геморрагических диатезов
В возникновении геморрагических диатезов играют роль три фактора: состояние тромбоцитов, уровень плазменных факторов свертывающей и антисвертывающей системы и состояние сосудистой стенки.
В зависимости от основного механизма, приводящего к кровоточивости, все геморрагические диатезы делятся на три группы: обусловленные изменениями тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), обусловленные нарушениями плазменных факторов свертывания (гемофилии) и обусловленные поражениями сосудов (вазопатии), к которым и относится геморрагический васкулит.
Геморрагический васкулит
Распространенность
Этиопатогенез.
Причина болезни неясна, у части детей выявляются антигены, провоцирующие развитие аллергической реакции: вирусные и бактериальные инфекции (особенно стрептококковые, по показаниям даже в остром периоде болезни возможна тонзилэктомия); профилактические прививки, гамма-глобулины, антитоксические сыворотки; медикаменты (пенициллин, сульфаниламиды); пищевые продукты (молоко, яичные белки, цитрусовые); глистные инвазии; укусы насекомых.
В качестве провоцирующего фактора может служить как массивное поступление аллергена, так и неспецифическое воздействие на предварительно сенсибилизированный организм (переохлаждение, травма).
Специфическое наследственное предрасположение (наличие случаев ГВ в семье) имеется лишь у небольшого числа больных, но у большинства больных детей имеется отягощение родословной другими аллергическими заболеваниями. У многих из них удается обнаружить и очаги хронической инфекции. геморрагический васкулит дети распространенность
У части детей в основе заболевания лежит дефицит С2-компонента комплемента с развитием СКВ-подобного синдрома, одним из проявлений которого является ГВ.
В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием иммунных комплексов антиген-антитело (АГ-АТ).
При одинаковом соотношении АГ и АТ образующиеся иммунокомплексы осаждаются и удаляются из циркуляции фагоцитирующими клетками.
иммунологическую стадию
В настоящее время доказано, что процесс элиминации ЦИК фагоцитами в сыворотке крови при ГВ резко подавлен в связи со снижением адгезивной и хемотаксической функций макро- и микрофагов (моноцитов и нейтрофилов), что усугубляется дефицитом С3-компонента комплемента, который должен активизировать фагоцитоз. В итоге, ЦИК оседают на эндотелии микроциркуляторного русла, вызывая ГВ.
Ы по медицине Геморрагические диатезы
... между выраженностью геморрагического синдрома и степенью тромбоцитопении. 3) генетически обусловленные формы патологии ... встречаются наиболее часто, причем у детей чаще гетероиммунные, у взрослых аутоиммунные. В ... сосудистого гемостаза. Согласно этому все геморрагические диатезы подразделяются на три основные ... ростков. В костном мозге у большинства больных отмечается увеличение числа мегакариоцитов ...
Таким образом, помимо количества поступивших в организм аллергенов, имеет значение и выраженность депрессии в клеточном звене иммунитета и фагоцитоза, от которой зависит и тяжесть клиники ГВ, и вероятность длительного рецидивирующего течения с преимущественным поражением капилляров почек.
Образование и осаждение ЦИК вызывает активизацию комплемента, с помощью которого ЦИК фиксируются на стенках сосудов и одновременно активизируется фагоцитоз нейтрофилов, дегрануляция тучных клеток и базофилов.
патохимическая стадия
патофизиологическая стадия
микротромбоваскулит
В то же время, на фоне микротромбоваскулита, возможно и развитием «тотального» ДВС-синдрома с развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления (отмечается в 1/3 случаев).
Классификация.
По мнению А.И.Воробьева, в современных условиях важно также выделить участившуюся кожно-некротическую форму, подвиды болезни с холодовыми отеками и крапивницей, иммунной тромбоцитопенией, гемолизом. По мнению З.С.Баркагана, нужно четко отграничивать криоглобулинемическую форму ГВ с синдромом Рейно, холодовой крапивницей, отеком Квинке, не поддающейся терапии гепарином и иммунодепрессантами.
По течению различают: острое (с молниеносным вариантом) с длительностью 3-4 недели, затяжное или волнообразное (до 12 недель), хроническое и рецидивирующее с более или менее продолжительными ремиссиями.
активность
1) Минимальная степень (I) — состояние мало изменено, температура нормальная или субфебрильная, небольшие кожные высыпания, болей в суставах и животе нет, длительность 2-6 недель.
2) Средняя степень (II) — выраженные кожные высыпания, температура 38-39, боли в суставах и животе, тошнота, рвота, стул с кровью, отечность суставов, длительность 2-2,5 месяцев.
3) Максимальная степень (III) — обильная экссудативно-геморрагическая сыпь с некрозом, тяжелый абдоминальный синдром (упорные боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение), поражение почек (макрогематурия, нефротический синдром, ОПН), длительность более 2,5 месяцев.
осложнений
Клиническая картина.
Кожный синдром
В типичных случаях вначале это мелкие (2-3 мм) эритематозные пятна или узелки, при надавливании они становятся бледными, но затем теряют эту способность. На начальном этапе болезни при назначении гепарина сыпь может исчезнуть за несколько часов. Далее возникает эритема с центральными участками кровоизлияния (красно-багрового цвета), которая со временем становится коричневой (из-за денатурации внесосудистого гемоглобина).
При угасании (пожелтении) сыпь оставляет после себя длительную пигментацию.
Кожная сыпь при ГВ обычно симметричная, с излюбленной локализацией вокруг суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бедер, на разгибательных поверхностях конечностей. При сливании элементы сыпи могут достигать 3-5 см в диаметре. В большинстве случаев зуд нехарактерен.
полиморфность
Кроме описанных элементов, при тяжелом течении возможно поражение кожи в виде геморрагических пузырей (булл) с образованием язв и некрозов с последующим рубцеванием. Иногда отмечаются явления многоформной или нодозной (узловатой) эритемы, ангионевротического отека, отечность кистей рук, стоп, голеней, век, лица.
Синдром «боль в груди» в практике участкового терапевта
... точного диагноза при синдроме болей в грудной клетке облегчает его работу, особенно при дефиците ... боль в грудной клетке (торакалгия) - симптом, с которым чаще всего встречается врач, работающий в поликлинике, станции скорой медицинской помощи и в стационаре. Этот симптом нередко является сигналом развития ... непригодности, могут неумышленно (а иногда и сознательно) диссимулировать проявления болезни. ...
Помимо кожных изменений следует также обратить внимание на возможность кровоизлияний в слизистые оболочки щек, мягкое и твердое небо, в заднюю стенку носоглотки.
При сопутствующей тромбоцитопатии (особенно на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств) возможны носовые кровотечения, экхимозы.
Суставной синдром
Поражение чаще несимметричное, без стойких деформаций, быстро проходящее за несколько дней.
Иногда суставное поражение бывает стойким и упорным, напоминая клинику ревматоидного артрита.
Абдоминальный синдром
Основной признак абдоминального синдрома — внезапные, схваткообразные, резкие боли в околопупочной области (иногда настолько интенсивные, что больные корчатся в постели и кричат в течение нескольких часов).
Причиной болей являются кровоизлияния в стенку кишечника, брыжейку и брюшину.
При сочетании этих кровоизлияний с геморрагическим пропитыванием кишечной стенки и слизистой оболочки с развитием кровотечений отсюда и из участков некрозов появляется стул черного (алого) цвета — мелена, ложные позывы с частым стулом или его задержка, тошнота, повторная рвота (иногда с примесью крови).
С самого начала при абдоминальном синдроме регистрируется лихорадка, разной степени выраженности лейкоцитоз, что создает ложную картину аппендицита. Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при отсутствии осложнений не определяется.
Стул может учащаться. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) положителен при серийном исследовании у 80% больных.
Нарушение моторики кишечника может привести к непроходимости, инвагинации, инфарктам, перфорации и перитониту (эти осложнения встречаются у 2-3% больных).
У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит самостоятельно за 2-3 дня. Периоды сильной боли могут чередоваться с совершенно безболезненными промежутками до 1-3 часов.
Почечный синдром
Выделяют 4 клинические формы поражения почек при ГВ: 1) транзиторная гематурия; 2) капилляротоксический нефрит, гематурическая форма; 3) капилляротоксический нефрит с нефротическим синдромом и гематурией; 4) быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Первые 2 формы встречаются с одинаковой частотой (45%) и протекают благоприятно.
Почечный синдром возникает не сразу, а на 1-4 неделе заболевания, в большинстве случаев гематурия и протеинурия быстро проходят, но бывает и затяжное (более нескольких месяцев) и хроническое течение с исходом в ХПН в первые два года заболевания.
Наиболее опасен подострый (экстракапиллярный) ГН с очень высокой гипертензией и развитием терминальной почечной недостаточности за несколько месяцев. В целом, артериальная гипертензия для почечного синдрома при ГВ не характерна.
Температурная реакция, Поражения других органов и систем
В острой фазе отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы и умеренная гепатоспленомегалия.
Клинико-лабораторные показатели
За последние 2 десятилетия частота клинических вариантов ГВ у детей изменилась: по данным Т.Г.Плахуты (1999) уменьшилось в 2 раза число детей с абдоминальными кризами, изменился характер абдоминального синдрома (реже отмечается мелена), в то же время более чем в 2 раза увеличилось число больных нефритом при ГВ (с 16 до 34%), а при нефрите увеличилась частота ОПН.
Диагностика.
В периферической крови обнаруживают различной степени выраженности умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилию, увеличение СОЭ, тромбоцитоз. При наличии изменений в моче исследуется функциональное состояние почек.
С учетом возможности развития тотального ДВС-синдрома обязательно проверяется состояние гемостаза.
|
Показатель |
Норматив |
Показатель |
Норматив |
|
|
Фибриноген |
2,5-4,0 г/л |
Фактор Виллебранда |
40-160% |
|
|
АВР* |
55-65 секунд |
Тромбоциты |
180.000-320.000 |
|
|
АЧТВ** |
35-40 секунд |
Адгезия тромбоцитов |
С 64% |
|
|
Тромбиновое время |
14-21 секунд |
Агрегация при стимуляции АДФ |
До 50% |
|
|
Протромбиновое время |
21-25 секунд |
Агрегация с ристомицином |
Положительна |
|
|
Этаноловый тест |
Отрицателен |
Гематокрит |
30-40% |
|
* — активированное время рекальцификации.
** — активированное частичное тромбиновое время.
В случае выраженного абдоминального синдрома, для своевременной диагностики его осложнений (аппендицита, инвагинации, перфорации, перитонита) ведется совместное наблюдение педиатра и детского хирурга.
Дифференциальная диагностика
От других видов аллергического васкулита ГВ отличается наличием характерных только для него поражений кожи, суставов и абдоминального синдрома.
В дебюте заболевания возможна дифференциация с ревматическим артритом, кожными болезнями, поражениями ЖКТ.
Для уточнения прогноза при тяжелом течении заболевания необходимо дифференцировать криоглобулинемическую форму болезни. Это достигается охлаждением сыворотки (начиная с 37) и установлением температуры, при которой образуется осадок: чем выше содержание криоглобулинов, тем при более высокой температуре образуется преципитат.
Принципы лечения
В основу базисной терапии входят: двигательный режим, диета, энтеросорбция, анти- или дезагрегантная и антикоагулянтная терапия, антигистаминные препараты, инфузионная и антибактериальная терапия, глюкокортикоиды.
Двигательный режим, Элиминационная (гипоаллергенная) диета
В остром периоде ограничиваются животные белки, поваренная соль, экстрактивные вещества, соленья, копчености, жареные блюда. При абдоминальном синдроме все эти продукты полностью исключаются наряду с усиливающими перистальтику кишечника черным хлебом, цельным молоком, капустой, бобовыми, газированными напитками.
Питание при абдоминальном синдроме проводится небольшими порциями, пища должна быть механически щадящей, полуохлажденной, жидкой или полужидкой (кефир).
Показано витаминизированное обильное питье.
Назначение глюкокортикоидов сопровождается потреблением калийсодержащих продуктов.
Энтеросорбенты, Антиагрегантные средства, Антикоагулянты прямого действия (гепарин)
При лечении ГВ гепарин (натриевая соль, во флаконе 5 мл, активность 1 мл = 5.000 ЕД) вводится подкожно околопупочно (в тяжелых случаях, при молниеносном развитии ГВ, гепарин назначается внутривенно капельно с распределением суточной дозы в течение суток).
Суточная доза колеблется от 200-300 до 500 ЕД/кг и зависит от клинического варианта: максимальная доза используется при абдоминальном синдроме, буллезно-некротической кожной пурпуре, минимальная — при нефрите. При подкожном введении суточная доза (200-300 ЕД/кг) делится на 4-6 инъекций (введение 2-3 раза в сутки провоцирует развитие внутрисосудистых тромбов), при сохраняющемся коротком времени свертывания (менее 8 минут) доза гепарина может быть увеличена в 1,5 раза (до 300-400 ЕД/кг в сутки).
Гепаринотерапия проводится под обязательным контролем коагулограммы (протромбин, тромбоциты), анализов мочи (возможна гематурия), при протромбиновом индексе ниже 70% гепарин вводить нельзя. При увеличении времени свертывания более 25 минут дозу гепарина снижают вдвое.
Побочным эффектом при передозировке гепарина является геморрагический синдром в связи с нарушением агрегации и адгезии тромбоцитов, когда необходимо ввести антидот гепарина — протамина сульфат 1% внутривенно струйно или капельно (1 мг нейтрализует 85 ЕД гепарина), а также аскорбиновую кислоту, рутин, менадион натрия бисульфит (викасол), хлорид кальция.
Длительность назначения гепарина колеблется от 7-10 дней при простой (кожной) форме до 4-6 недель при поражении почек. По достижении эффекта снижение дозы проводится постепенно, причем число инъекций остается прежним!
Неэффективность проводимой гепаринотерапии обусловлена высоким содержанием в плазме белков острой фазы, связывающих гепарин (косвенно об этом свидетельствует высокий фибриноген и появление криоглобулинов), а также дефицитом сывороточных факторов (антитромбина III, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена).
В этих случаях в течение 3-4 дней проводят ежедневные струйные переливания свежезамороженной плазмы по 10-20 мл/кг на фоне гепаринотерапии (на 50 мл плазмы 500 ЕД гепарина).
Инфузионная терапия
|
Препарат |
Суточная доза |
Показания |
|
|
Реополиглюкин (реомакродекс) |
10-20 мл/кг внутривенно капельно |
Выраженная кожная пурпура с тромбогеморрагическим компонентом, ангионевротический отек, абдоминальный синдром |
|
|
Глюкозо-новокаиновая смесь 1:1 |
10 мл/год жизни, не более 100 мл внутривенно капельно |
Абдоминальный синдром, признаки ОПН |
|
|
Апротинин (контрикал) Апротинин (трасилол) Апротинин (гордокс) |
20-40 тыс. ед./инфузия 50-100 тыс. ед./инфузия 10-20 тыс. ед./кг |
Абдоминальный синдром, клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки реактивного панкреатита |
|
Антигистаминные препараты показаны при ГВ в связи с их действием на пусковые реакции с освобождением гистамина и других БАВ. Используются мебгидролин (диазолин), клемастин (тавегил), ципрогептадин (перитол), хифенадин (фенкарол), терфенадин (терфен) и другие в средних суточных дозах. Длительность применения не должна превышать 7-14 дней.
Антибиотикотерапия, Глюкокортикоиды
|
Клинический вариант ГВ |
Суточная доза перорально |
Длительность применения |
Схема отмены |
|
|
Распространенная кожная пурпура, буллезно-некротические экссудативные элементы |
2 мг/кг |
7-14 дней |
5 мг через 1-2 дня |
|
|
Абдоминальный синдром |
2 мг/кг в/венно или перорально |
7-14 дней |
5 мг через 1-2 дня |
|
|
Волнообразное течение кожной пурпуры |
2 мг/кг |
7-21 день |
5 мг через 1-3 дня |
|
|
Нефрит при ГВ с макрогематурией, нефротическим синдромом |
2 мг/кг |
21 день |
5 мг через 5-7 дней |
|
Альтернативные средства лечения
Противовоспалительным эффектом обладает плаквенил (производное хинолина), который показан при всех вариантах нефрита при ГВ также и в связи с его иммунокоррегирующим, антиоксидантным и антиагрегантным эффектами. Суточная доза препарата 4-6 мг/кг, длительность приема 4-12 месяцев. Плаквенил показан при снижении дозы ГК, поскольку обладает «стероидосберегающим» действием.
Мембраностабилизаторы
К мембраностабилизаторам относят токоферол (5-10 мг/кг в сутки в течение 1 месяца), ретинол (1,5-2 мг/кг в сутки в течение 2 недель), рутин (3-5 мг/кг в течение 1 месяца), димефосфон (50-75 мг/кг 1 месяц).
Иммунокоррегирующие препараты, Цитостатические средства, Плазмаферез
Симптоматическая (сопроводительная) терапия
При абдоминальном синдроме назначаются обезболивающие и спазмолитики: но-шпа (снимает спазм гладких мышц ЖКТ) по 1/4-1/2 таб. 1-2 раза в день.
Прогноз
Диспансерное наблюдение.
В первые 3 месяца после выписки из стационара осмотр ребенка с поражением почек при ГВ проводится каждые 2 недели (с измерением АД и забором анализов мочи), следующие 9 месяцев — ежемесячно, далее — 1 раз в 3 месяца, по плану наблюдения больного с ГН. Обязателен забор анализов крови и мочи при любой интеркуррентной инфекции.
Каждые полгода проводится санация очагов хронической инфекции отоларингологом и стоматологом, исследование кала на гельминтоз.
Больным ГВ противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами (туберкулиновые), поскольку они нередко вызывают тяжелые рецидивы болезни.
Профилактика рецидивов ГВ заключается в предупреждении обострений очаговой инфекции, отказе от антибиотиков типа тетрациклина и левомицетина, исключении контактов с причинными аллергенами, переохлаждения, физических нагрузок, нарушений питания.
