функций, способствующих укреплению и сохранению здоровья, а также профилактики его отклонений. Должность медицинской сестры включает в себя планирование и осуществление ухода в период болезни и в период реабилитации, воздействуя не только на физические, но и на психологические и социальные аспекты жизни человека, составляющие его единое целое.

Медицинская сестра привлекает ребёнка, членов его семьи к самоуходу, помогая ему сохранить самостоятельность и независимость. Участие медицинской сестры в профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи не только в условиях поликлиники, но и что чрезвычайно важно, на дому у пациентов, позволяют обеспечивать большую доступность медико-социальной помощи в пределах своей компетенции.

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, которое длится месяцами, годами. Обострения бывают чаще весной и осенью, зимой и летом, а ухудшение — зимой и летом. Грамотная систематическая работа медицинских сестер — важное звено в профилактике и лечении язвенной болезни.

Сестре очень важно знать психологию ребёнка, его окружение — родственников, семью, так как медицинская сестра является гостем в доме пациента и при оказании помощи может возникать масса этических моментов.

Знание факторов риска язвенной болезни позволяет проводить профилактику этого заболевания, сократить частоту обострений. У каждого человека свое представление о здоровье и болезни, и медицинская сестра должна быть готова взаимодействовать с любой личностью. Понимание пациентом всех факторов, влияющих на развитие заболевания, изменение его отношения к собственному здоровью может быть целью сестринского вмешательства в профилактике язвенной болезни.

Чаще всего дети не имеют реального представления о состоянии собственного здоровья, и медицинская сестра может повлиять на пациента, убедить его вести здоровый образ жизни, избегать факторов риска, которые могут привести к болезни.

Медицинская сестра уже во время первой беседы с ребёнком должна очертить круг проблем, обсудить и наметить план дальнейшей работы. Задача медицинской сестры — сделать ребёнка активным борцом за поддержание и восстановление собственного здоровья. При этом действовать она должна так, чтобы цели ее деятельности были внутренне приняты пациентом.

Медицинская сестра выступает в роли организатора условий по поддержанию и восстановлению здоровья пациента, его консультанта и непосредственного исполнителя всего, что нужно для достижения цели. Результат этой совместной деятельности медицинской сестры и пациента будет зависеть от уровня взаимопонимания во всем.

Медицинская сестра анализирует все полученные данные о пациенте, при этом учитывая замечания самого ребёнка по каждой проблеме, формирует совместно с пациентом его проблемы по факторам риска язвенной болезни, намечает цели и сестринские вмешательства. Целью сестринского вмешательства является улучшение самочувствие пациента.

На первом этапе

При сборе информации необходимо использовать следующие источники данных:

• расспрос пациента;
• расспрос родителей и окружающих;
• ознакомление с историей развития ребёнка;
• физическое обследование пациента.

Суть этой информации заключается в том, как ребёнок удовлетворяет 10 основных жизненно важных потребностей, так как цель ухода — создание условий для удовлетворения этих потребностей.

Чаще всего дети, страдающие язвенной болезнью, предъявляют следующие жалобы:

• боль в животе,
• тошнота,
• рвота,
• изжога,
• отрыжка,
• запоры спастического характера,
• нарушение сна,
• повышенная раздражительность.

Медицинская сестра выясняет также следующую информацию:

1. Семейный анамнез (генетическая предрасположенность);

2. Наличие хронических заболеваний (хронический гастрит, дуоденит);

3. Данные об окружающей среде (стрессовые ситуации, характер работы пациента);

4. Употребление некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин);

5. Данные о питании ребёнка (неправильное питание).

На втором этапе сестринского процесса

Анализируя полученную информацию о пациенте, медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых нарушено.

У пациента с язвенной болезнью отмечаются нарушения удовлетворения потребностей:

• в адекватном питании;
• в физиологических отправлениях;
• в нормальном сне;
• в поддержании личной гигиены;
• в безопасности.

Затем медицинская сестра определяет проблемы ребёнка. Наиболее частыми являются:

• дефицит знаний об особенностях питания (злоупотребление соленой, острой пищей, нарушение режима питания);
• неправильное чередование труда и отдыха;
• неумение преодолевать стресс;
• незнание факторов риска язвенной болезни;
• непонимание необходимости изменить образ жизни;
• беспокойство по поводу исхода заболевания;
• непонимание необходимости регулярного приема назначенных лекарств.

На третьем этапе

Четвёртый этап

На данном этапе медицинская сестра обучает пациента, постоянно вдохновляет, ободряет и успокаивает его. По мере того, как выполняются сестринские вмешательства, все свои действия по решению данной проблемы медицинская сестра записывает в сестринскую историю болезни.

На пятом этапе

В завершении медицинская сестра сообщает пациенту результат оценки: он должен знать, насколько успешно справился с поставленной задачей.

Медицинская сестра выполняет назначения врача.

Лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть комплексным; его проводят поэтапно с учётом клинико-эндоскопической фазы болезни.

I этап — фаза обострения. Лечение в стационаре.

II этап — фаза стихания проявлений, начало клинической ремиссии. Диспансерное наблюдение и сезонная профилактика.

III этап — фаза полной клинической и эндоскопической ремиссии. Санаторное лечение.

I этап. Консервативное лечение язвенной болезни начинают сразу после постановки диагноза. У многих больных в течение 12-15 недель происходит заживление язвы.

Медицинская сестра контролирует соблюдение постельного режима, диеты, обеспечивает контроль передач продуктов питания от родственников, контроль АД, ЧДД, пульс, массы тела, стула, контролирует приём медикаментозных препаратов и физиопроцедур.

• Постельный режим на 2-3 нед.
• Диета: химически, термически и механически щадящая пища.

Лечебные столы по Певзнеру № 1а (1-2 нед), № 16 (3-4 нед), № 1 (в период ремиссии).

Питание должно быть дробным (5-6 раз в день).

Запрещенные продукты:

• Мясные, рыбные и крепкие овощные отвары, грибы.
• Жирные сорта мяса и рыбы.
• Жареные блюда, тугоплавкие жиры (свиное сало или бараний жир).

• Соления, пряности, маринады, консервы, колбасы.
• Сдобное тесто, черный хлеб.
• Белокочанная капуста.
• Кислые сорта фруктов и ягод.
• Алкоголь.
• Важно следить за количеством поваренной соли в рационе больного: ее должно быть не более 10-12 г в день.

Примерное меню диеты при остром периоде болезни:

1-й завтрак: два яйца всмятку, молоко.

2-й завтрак: молоко.

Обед: суп овсяный слизистый, суфле куриное паровое, кисель фруктовый.

Полдник: крем молочный, отвар шиповника.

Ужин: каша рисовая молочная протертая, молоко.

На ночь: молоко.

Примерное меню диеты на стадии выздоровления

1-й завтрак: омлет паровой из 2 яиц, каша манная молочная, молоко.

2-й завтрак: молоко.

Обед: суп рисовый протертый молочный, суфле мясное паровое с картофельным пюре, желе яблочное.

Полдник: отвар шиповника, сухарики.

Ужин: суфле творожное паровое, кисель фруктовый.

Лечебные столы

№ диеты	Общая характеристика	Режим питания
1а	Эта диета назначается: а) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения (первая декада противоязвенного лечения) б) при остром гастрите в) при прочих заболеваниях, когда требуется резкое щажение желудка. Диета характеризуется резким ограничением механических, химических и термических (температурных) раздражителей желудка, что достигается путем исключения из рациона больного продуктов и блюд, обладающих выраженным сокогонным действием (мясные бульоны, жареные котлеты, сыр, колбаса и проч.) и содержащих растительную клетчатку (овощи, фрукты, хлеб и др.). Все блюда готовятся полужидкими, желеобразными и жидкими и подаются в теплом виде (температура около 45 градусов). Разрешается: молоко цельное и в разбавленном виде, * слабый чай с молоком * сливки * масло сливочное не соленое * яйца всмятку или в виде парового омлета * супы в виде слизистых отваров из различных круп, кроме гречневой и пшенной, с молоком и сливочным маслом * сахар — в нормальном количестве * сладкие блюда в виде киселей, желе, кремов из сладких ягодных и фруктовых соков или варенья. Не разрешается: мясо, рыба, хлеб и закуски. Витамины вводятся в супы в виде сырых овощных соков (картофельного, салатного, морковного, и т.п.) и в кисели в виде сырых сладких фруктовых и ягодных соков. Рекомендуется настой шиповника и отвар пшеничных отрубей. Поваренная соль дается в ограниченном количестве. Химический состав рациона: * белки — 70 г * жиры — 100 г * углеводы — 200 г * калорий — 2000-2100	Частая еда (через 2-3 часа) небольшими порциями, частота приема — не менее 6 раз
1 б	Этот стол для менее резкого, по сравнению со столом № 1а, ограничения механической, химической и температурной агрессии на желудок. Эта диета показана при нерезком обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, в стадии затихания этого процесса, при хронических гастритах. Назначают диету №1б на последующих этапах лечения при сохраняющемся постельном режиме больного. Сроки соблюдения диеты №1б весьма индивидуальны, но в среднем составляют от 10 до 30 дней. Диета № 1б также применяется при соблюдении постельного режима. Разрешается хлеб в виде подсушенных (но неподжаренных) сухариков (75-100 г). Вводятся протертые супы, сменяющие слизистые; кашу молочную можно употреблять чаще. Разрешены гомогенизированные консервы для детского питания из овощей и фруктов и блюда из взбитых яиц. Все рекомендуемые продукты и блюда из мяса и рыбы дают в виде парового суфле, кнелей, пюре, котлет. После того как продукты развариваются до мягкости, их протирают до кашицеобразного состояния. Пища должна быть теплой. Остальные рекомендации те же, что и для диеты № 1а. Химический состав рациона: Белков до 100 г, жиров до 100 г (30 г растительных), углеводов 300 г, калорийность 2300-2500 ккал, поваренной соли 6 г; ретинола 2 мг, тиамина 4 мг, рибофлавина 4 мг, никотиновой кислоты 30 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг; кальция 0,8 г, фосфора 1,2 г, магния 0,5 г, железа 15 мг. Общее количество свободной жидкости 2 л. Температура горячих блюд до 55-60°С, холодных — не ниже 15-20°С.	Дробный режим питания (6 раз в сутки).
1	Показания к диете №1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения, в период выздоровления и ремиссии (продолжительность диетического лечения 3-5 мес), острый гастрит в период выздоровления и в фазе реконвалесценции, хронический гастрит с секреторной недостаточностью в фазе обострения, хронический гастрит с нормальной и повышенной секрецией (продолжительность диетического лечения 3-5 мес. до полного купирования обострения). Заболевания пищевода: эзофагиты, гастро-эзофагиально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Применение диеты №1 направлено на обеспечение умеренного щажения желудка от механической, химической и температурной агрессии с ограничением в рационе блюд, обладающих выраженным раздражающим действием на стенки и рецепторный аппарат верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также трудноперевариваемых продуктов. Исключают блюда, являющиеся сильными возбудителями секреции и химически раздражающие слизистую оболочку желудка. Из рациона исключаются как очень горячие, так и очень холодные блюда. § Пища жидкая, кашицеобразная и более плотной консистенции в вареном и преимущественно протертом виде. Так как при диетическом питании очень важна консистенция пищи, то сокращают количество продуктов, богатых клетчаткой (таких как репа, редька, редис, спаржа, фасоль, горох), фруктов с кожицей и незрелых ягод с грубой кожицей (таких как крыжовник, смородина, виноград, финики), хлеба, приготовленного из муки грубого помола, продуктов, содержащих грубую соединительную ткань (таких как хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо). Блюда готовятся отварными или на пару. После этого измельчаются до кашицеобразного состояния. Рыбу и негрубые сорта мяса можно употреблять целым куском. Некоторые блюда можно запекать, но без корочки. Химический состав рациона: Белков 100 г (из них 60 % животного происхождения), жиров 90-100 г (30 % растительных), углеводов 400 г, поваренной соли 6 г, калорийность 2800-2900 ккал, аскорбиновой кислоты 100 мг, ретинола 2 мг, тиамина 4 мг, рибофлавина 4 мг, никотиновой кислоты 30 мг; кальция 0,8 г, фосфора не менее 1,6 г, магния 0,5 г, железа 15 мг. Общее количество свободной жидкости 1,5 л, температура пищи обычная. Поваренную соль рекомендуется ограничивать. § Рекомендуемые продукты и блюда § Хлеб пшеничный из муки высшего сорта вчерашней выпечки или подсушенный; исключаются ржаной хлеб и любой свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста. § Супы на овощном отваре из протертых и хорошо разваренных круп, молочные, супы-пюре из овощей, заправленные сливочным маслом, яично-молочной смесью, сливками; исключаются мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщ, окрошка. § Мясные блюда — паровые и отварные из говядины, молодой нежирной баранины, обрезной свинины, кур, индейки; исключаются жирные и жилистые сорта мяса, птицы, утка, гусь, мясные консервы, копчености. § Блюда из рыбы обычно нежирных сортов, без кожи, куском или в виде котлеты; готовят на воде или пару. § Молочные продукты — молоко, сливки, некислый кефир, простокваша, творог в виде суфле, ленивых вареников, пудинга; исключаются молочные продукты с высокой кислотностью. § Каши из манной, гречневой круп, риса, сваренные на воде, молоке, полувязкие, протертые; исключаются пшено, перловая и ячневая крупы, бобовые, макароны. § Овощи — картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные на воде или пару, в виде суфле, пюре, паровых пудингов. § Закуски — салат из отварных овощей, язык от варной, колбаса докторская, молочная, диетическая, заливная рыба на овощном отваре. § Сладкие блюда — пюре фруктовое, кисели, желе, компоты протертые, сахар, мед. § Напитки — некрепкий чай с молоком, сливками, сладкие соки из фруктов и ягод. § Жиры — сливочное и рафинированное подсолнечное масло, добавляемые в блюда. § Исключаемые продукты и блюда. Следует исключить из своего рациона две группы продуктов. § Продукты, вызывающие или усиливающие болевые ощущения. К ним относятся: напитки — крепкий чай, кофе, газированные напитки; томаты и др. § Продукты, сильно возбуждающие секрецию желудка и кишечника. К ним относятся: концентрированные мясные и рыбные бульоны, отвары грибов; жареные блюда; тушенные в собственном соку мясо и рыба; мясные, рыбные, томатные и грибные соусы; соленые или копченые рыбо- и мясопродукты; мясные и рыбные консервы; соленые, маринованные овощи и фрукты; пряности и приправы (горчица, хрен). Кроме того, исключаются: ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного теста; молочные продукты с высокой кислотностью; пшено, перловая, ячневая и кукурузные крупы, бобовые; белокочанная капуста, редька, щавель, лук, огурцы; соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы; кислые и богатые клетчаткой фрукты и ягоды. Необходимо ориентироваться на ощущения пациента. Если при употреблении в пищу определенного продукта больной ощущает дискомфорт в эпигастральной области, а тем более тошноту, рвоту, то следует отказаться от данного продукта. [19]	Режим питания при диете № 1 дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями. Необходимо, чтобы перерыв между приемами пищи не составлял более 4 ч, за час до сна допускается легкий ужин.

Медикаментозное лечение. Препараты, снижающие секрецию желудочного сока, воздействующие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализующие нарушенную моторику желудочно-кишечного тракта (метацин, гастроцепин).

Препараты для снижения секреции желудочного сока «блокаторы Н 2 — гистаминовых рецепторов» циметидин, а затем более усовершенствованные препараты:

• фамотидин;
• ранитидин (зантак).

Препараты, препятствующие формированию в секреторной клетке желудка соляной кислоты, является:

• омепрозол (лосек);
• ламезопрозол.

Цитопротекторы, защищающие слизистую желудка путем образования на поверхности язвенного дефекта пленки (сукральфат, висмута нитрат, энпростил);

• Антациды и адсорбенты, связывающие соляную кислоту в нерастворимые неактивные комплексы (альмагель, фасфалюгель, маалокс, викаир);
• Антихеликобактерные препараты (де-нол, эритромицин, метронидазол, фуразалидон);
• Средства, стимулирующие заживление язв (метацил, солкосерил, облепиховое масло);
• Средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и снимающие боль (галидор, церукал, но-шпа, папаверин).

Больным назначаются физиопроцедуры:

• электросон;
• электрофорез лекарственных веществ;
• ультразвук;
• магнитотерапия;
• питьевое лечение минеральными водами. [1]

II этап. Лечение проводит участковый педиатр. Он осматривает ребёнка 1 раз в 2мес и проводит противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды (стол № 16, антацидная терапия, витамины в течение 1-2 нед).

III этап. Санаторное лечение показано через 3-4 мес. после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).

[3]

1.8 Профилактика

Обострения язвенной болезни обычно носят сезонный характер, поэтому при вторичной профилактике необходимы регулярный осмотр педиатром и назначение профилактической терапии (антацидные препараты), при необходимости — диета, ограничение школьной нагрузки (1-2 разгрузочных дня в неделю в форме обучения на дому).

Большое значение имеет обеспечение дома и в школе благоприятной психоэмоциональной обстановки. В семьях, где есть взрослые, страдающие заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, дети обязательно должны иметь индивидуальную посуду. [1, 3]

1.9 Прогноз

Течение язвенной болезни и отдалённый прогноз зависят от сроков первичной диагностики, своевременной и адекватной терапии. В значительной степени успех лечения зависит от позиции родителей, понимания ими серьёзности ситуации. Постоянное наблюдение больного у детского гастроэнтеролога, соблюдение правил сезонной профилактики обострений, госпитализация в специализированное отделение при обострении в значительной мере улучшают прогноз заболевания. [1]

1.10 Диспансерное наблюдение

диспансерному наблюдению

группа А (1я группа учёта) — стадия стойкой клинико-лабораторно-эндоскопической ремиссии; срок наблюдения за детьми до 18 лет с последующей передачей больного под наблюдение терапевта;

• группа Б (2я группа учёта) — стадия стойкой клинической и неполной лабораторно-эндоскопической ремиссии;
• клинико-лабораторные признаки заболевания отсутствуют в течение 12 лет (при хроническом гепатите — 23 года);

• группа В (3я группа учёта) — стадия реконвалесценции (неполной клинико-лабораторно-эндоскопической ремиссии);
• минимальный срок наблюдения в этой группе (после выписки из стационара) — 1 год;

• группа Г (4я группа учёта) — стадия обострения болезни.

Во всех группах диспансерного учёта наряду с целенаправленным проведением восстановительного лечения необходимо регулярно санировать хронические очаги инфекции. Эффективность восстановительного лечения детей с гастроэнтерологической патологией оценивается не только по исчезновению клинических симптомов заболевания, но и по динамике движения больных по группам диспансерного учёта. Увеличение числа больных группа А и группы Б свидетельствует о положительном эффекте диспансеризации, а увеличение больных группы В и группы Г — о неудовлетворительном результате. Для каждой группы диспансерного учёта (А, Б, В, Г) больных детей в зависимости от характера заболевания определены клинические критерии, необходимый набор диагностических исследований, лечебно-профилактических мероприятий и др.

групповой системе диспансеризации

Клинические симптомы:

группа А — клинические проявления болезни отсутствуют в течение более 2х лет после обострения;

• группа Б — отсутствуют проявления обострения заболевания в течение 12 лет;
• группа В — резкие боли в животе, обычно после нарушения диеты;
• иногда умеренные боли в пилородуоденальной зоне или эпигастральной области, не связанные с характером пищи;
• диспептические явления в виде отрыжки кислым, изжоги, наклонности к запорам, наличие астеновегетативного синдрома;

• группа Г клинические проявления обострения заболевания (мойнигановский ритм болей, или ноющие боли, либо схваткообразные боли в эпигастральной области, не связанные с приёмом пищи;
• диспептические явления, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, астеновегетативный синдром и др.).

Данные лабораторно-инструментальных исследований:

группа А — отсутствуют изменения в течение более 2х лет после обострения заболевания;

• группа Б — рНметрия: нормоцидное состояние в теле желудка, щелочная среда в антральном отделе;
• ЭГДС: рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без воспалительных изменений слизистой оболочки;
• биопсия: отсутствие признаков обострения заболевания;
• данные рентгенологического исследования: зарубцевание язвы;

• группа В — рНметрия: нормоацидное, гиперацидное состояние в теле желудка, щелочная среда в антральном отделе;
• ЭГДС: эпителизация язвы слизистой оболочки при сохранении воспалительных изменений её;
• данные рентгенологического исследования: признаки рубцующейся язвы и явления дискинезии пилородуоденальной зоны;

• группа Г — рНметрия: нормоацидное, гиперацидное состояние в теле желудка, щелочная или кислая среда в антральном отделе;
• ЭГДС: дефекты слизистой оболочки (острая фаза, язва в фазе эпителизации, обострение хронической язвы), тотальные или очаговые воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудка;
• биопсия: клеточная инфильтрация, гиперплазия, отёк слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка;
• данные рентгенологического исследования: признаки обострения.

Минимальный срок наблюдения:

группа А — до 14летнего возраста;

• группа Б — неопределённый срок, до перевода пациентов в группу А;
• группа В — в течение 1 года после выписки из стационара (при условии благоприятного течения заболевания);
• группа Г — в течение полного курса обследования и лечения в условиях стационара и достижения эффекта.

Кратность наблюдения:

группа А — 1 раз в год;

• группа Б — 1 раз в 6 месяцев (весной и осенью);
• группа В — 1 раз в 3 месяца (весной и осенью — ежемесячно);
• группа Г — в течение всего периода декомпенсации.

Контрольно-диагностические исследования:

группа А — по показаниям;

• группа Б — рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ЭГДС — по показаниям, рНметрия — 12 раза в год;

• группа В — рентгенологическое исследование, клинический анализ крови, реакция Грегерсена, ЭГДС, рНметрия — 2 раза в год;

— группа Г — рентгенологическое исследование, желудочное зондирование, ЭГДС, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки — по показания, исследование экзосекреторной функции поджелудочной железы.

Противорецидивное лечение:

группа А — оздоровительный лагерь санаторного типа;

• группа Б — 23 раза в год (зима-весна-осень): 34 недельный курс викалина и поливитаминов, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия, санаторное лечение;

• группа В — профилактические приём блокаторов Н2 рецепторов гистамина, противоязвенных препаратов в течение 14 месяцев после выписки из стационара (или в ближайший осенне-весенний период), диета 1, седативные средства, минеральная вода, физиотерапия (3 раза в год), санаторий;

• группа Г — лечение в условиях стационара.

Группы для занятий физкультурой:

группа А — основная;

• группа Б — подготовительная;
• группа В — специальная;
• группа Г — лечебная физкультура (ЛФК).

Проведение профилактических прививок:

группа А — нет противопоказаний;

• группа Б — по эпидемиологическим показаниям;
• группа В — профилактические прививки противопоказаны;
• группа Г — профилактические прививки противопоказаны.

Основными задачами диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями органов пищеварения являются:

1) контроль за соблюдением больными оптимального режима дня и диеты;

2) организация благоприятного психологического микроклимата в семье и школе;

3) выявление и санация хронических очагов инфекций;

4) своевременное выявление начальных признаков — обострения заболевания и организация его лечения в стационаре или на дому;

5) проведение противорецидивного лечения;

6) решение вопроса о снятии с учета в связи с выздоровлением;

7) передача подростков, достигших 15 лет, под наблюдение врача подросткового кабинета по месту жительства или учебы. Успешное выполнение этих задач во многом зависит от систематической лечебно-просветительной работы с больными детьми и их родителями, в процессе которой возрастает активная обращаемость пациентов к гастроэнтерологу, понимание сути данного заболевания и важности выполнения врачебной рекомендации. патогенез клиническая язвенная сестринский

При диспансерном наблюдении следует тщательно следить за начинающимся обострением заболевания (появление болей, усиление диспепсических явлений, изменение рентгенологических признаков и т. д.), систематически и тщательно, с учетом индивидуальных особенностей болезни, проводить противорецидивные курсы лечения, следить за больным после выписки из стационара, так как перемена обстановки, режима питания, труда могут отрицательно сказаться на течении болезни и вызвать необходимость проведения амбулаторного лечения.

Большое внимание должно быть уделено контролю за питанием и трудоустройством больных подростков, так как нерациональное трудоустройство, как показали наши наблюдения, ухудшает течение язвенной болезни, нередко ведет к более частым обострениям и дальнейшим осложнениям.

Непоказанными для подростков, больных язвенной болезнью, являются работы, связанные с подъемом и перемещением тяжестей, с нервно-психическим напряжением, вынужденным положением тела, с воздействием шума и вибрации, повышенной температуры, в контакте с токсическими веществами, а также работы, препятствующие соблюдению режима питания.

Этим больным необходимо строго фиксировать работу исключительно в одну смену, желательно в утреннюю.

В целях профилактики язвенной болезни весьма целесообразно установить диспансерное наблюдение и за подростками с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, с хроническими гастритами и гастродуоденитами, так как отмечается определенная стадийность в развитии этих заболеваний.

Язвенная болезнь имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. При отсутствии необходимого лечения она может вызвать серьезные осложнения. Возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, стеноза привратника, кишечной непроходимости, перфорации (выхода содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость), пенетрации (выхода содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в близлежащий орган).

Язвенный дефект также может переродиться в онкологический процесс.

Поэтому так важно находиться под постоянным наблюдением врачей. При частых рецидивах и наличии осложнений необходимо проходить осмотр у терапевта или гастроэнтеролога 4 раза в год, а в стадии стойкой ремиссии — 2 раза в год. Ежегодно и при обострениях больным должно проводиться эзофагогастродуоденальное исследование. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) и анализ желудочной или дуоденальной секреции нужно выполнять 1 раз в 2 года при частых обострениях, а при стойкой ремиссии — 1 раз в 5 лет. Поскольку язвенная болезнь может приводить к анемии, рекомендуется сдавать общий анализ крови 2-3 раза в год при часто рецидивирующей форме и 1 раз в год — при стойкой ремиссии.

Глава 2. Практическая часть

2.1 Лабораторные исследования

1. рН-метрия. Подготовка к исследованию.

Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: так приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов. Не менее чем за 72 часа до исследования отменяется приём блокаторов протонного насоса, приём Н 2-блокаторов за 24 часа до начала исследования.

При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:

• пребывать в нормальных для больного условиях;
• продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);
• вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность.

При выполнении экспресс рН-метрии, кратковременной рН-метрии пациент находится в кабинете, сидя в кресле от 30 мин до 3,5 часов под постоянным наблюдением медицинского персонала. Для таких исследований целесообразнее использовать пероральные рН-зонды. Они толще трансназальных, более долговечны, их проще вводить в пациента и меньше риск, что рН-зонд завернется в желудке.

2. Хелик аппарат.

2. Нельзя принимать некоторые лекарства (антибиотики и антисекреторные средства в течение 2 недель, противовоспалительные, антацидные препараты и анальгетики в течение 5 дней);

3. Нельзя принимать крепкие спиртные напитки в течение 3 суток перед обследованием;

4. Нельзя есть бобовые (бобы, горох, фасоль, чечевицу, сою) в течение суток перед обследованием;

5. Отказаться от жевательной резинки минимум за 3 часа до обследования;