- спадкове захворювання сполучної тканини з залученням скелетно-м’язової та серцево-судинної система і патологією очей. Вперше описано Вільямсом в 1876 р.
Синдром Марфана (CM) — одне з найбільш частих (5:100000) спадкових синдромів дизгистогенеза сполучної тканини. Тип наслідування — аутосомно-доминантный, із високим пенетрантностью гена. Частота = 1 : 25 000.
Усі доведені випадки синдрому Марфана — слідство мутації гена фибриллина-1. Локалізація гена — в довгому плечі 15 хромосоми, полі 21 (15ql5-q21.3).
Суть мутації — заміна в білці фибриллина пролина на аргінін. У результаті відбувається підвищення синтезу колагену типу 3 і зменшення колагену типу 1, гаразд співвідношення коллаген-1:коллаген-3=6:4; а при СМ=3:7.
Виявлено масу різноманітних мутацій, що пояснює значну клінічну полиморфность захворювання. Понад 15% випадків — слідство нових мутацій.
Атипичные форми синдрому Марфана виникають мутаціями за іншими генах, наприклад, у гені білка, трансформирующего чинник економічного зростання р (14q24).
Частота — 1 випадок на 10 000-20 000.
Клінічна картина
Скелетно-мышечная система:
- Високий зростання
- Астеническое статура (довжина кінцівок не пропорційна довжині тулуба)
- Арахнодактилия (довгі тонкі пальці)
- Деформація грудної клітини
- Високе арковидное небо
- Кифосколиоз
- Слабкість зв’язочного апарата.
Серцево-судинна система:
- Дилатация кореня аорти
- Аортальная регургітація
- Расслаивающая аневризма аорти
- Пролапс мітрального клапана
- Регургитация крові при недостатності мітрального клапана.
Очі:
- Иридоденез (тремтіння кришталика внаслідок слабкості цинновой зв’язки)
- Подвывих кришталика
- Отслойка сітківки
- Короткозорість високого рівня
Інші симптоми (рідко):
- Геморрагический синдром
- Спонтанный пневмоторакс
Дифференциальный діагноз
Є багато захворювань, мають клінічну картину аналогічну синдрому Марфана, але з них може бути диференційовані по клінічним чи біохімічним ознаками.
- Гомоцистинурия — клініка хвороби Марфана, розумова відсталість, в сечі — гиперэкскреция гомоцистина і метіоніну.
- Контрактурная арахнодактилія
— Синдром Билса (ген фибриллина-2 FBN2, 5q23-q31) -різновид хвороби Марфана з порушенням синтезу білка фибриллина-2. При синдромі Билса (Beals syndrome чи уродженою контрактурной арахнодактилии, асоційованої з мутаціями в гені фибриллина 2) мають місце контрактури суглобів і аномалії вушний раковини.
Реферат синдром марфана
... -ции, характерные для синдрома Мар-фана в гене фибриллина 1. Наследо-вание маркерного гаплотипа ДНК, сцепленного с синдромом Марфана, в семье. Нет Для всех, кроме скелетной системы, достаточным условием считается ...
- Синдром Элерса-Данло-Русакова (різні типи)
- Розшарування стінки артерій з лентигинозом
- Синдром врождённой гиперрастяжимой шкіри з марфаноподобным фенотипом (7q31.1-q31.3)
- Трисомия 8 має кісткові прояви, як із синдромі Марфана, але не матимуть очних і серцево-судинних ознак
— Марфаноидное статура з мікроцефалією і гломерулонефритом .Клінічно: розумова відсталість, микроцефалия, високе небо, проптня, марфаноидный зовнішній вигляд, гломерулонефрит, ниркова недостатність, розширення IV желудочка. Лабораторні дослідження неспецифічні. Відзначають мінливу гиперэкскрецию гликозаминогликанов і оксипролина з сечею
— Марфаноидный фенотип зустрічається при синдромі Lujan-Fryns (Х-сцепленное захворювання), синдромі Shprintzen-Goldberg (аутосомно-доминантное захворювання) і краниосиностозе. В окремих хворих на синдромом Shprintzen-Goldberg виявлено мутації в гені фибриллина 1, може бути ж розцінено як незвичний варіант синдрому Марфана.
— Інші хвороби від синдрому Марфана складно. Наприклад, синдром MASS (міопія, пролапс мітрального клапана, дилатация аорти, зміна шкіри скелета) можна розцінити, як умерено виражений синдром Марфана. У цьому захворюванні іноді знаходять мутації в гені фибриллина 1, проте дилятация аорти в хворих менш виражена і зростає ризик розвитку аневризми низький. З іншого боку, трапляється поєднання пролапса мітрального клапана з деформацією грудної клітини (частіше воронкоподібної), але не матимуть інших ознак синдрому Марфана. У одному із таких випадків було виявлено мутація в гені фибриллина 1, проте широких молекулярно-генетичних досліджень цього захворювання не проводилося. Зміни скелета, характерні для синдрому Марфана і мутації в гені фибриллина 1 описані при аутосомно-доминантной эктопии кришталиків. Описана також ізольована спадкова аневризма аорти, асоційована з цим іще некартированными генами п’ять і одинадцять хромосомі.
Не одне із перелічених діагнозів не поставлений, хворий — не класифікований комплекс дефектів розвитку та марфаноподобный фенотип (арахнодактилія плюс долихостеномелия).
Діагностика синдрому Марфана., Діагностичні ознаки синдрому Марфана
| Система | Головні критерії | Малі критерії |
| Скелетная |
Наявність, по крайнього заходу, чотири з наступних ознак:
|
Наявність двох головних ознак, чи одного головного і двох із нижченаведених:
|
| Орган зору | Вывих кришталиків (эктопия кришталиків) | Сплощення роговиці; Збільшення аксіального розміру очного яблука (причина міопії); Гипоплазия райдужної оболонки чи целиарной м’язи (причина звуження зіниці).
|
| Серцево-судинна | Дилатация кореня аорти; Розшарування висхідній аорти. | Пролапс мітрального клапана; Дилатация легеневої артерії після сорокарічного віку; Кальцификация мітрального кільця пізніше років; Дилатация чи розшарування інших ділянок аорти. |
| Дихальна | Ні | Спонтанный пневмоторакс; Апикальные бульки. |
| Покровная [шкіра] | Ні | Атрофические стрии; Рецидивирующие грижі. |
| Тверда мозкова оболонка | Эктазия попереково-крижового відділу. | Ні |
| Генетичні ознаки | Наявність незалежних критеріїв від батьків, цих діток або сибсов.
Мута-ции, характерні для синдрому Мар-фана в гені фибриллина 1. Наследо-вание маркерного гаплотипа ДНК, зчепленого з синдромом Марфана, у ній. |
Ні |
| Всім, крім кістякової системи, достатня умова вважається наявність одного головного критерію чи одного малого критерію. | ||
Для діагнозу синдрому Марфана необхідно, принаймні, наявності за одним головного критерію у двох системах і самого малого у третій. Зміна твердої мозковий оболонки, та генетичні ознаки є додатковими критеріями.
Арахнодактилию виявляють з допомогою ознаки великого пальця Steinberg (при згинанні великого пальця впоперек долоні, його ногтевая фаланга за ульнарный край) і ознаки Walker-Murdoch (перекриття кінцевих фаланг великого пальця і мізинця при охопленні ними зап’ястя протилежної руки).
Цифри, що характеризують співвідношення сегментів тіла, є об’єктивними критеріями марфаноидного габітусу. Нижній сегмент вимірюється від симфізу лобка до статі, довжину верхнього сегмента отримують відніманням отриманої цифри з зростання пацієнта.
Протрузию вертлужной западини визначають шляхом рентгенографії тазостегнових суглобів, эктазию твердої мозковий оболонки – МРТ дослідженням.
Дилятация аорти при синдромі Марфана, зазвичай, починається з синуса Вальсальвы. Діаметр цього синуса, поряд з іншими розмірами аорти, вимірюють під час проведення трансторакальной ЭХО-КГ і оцінюють відповідно до віковими нормами і площею поверхні тіла пацієнта. Збільшення діаметра кореня аорти підвищує ризик її розшарування. Як допоміжних методів оцінки стану аорти можна використовувати трансэзофагальную ЭХО-КГ, МРТ чи КТ. Деякі ознаки синдрому Марфана, такі як эхокардиаграфические знахідки, эктопия кришталика, сколіоз, співвідношення верхнього сегмента до нижньому і протрузия вертлужной западини, можуть з’явитися зі зростанням організму. Для молодих пацієнтів із сімейної історією синдрому Марфана, які мають переконливих клінічних ознак, і навіть молодих пацієнтів із Марфан-подобными ознаками, але не матимуть сімейного анамнезу, необхідна постійна спостереження до віку 18 років. Пробанд з підозрою до на синдром Марфана повинен спостерігатися клінічним генетиком, кардіологом, офтальмологом і лікарем променевої діагностики, відповідно до наступним алгоритмом.
- Діагноз повинен містити критеріях нозології Ghent.
- Первинна оцінка повинна мати анамнез життя, детальний сімейний анамнез, клінічний огляд, офтальмологічне дослідження і ЭХО-КГ.
- Діаметр синуса Вальсальвы може бути оцінено у відповідність до віком і площею поверхні тіла пацієнта.
- Сколиоз і протрузия вертлужной западини, зазвичай, виникають за періодом швидкого зростання. Рентгенологические ознаки, які у ці вікові періоди, дають підстави поставити діагноз синдрому Марфана.
- МРТ хребта, выявившее эктазию твердої мозковий оболонки, дає права поставити діагноз синдрому Марфана.
- Юні пацієнти, які мають задовільних клінічних критеріїв нозології Ghent, повинні прагнути бути повторно обстежені перед надходженням до початкової школу, перед пубертатом й у возрасте18 років, якщо вони потрапляють у жодну з наступних груп:
-
- Діти і підлітки з позитивною сімейної історією, чия ДНК може бути досліджували.
- Діти та підлітки без сімейної історії, які задовольняють критеріям лише з одній з систем.
Лікування, Симптоматическое лікування
Найпоширенішим поразкою скелета є воронкообразная деформація грудної клітини (ВДГК).
У основі ВДГК лежить дизгистогенез реберних хрящів при опережении його зростання; виразність деформації визначають з допомогою індексу Гижицкой. Лікування ВДГК лише хірургічне — торакопластика (спроби консервативної профілактики і лікування до успіху не наводять).
Свідчення до торакопластике функціональні. При западінні передній стінки грудної клітини відбувається зниження обсягу у грудній порожнині недостатню расправление легких. Це спричиняє зменшенню площі альвеолярних мембран, зниження дифузії кисню з альвеолярного повітря на кров. Організм компенсує цей стан посиленням легеневого кровотоку (виникає перевантаження правих відділів серця), зниженням споживання кисню рахунок зменшення маси тіла, і збільшенням кисневою ємності крові. Торакопластика показано при воронкоподібної деформації грудної клітини II-III ступеня, і навіть якщо виявляються дві з трьох ознак перенапруги кардиореспираторной системи: ЭКГ-признаки перевантаження правих відділів серця; дефіцит маси тіла понад 20% від середньоєвропейській норми; збільшити кількість еритроцитів крові, рівня гемоглобіну і (чи) колірного показника понад 20% від норми. Оперувати хворих рухається у віці старше 4 років; оптимальний вік для операції — 5-7 років.
Часто що охоплюють хворих цієї групи интра- і післяопераційні ускладнення зумовлюють високу післяопераційну летальність (до 30%).
Нині операції здійснюються за методиці Саламаа-Палтиа у власному модифікації. Застосування коллагеннормализующей терапії як підготовки до торакопластике більш чому 100 хворих протягом останніх 12 років зумовило повну відсутність летальності у цій групі.
До операції з приводу килевидной деформації грудної клітини за РМ слід підходити ще обережнішим (килевидная деформація на викликає функціональних порушень, і показання до її хірургічної корекції виключно косметичні).
Рекомендується методика Равича і натомість коллагеннормадизуюшей терапії.
До того були відсутні адекватні методи профілактики і лікування серцево-судинних проявів РМ. Назначали кардиотропоную терапію, обмежували фізичне навантаження. При різкій дилатации аорти і великих ємностей із ризиком розвитку расслаивающей аневризми деякі хірурги виконують операції зміцнення стінки судин чи аллопластику (ефективність їх невисока).
