Перитонит
—это воспаление брюшины.Брюшина не является источником первичной гнойной инфекции. Она имеет непосредственное отношение ко всем органам брюшной полости и поражается вторично, т.е. через эти органы. Поэтому перитониты многообразны по причине возникновения (первичные, вторичные, посттравматические, послеоперационные и др.) Перитонит — одно из тяжелых гнойных заболеваний у детей, сопровождается еще летальностью и множеством осложнений.
Анатомия и физиология.
Брюшине свойственна высокая способность к экссудации и резорбции. Экссудация представляет собой реакцию брюшины на любой раздражитель. Выделяющийся в ответ на микробный раздражитель экссудат по бактерицидной активности стоит выше, чем кровь. Требуется массивная инвазия бактерий, чтобы мог развиться перитонит. Резорбция осуществляется осмотическим и диффузным путем непосредственно в ток крови (вода и водорастворимые вещества) или путем резорбции со стороны мезотелия в межлимфатические пространства (коллоиды, бактерии и др.).
На ранних стадиях воспаления брюшины наблюдается усиленная резорбция; венозный стаз, паралич кишечника резко препятствуют ей. Кроме выработки экссудата, к защитной функции брюшины относится пластическая способность брюшины. Благодаря ей наступает отграничение воспалительного очага (выпадает фибрин, образуются спайки, сращения).
Морфология.
Большой сальник принимает участие в воспалении, отграничивая процесс. Образуются осумкованные гнойники, которые дренируются на кожу. Возможно опорожнение их в просвет кишки или брюшную полость. При массивном поступлении инфекции и других причинах отграничение не наступает и движение гноя происходит по правому и левому боковым каналам, по поддиафрагмальной щели, между петлями кишечника. Общие перитониты встречаются редко. В патологоанатомическом и клиническом понятиях они не имеют одинакового смысла, так как перистальтика может отсутствовать при разлитом перитоните.
Патофизиология и патогенез.
Гнойный перитонит — тяжелое заболевание с глубокими нарушениями жизненно важных функций. Особенно тяжело заболевание протекает у детей грудного и раннего возраста.
Интоксикация, расстройство циркуляции, дегидратация. Поверхность брюшины у детей младшей возрастной группы равна поведхности кожи. Поэтому происходит всасывание в кровь и лимфу через огромную поверхность микробных токсинов и продуктов распада клеток. Наступает мобилизация вазоактивных веществ: адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов, гистамина, кининов. Они вызывают расширение капилляров и увеличивают проницаемость их стенок. Усиливается экссудация жидкости и белка в брюшнуют полость. Происходит также потеря жидкости в кишечнке с рвотой, перспирацией. Расширение сосудов на периферии и потеря жидкости кровеносным, руслом приводят к гиповолемии микроциркуляции. Количество крови во внутренних органах увеличивается (централизация кровообращения).
Опасности вокруг ребенка
... Итак, актуальность данной проблемы обосновывает главную цель: изучить опасности вокруг ребенка. В соответствии с поставленной целью были поставлены ... чаще всего бывают уксусной эссенцией. Одного глотка этой жидкости достаточно, чтобы получить тяжелые ожоги глотки, гортани, ... начальной школы утомление наступает раньше, чем у более старших и физически крепких детей. Поскольку процессы формирования ...
Резорбция нарушена и это еще более усугубляет гиповолемию.Вслед за ней развивается гемоконцентрация и нарушение метаболизма.
Гнойный перитонит сопровождается повышением температуры тела до 39-40″ из-за нарушения равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, расстройства внутритканевого обмена. Повышение температуры на 1° вызывает увеличение основного обмена на 13%. Особенно страдают дети младшей возрастной группы. У них наступает истощение энергетических запасов, страдает мозг, надпочечники .и другие органы. Используется в основном гликоген печени, а последующем белки и жиры, распад которых в условиях гипоксии приводит к накоплению молочной и пировиноградной кислот, кетокислот. Возникает метаболический ацидоз. На первых порах ацидоз компенсируется за счет дыхания и почками, затем наступает парез кишечника, боль в животе ограничивает дыхательные экскурсии и ацидоз переходит в стадию декомпенсации.
Нарушение минерального обмена. Параллельно с потерями жидкости, наблюдается также потеря электролитов (калий, натрий, хлор).
Наблюдается уменьшение калия в клетке и увеличение натрия (трансминерализация).
Обеднение клетки калием приводит к снижению тонуса мышц, параличу гладкой мускулатуры, прогрессирующему парезу желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, в основе патогенеза перитонита лежат интоксикация, гиповолемия, боль в животе гипертермия, нарушение электролитного баланса, дегидратация, парез кишечника и другие нарушения, которые следует учитывать при проведении предоперационной подготовки и последующем лечении.
Клиническая картина.
Главные симптомы перитонита:
1) боль в животе;
2) защитное напряжение мышц живота;
3) симптом Щеткина-Блюмберга;
4) паралитическая непроходимость кишечника.
Постоянная боль в животе
При можно обнаружить свободный газа под диафрагмой — признак прободения полого органа, а также уровни газа и жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).
Сонографическое исследование позволяет выявить инфильтрат, наличие жидкости в свободной брюшной полости. После постановки диагноза больного ребенка следует подготовить к оперативному вмешательству, так как без подготовки у него может появиться множество самых разнообразных осложнений. Предоперационная подготовка. Мероприятия по подготовке к операции зависят от сроков заболевания, распространенности воспалительного процесса и стабильности витальных функций больного. В связи с этим выделяют три программы предоперационной подготовки: для детей с давностью заболевания до 24 часов, свыше суток и для детей с нестабильными витальными функциями.
Заболевания крови у детей
... адекватную терапию, кровотечение продолжается до тех пор, пока сустав не наполнится кровью. У маленьких детей кровоизлияния в суставы бывают редко: их частота возрастает по мере взросления ... длительны и обильны. Частота развития геморрагического синдрома также зависит от тяжести заболевания. Так, у больного с тяжелой формой гемофилии А частота эпизодов кровотечений может достигать значительных ...
Программа 1.
Мониторинг: ЧСС, ЧД, АД, t тела, часовой диурез, К, Na, Ht, SpO2, КОС и газы крови, глюкоза, общий белок и мочевина крови, общий анализ крови и мочи, удельный вес мочи. Больные относительно стабильны по гемодинамике и дыханию, с умеренной степенью дегидратации и эндотоксикоза. Элементы лечебной программы:
- для снятия болевого синдрома вводят анальгетик — фентанил 2-3 мг/кг внутривенно;
- при температуре выше 38° вводят парацетамол 10 мг на кг;
- постановка назогастрального зонда с промыванием желудка теплым физиологическим раствором;
- фовлеровское положение в постели:
- подача увлажненного кислорода через носовой катетер или маску;
- пункция периферической вены и инфузионная терапия: раствор Рингера и 5% глюкозы (1:1) в объеме не менее 20 мл/кг в течение 1,5-2 часов;
- внутривенно ампициллин, гентамицин и клиндамицин в разовой возрастной дозировке за 30 мин до начала операции;
- опорожнение мочевого пузыря перед транспортировкой в операционную. Критерии эффективности предоперационной подготовки:
температура тела менее 38°, диурез более 1 мл/кг-час (30-40 мл/час), плотность мочи менее 1020 (у детей до 1 года не выше 1015), снижение исходного уровня ЧСС, ЧД, стабильное АД.
Программа 2.
Дети с выраженной интоксикацией, дегидратацией, метаболическими нарушениями. Мониторинг как в программе 1. Обязательный контроль числа тромбоцитов, рентгенография грудной клетки. Соблюдаются все пункты программы 1 со следующими дополнениями:
- продолжительность подготовки удлиняется до 2-4 часов;
- катетеризируют мочевой пузырь;
- при диурезе свыше 0,5 мл/кг-час в 5% р-р глюкозы добавляют препараты калия (0,15-0,25 ммоль/кг-час);
- при метаболическом ацидозе со снижением НСО3 менее 16 ммоль/л проводят капельное введение бикарбоната натрия (бикарбонат натрия в ммоль = (16 — НСОз больного)-0,5-МТ больного);
- назначают свежезамороженную плазму 5-10 мл/кг;
- объем инфузионной терапии достигает 40 мл/кг. Инфузионное обеспечение проводят под контролем пульсоксиметрии, так как из-за повышенной сосудистой проницаемости может развиться интерстициальный отек легких.
К критериям эффективности подготовки дополняют контроль натрия (135-145 ммоль/л), калия (3,7-5,0 ммоль/л), гликемии (4,5-8 ммоль/л), КОС и газового состава крови, общего белка более 60 г/л.
Программа 3.
Больные нестабильные по гемодинамике и дыханию, наблюдается токсико-гипоксическая энцефапопатия, метаболические нарушения. В отдельных случаях имеется классическая картина септического шока (артериальная гипотензия, , энцефапопатия, олигоанурия, шоковое легкое).
Мониторинг как программе 2, с обязательным рентгенологическим исследованием легких (картина респираторного дистресс-синдрома, ателектазы и участки гиповентиляции), оценка гемостаза на предмет выявления .
Предоперационная подготовка
- оксигенотерапия через лицевую маску с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с переводом на механическую вентиляцию легких;
- при артериальной гипотензии (систолическое давление снижено на 10-15% от возрастной нормы) внутривенно 20 мл/кг 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 20-30 минут;
- при сохраняющейся гипотензии 5-10 мл свежезамороженной плазмы со скоростью до 0,5 мл/ кг- мин на фоне титрования допмина 3-5мкг/кг-мин;
- после стабилизации кровообращения катетеризация внутренней яремной вены с последующим контролем ЦВД (оптимальный уровень 3-5 см
- ангиопротекция: дицинон 0,1 мл/кг, контрикал 500-1000 ед/кг, преднизолон 5 мг/кг или гидрокортизон для внутривенного введения 15-25 мг/кг внутривенно.
Критерии адекватности подготовки как в программе 2, с акцентом на стабильность гемодинамики, адекватность газообмена.
Острый живот. Роль медицинской сестры в подготовке пациента к ...
... при остром животе., Цель работы: Роль медсестры в предоперационной подготовке пациента при остром животе., Задачи работы: 1. Рассмотреть особенности предоперационной подготовки пациента при 2. Изучить современные принципы предоперационной подготовки пациента при 3. Проанализировать сестринский процесс при предоперационной подготовке пациента при остром животе ...
Оперативное лечение
Проводится местное и общее лечение перитонита. Цель местного лечения — устранение источника инфекции и санация брюшной полости, а общего — борьба с инфекцией и интоксикацией, восстановление нарушенных функций органов и систем. При лапаротомии находят источник перитонита и его ликвидируют (, холецистэктомия, ушивание стенки полого органа и др.), а если он отсутствует, то удаляют гной из всех отделов брюшной полости и производят тщательное промывание раствором Рингера (8-10 литров раствора).
Промывание — это общепризнанный метод местного лечения перитонита, основанный на механическом удалении миллиардов микробных тел, продуктов распада клеток, фибрина и других элементов гнойного процесса. В то время, как при местном и разлитом перитонитах бывает достаточно одномоментного промывания, при общем — лаваж планируют через I сутки, 2 суток и т.д. от начала первого промывания до полной ликвидации воспалительного процесса. Дренирование брюшной полости проводят в исключительных случаях, когда источник инфекции нельзя удалить. Лучший дренаж — перфорированная трубка, через которую после операции проводится постоянное промывание в течение 2-4 суток. В последние годы высокую эффективность показала лапароскопическая операция и санация брюшной полости. Незначительная травма брюшной стенки, профилактика сращений кишечника с послеоперационным рубцом делают этот метод привлекательным для детских хирургов. Для борьбы с парезом кишечника проводят антеградную и ретроградную интубацию с удалением содержимого, а в тяжелых случаях — накладывают илеостому, цекостому.
Общее лечение после операции является продолжением предоперационной подготовки с теми же задачами и контролем.
