ГБОУ ВПО АГМА Минздрав РФ
Кафедра поликлинического дела и скорой медицинской помощи
Реферат : Синдром «боль в груди» в практике участкового терапевта
Выполнил: студент Махамбетов А.Ж.
Астрахань 2013г.
Синдром болей в грудной клетке
Еще в Древней Греции родилась поговорка: «Боль — это сторожевой пес здоровья».
Боль любой локализации — признак неблагополучия, то есть физиологически она служит сигналом тревоги, дисфункции органа или наличия заболевания. Известному хирургу R. Leriche принадлежит высказывание, которое образно характеризует клиническую значимость этого симптома: «Болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже без намека на болевые ощущения. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других — невозможно. Вот в этот момент возникает боль. Как прорвавшаяся лавина, затопляет она наше сознание для того, чтобы сделать еще более печальным, еще более сложным и трудным ничем не поправимое положение». С точки зрения современного врача, звучит пессимистично, но для ряда случаев, безусловно, верно.
Актуальность
В повседневной врачебной практике, жалоба пациентов на боль является одной из наиболее частых, при этом боль в грудной клетке (торакалгия) — симптом, с которым чаще всего встречается врач, работающий в поликлинике, станции скорой медицинской помощи и в стационаре. Этот симптом нередко является сигналом развития таких опасных для жизни состояний, как ИМ, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии. Указанные состояния требуют экстренной диагностики и проведения энергичных лечебных мероприятий в условиях острейшего дефицита времени, невозможности тщательного обследования больного. Сложны для верификации и «хронические» боли, поскольку их источники скрыты от глаз и недоступны пальпации, за исключением патологии костно-мышечных образований грудной клетки.
Классификация торакалгий.
- поверхностные торакалгии;
- глубокие торакалгии;
- боли в области сердца;
- отраженные боли (иррадиирущие).
Причины поверхностных торакалгий следующие :
1) заболевания кожи (опоясывающий лишай);
2) заболевания мышц;
3) заболевания молочной железы;
Пищевая аллергия. Пищевая аллергия в практике врачатерапевта
... пищевой аллергии являются ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; нарушения питания у детей, выражающиеся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов весу и возрасту ребенка; сопутствующие заболевания желудочно-кишечноготракта, заболевания ... иммунной системы.В клинической практике, как правило (и часто совершенно ошибочно), диагноз «пищевая аллергия» ставится при наличии ...
4) заболевания межреберных нервов;
5) заболевания ребер, грудины и хрящей;
6) лейкозы;
7) опухоли и метастазы;
8) заболевания суставов позвоночника;
9) ревматоидный артрит.
Причины глубоких торакалгий:
1) плеврит (сухой и экссудативный);
2) гидроторакс;
3) пневмоторакс;
4) гемоторакс;
5) плевропневмония;
6) острый трахеит;
7) воспалительные процессы легких; 8) эмфизема легких; 9) расслаивающаяся аневризма аорты.
Причины болей в области сердца:
1) ишемическая болезнь сердца (ИБС);
2) сухой фиброзный перикардит;
3) пролапс митрального клапана;
4) стеноз устья аорты;
5) алкогольные поражения;
6) миокардиты;
7) хронический тонзиллит;
8) при болезнях органов брюшной полости;
9) при болезнях нервной системы и мышц.
Причины отраженных болей:
1) депрессия;
2) сахарный диабет;
3) побочное действие лекарств;
4) анемии;
5) болезни щитовидной железы;
6) болезни позвоночника;
7) инфекции мочевых путей.
По продолжительности боли
По характеру и клиническому течению
В некоторых случаях первые 4 варианта болей делят на коронарогенные и некоронарогенные.
коронарогенным
Некоронарогенные
«опасные боли»
90% болевых ощущений в грудной клетке связаны с тремя причинами: ишемической болезнью сердца, изменениями позвоночника, приводящими к возникновению радикулярных синдромов, и психогенными факторами.
Дифференциальная диагностика при боли в груди
В первую очередь исключают ИМ.
Самые частые причины болей в груди: заболевания мышц, суставов, ребер; психогения; стенокардия. Наиболее опасные заболевания, характеризующиеся болями в груди, следующие.
1. Болезни системы кровообращения: ИМ, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии.
2. Злокачественные новообразования: рак легкого, опухоли спинного мозга.
3. Болезни органов дыхания: плеврит, пневмония, медиастинит, перикардит, пневмоторакс.
Источниками неверного диагноза могут являться следующие заболевания: пролапс митрального клапана, эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит, опоясывающий лишай, переломы ребер, остеохондроз и остеоартроз позвоночника.
Редкими причинами болей в груди являются эпидемическая миалгия (плевродиния) и употребление кокаина.
Выделяют 7
- депрессию;
- сахарный диабет;
- побочное действие лекарственных средств и интоксикацию;
- анемию (косвенно);
- болезни щитовидной железы;
- болезни позвоночника;
- инфекцию мочевых путей;
- психические нарушения и симуляцию;
- тревожные расстройства.
Диагностика
острого коронарного синдрома (ОКС) —
Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано соображениями практического порядка: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза.
Чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. В качестве «рабочего» диагноз «ОКС» как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном уровне. На втором этапе диагностического поиска необходимо исключить ряд неотложных состояний, реально угрожающих жизни пациента в данный момент: тромбоэмболию легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и спонтанный пневмоторакс.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ШКОЛЬНИКОВ СРЕДСТВАМИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ...
... заболеваний органов дыхания у школьников, важное место отводится реабилитации. Реабилитация – это комплекс медицинских, педагогических мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных, в результате болезни, ... брюшные органы к расслабившейся диафрагме, уменьшая, таким образом, емкость грудной клетки[23]. К моменту рождения носовая полость ребенка ...
Конечной целью алгоритма дифференциальной диагностики является выяснение причин кардиалгий у данного пациента. Синдромный предварительный диагноз должен и может быть поставлен в течение нескольких часов или минут. Решающим фактором определения источника боли в грудной клетке является правильная оценка врачом субъективных ощущений больного с болью в грудной клетке.
физикальное исследование.
В диагностике болезней, сопровождающихся болью в грудной клетке, гораздо больше ошибок возникает из-за неправильно собранного анамнеза, чем в результате просмотра диагностически важных признаков.
Беглый и поверхностный расспрос может только повредить диагностике и вынудить врача пойти на многие излишние, дорогостоящие и обременительные для больного исследования. Оценка жалоб больных может вызвать определенные трудности, особенно при недостаточном учете личности больного. Некоторые люди придают слишком малое значение своим болезненным ощущениям. Лица определенных профессий (например, летчики), диагноз «ИБС» у которых равнозначен заключению о профессиональной непригодности, могут неумышленно (а иногда и сознательно) диссимулировать проявления болезни. Некоторые больные, напротив, преувеличивают свои ощущения. Возможны случаи симуляции стенокардии, что может иметь место у больных со скрытыми психическими нарушениями. Больные этой категории для уточнения диагноза нередко настаивают на проведении наиболее сложных обследований, включая инвазивные.
Если позволяет клиническая ситуация, больному должно быть предоставлено достаточно времени, чтобы рассказать о своих болевых ощущениях собственными словами. Затем врач должен задать дополнительные вопросы, которые могут помочь найти причину боли. Надо выяснить локализацию, иррадиацию, тип начала, характер и длительность боли. Также нужно установить обстоятельства, вызывающие и облегчающие боль, узнать, была ли у больного подобная боль раньше, не имела ли место травма грудной клетки. Важно расспросить больного о сопутствующих симптомах и выявить сопутствующие заболевания. Наконец, бывает полезно узнать собственное отношение больного к болям и их происхождению.
Основные вопросы
Наряду с традиционным сбором анамнеза, могут быть использованы опросники. Наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный G.A. Rose (опросник Роуза) для диагностики стенокардии, информативность которого достигает 90-98%.
На наш взгляд, использование врачом опросника для установления точного диагноза при синдроме болей в грудной клетке облегчает его работу, особенно при дефиците времени на амбулаторном приеме.
Локализация
стенокардией
Иррадиация.
Тип начала.
Характер боли.
Длительность боли.
Обстоятельства возникновения боли.
Таблица. Характеристика боли при некоторых формах ИБС
|
Форма ИБС |
Длительность приступа |
Что провоцирует боль |
Другие признаки |
|
|
Стенокардия напряжения |
3-10 мин |
Физическая и эмоциональная нагрузка |
Проходит в покое и после приема нитроглицерина |
|
|
Нестабильная стенокардия |
5-15 мин |
Возникает независимо от нагрузки |
Медленно проходит после приема нитроглицерина |
|
|
ИМ |
15-20 мин |
Возникает независимо от нагрузки |
Не проходит после приема нитроглицерина. Могут наблюдаться тошнота, рвота, артериальная гипотония, аритмии |
|
Обстоятельства, облегчающие боль.
Анамнез боли
Сопутствующие симптомы.
Дифференциальная диагностика болезней пищевода и стенокардии
Дифференциальная диагностика болезней ЖКТ, сопровождающихся болью в груди
У больного с приступами стенокардии напряжения одновременно ставится диагноз стенокардии покоя, если не распознаются корешковые боли, связанные с шейно-грудным остеохондрозом. Нераспознанное и не леченное сопутствующее заболевание может создавать ложное впечатление неэффективности назначаемых лекарственных средств, побуждать врача к необоснованным заменам лечебных препаратов. Напротив, одновременное адекватное лечение сопутствующего заболевания ускоряет достижение эффекта проводимой терапии.
Мнение больного о природе боли.
Оценка данных физикального исследования
синдром пролапса митрального клапана.
1) «А» — высокая достоверность; 2) «В» — умеренная достоверность;
3) «С» — ограниченная достоверность; 4) «Д» — неопределенная достоверность (утверждения основаны на мнении экспертов).
1. Общие симптомы: «А» — лихорадка (при подозрении на пневмонию), ЧДД более 30 в мин (при подозрении на пневмонию), тахикардия (при подозрении на пневмонию).
«В» — обильное потоотделение (при подозрении на ИМ).
боль грудной торакалгия тромболитический
2. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: «А» — боли в грудной клетке, усиливающиеся при пальпации (при подозрении на ИМ или нестабильную стенокардию).
«В» — АГ или артериальная гипотензия (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты); появление III тона сердца (при подозрении на ИМ).
«C» — отсутствие или снижение пульса (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты).
3. Симптомы поражения дыхательной системы: «А» — кашель (при подозрении на пневмонию), неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания (при подозрении на пневмонию), притупление перкуторного звука (при подозрении на пневмонию), ослабление дыхательных шумов (при подозрении на пневмонию), бронхиальное дыхание (при подозрении на пневмонию), хрипы (при подозрении на пневмонию), эгофония (при подозрении на пневмонию), шум трения плевры (при подозрении на ТЭЛА).
4. Неврологические симптомы: «В» — очевидные признаки инсульта или паралича (при подозрении на расслаивающую аневризму аорты).
Обязательным компонентом обследования больного, жалующегося на боли в грудной клетке, является выявление симптомов натяжения (усиление боли при активных движениях вследствие натяжения нервных стволов).
специальные приемы,
При этом в случае некоторых травматических повреждений грудной клетки, ряда заболеваний легких, типичной кардиалгии при наличии отчетливой симптоматики вегето-сосудистой дистонии, типичных случаев стенокардии с длительным анамнезом (стабильные формы), типичных радикулярных синдромов или невралгий и т.д. для постановки окончательного диагноза достаточно этих 2 этапов. При остром коронарном синдроме, ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты нередко диагноз без проведения лабораторно-инструментального исследования (III этап диагностического поиска) может быть только предположительным.
сомнительный болевой синдром
Физикальное обследование при боли в груди, Лабораторные и инструментальные исследования
Программа лабораторно-инструментальных исследований включает:
1) снятие ЭКГ в 12 отведениях с последующим контролем ЭКГ в динамике;
2) рентгенографию органов грудной клетки;
3) подсчет форменных элементов крови;
4) определение:
- концентрации электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови;
- концентрации глюкозы в крови;
- исследование уровня кардиоспецифических ферментов в динамике при диагностике ИМ;
- МВ-фракция креатининфосфокиназы (КФК) через 24 ч;
- тропонин Т;
- КФК через 48 ч в сочетании с ЛДГ;
5) определение концентрации липидов в сыворотке крови;
6) исследование газового состава артериальной крови (при наличии одышки);
7) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле).
Методы исследования, применяемые на 3-м этапе диагностического поиска, позволяют выявить следующие патологические состояния.
ЭКГ-исследовании, Запомните!
- повышение сегмента ST как минимум в двух отведениях;
- патологический зубец Q;
Все вышеперечисленные изменения более значимы, если присутствуют как минимум в двух отведениях или известно, что они появились недавно.
При нормальной ЭКГ наличие угрожающих жизни осложнений маловероятно.
рентгенологическом
Запомните!
лабораторных исследований
Запомните!
нагрузочных проб
специальным методам исследования,
Случаи, требующие консультации специалиста
1. Подозрение на ИМ.
2. Осложнения ИМ, требующие экстренного перевода в крупный медицинский центр:
- разрыв межжелудочковой перегородки или острая митральная недостаточность;
- аневризма левого желудочка;
- угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся лечению;
- кардиогенный шок.
3. Стенокардия:
- постинфарктная;
- нестабильная;
- не поддающаяся медикаментозному лечению;
- затянувшийся приступ загрудинной боли (более 15 мин), который не удается устранить нитроглицерином (показана срочная госпитализация).
4. ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, напряженный пневмоторакс или другое угрожающее жизни состояние (после оказания экстренной помощи, например плевральной пункции).
5. Подозрение на заболевания ЖКТ — для обследования.
«Мы видим все, но замечаем только то, что знаем».
Список литературы
[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/sindrom-boli-v-grudnoy-kletke/
1. Поликлиническая терапия. Учебник (под ред. В.А. Галкина, 2000).
2. Поликлиническая терапия. Учебгик (под ред. Г.И. Сторожаков, И.И. Чукаева и др. 2009г.).
