Обезболивание родов

метки: Обезболивание, Принцип, Взрослый, Ребенок, Анестезия, Беременная, Занятие, Роженица

Студентам напоминают об изменениях в организме в ходе беременности. Быстрый рост беременной матки сопровождается высоким стоянием диафрагмы и печени, что, в свою очередь, приводит к смещению сердца, оттеснению кверху легких и ограничивает их экскурсию. Основными изменениями гемодинамики, связанными с увеличением срока беременности, является увеличение до 150 % исходного ОЦК, умеренное повышение периферического сопротивления, возникновение маточно-плацентарного кровообращения, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, частичная окклюзия в системе нижней полой вены.

Синдром нижней полой вены (постуральный гипотензивный синдром) выражается в быстро возникающей гипотензии (иногда в сочетании с брадикардией, тошнотой, рвотой, одышкой) при укладывании роженицы на спину. В основе его лежит частичное сдавливание беременной маткой нижней полой вены с резким падением венозного притока к сердцу. Восстановление исходного артериального давления наступает после поворота роженицы на бок (лучше на левый).

Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. В отличие от хирургических операций, в родах не требуется достижения глубоких стадий III _1-2 , а является достаточной стадия анальгезии (I₃ ) при сохранении у рожениц сознания, контакта с врачом, при необходимости — активного участия в родах.

Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются:

• раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствительными болевыми рецепторами;
• сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной;
• раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой области при прохождении плода;
• чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении входа таза;
• сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы;
• изменение химизма тканей — накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Портальная гипертония и отечно-асцитический синдром

... Метастатическая карцинома. Заболевания печеночных венул и вен и нижней полой вены: Веноокклюзионная болезнь; Тромбоз печеночных вен; Дефекты развития нижней полой вены. Заболевания сердца: Кардиомиопатия; Заболевания сердца с ... застойная сердечная недостаточность. Другие болезни: опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса), кисты поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, микседема. Патогенез ...

Подготовка к деторождению, гипноз, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли. Индивидуальное восприятие боли пациентом зависит от ряда взаимозависимых и осложняющих обстоятельств, таких как физическое состояние, ожидание, подавленность, мотивация и воспитание. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациента есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. Собственный выбор пациента важен для успеха всех физиологических методик. Среди факторов, ассоциирующихся с успехом этих методов, — искренняя заинтересованность роженицы и инструктирующего или обслуживающего персонала, более высокий социоэкономический и образовательный уровень, положительный предшествующий опыт и нормальные роды.

ПОДГОТОВКА К РОДАМ

Подготовка к деторождению состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном тазобедренных).

Ее также следует обучить использованию разных способов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй стадиях родов, а также непосредственно в момент рождения головки плода. Хотя подготовка к деторождению снижает реакцию на боль, нужда в других методах обезболивания остается приблизительно такой же, как и в контрольной группе. Вместе с тем необходимость обезболивания у подготовленных женщин в процессе родов наступает все же позднее. Целесообразно обсудить возможный способ обезболивания еще во время дородовых бесед и избегать применения медикаментов без серьезной необходимости либо могущих причинить вред плоду. Если это не сделано, результатом может быть значительное снижение (иногда — полное отсутствие) эффекта медикаментозного обезболивания, если необходимость его все-таки возникла. Следует четко разъяснить, что применение эпидуральной анестезии или других необходимых методик обезболивания при правильном выполнении для ребенка безвредно.

Необходимо отметить, что психопрофилактическая подготовка беременных к родам, разработанная и внедренная в широкую практику впервые в России (в Европе этот метод носит название — метод Ламазе, или «русский метод»), заключается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга. Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов. Первое занятие врач проводит индивидуально, следующие занятия — специально обученная акушерка групповым методом. Занятий всего 5. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам заключается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга. Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов. Первое занятие врач проводит индивидуально, последующие — специально обученная акушерка групповым методом. Занятий всего 5. Разобрать цель каждого из них.

Психологическая подготовка беременной и ее семьи к родам

... нужна определенная зрелость ума, характера, отношения к окружающей действительности. Для создания счастливой семьи недостаточно иметь материальную базу. нужны определенные психологические условия, характер, достаточный кругозор. Когда ... мужчины и женщины не сходятся на короткий срок с единственной целью продолжения рода, а ведут совместную жизнь в течение длительного времени. В условиях семейной ...

I ЗАНЯТИЕ

Цель — установить психологический контакт между врачом и беременной, выяснить отношения в семье, условия быта и труда, ознакомиться с особенностями личности беременной и ее отношением к беременности и родам (желанная ли беременность, какие опасения есть у беременной, какая социально-правовая помощь ей нужна).

II ЗАНЯТИЕ

План:

1. Гигиена беременной во II и III триместрах.

2. Анатомо-физиологические особенности женского организма (строение половых органов, менструальный цикл, зачатие, развитие беременности).

3. Периоды родов (краткая характеристика).

4. Роды как безболезненный и малоболезненный физиологический акт.

III ЗАНЯТИЕ

Подготовка к первому периоду родов. План:

1. Признаки начала родов.

2. Схватки и механизм раскрытия шейки матки.

3. Приемы обезболивания:

4. Другие наставления по управлению родами:

5. Обучение приемам обезболивания и обоснование их действенности.

Акцентируют внимание беременных на том, что излитие вод даже при отсутствии схваток является показанием для экстренного поступления в родильный дом.

IV ЗАНЯТИЕ

Подготовка ко второму периоду родов. План:

1. Признаки наступления второго периода родов.

2. Механизм периода изгнания.

3. Обучение проведению второго периода родов:

4. Послеродовый период.

V ЗАНЯТИЕ

Установка на родильный дом. План:

1. Последовательное описание обстановки родильного дома и тех процедур, которые проходит роженица.

2. Отправление основных физиологических потребностей в родах.

3. Акушерское наблюдение в родах.

4. Радость материнства и взаимоотношения с персоналом родильного дома.

Последние 4 занятия целесообразно проводить во время дородового отпуска.

ГИПНОЗ

Гипнозом называется состояние измененного сознания; он не является состоянием сна. Уровень сознания снижается, концентрация становится более глубокой. Типичный гипнотический курс состоит из ежедневных занятий в течение 5-6 недель, в процессе которых женщина обучается расслаблению, а также способам достичь гипнотического состояния легко и эффективно. С наступлением родов женщина сама может достигать и поддерживать гипнотическое состояние до завершения их. Механизм гипноза многокомпонентен и, так же как и другие методы психологического обезболивания, включает в себя заданную установку, мотивацию, условные рефлексы и тренировку. Отбор пациенток имеет существенное значение, так как методика эффективна не во всех случаях. Подготовка к гипнозу в родах требует немало времени и применяется редко.

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного

... Вышесказанное относится и к диагнозу "гипоксия плода, или внутриутробная гипоксия". Гипоксия плода гипоксией плода Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности). Классификация. Гипоксию плода классифицируют ...

АКУПУНКТУРА

Акупунктура

ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧЭНС)

ЧЭНС применяется для обезболивания родов уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладываются на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Т10 до L1. Нижняя пара помещается на обеих половинах крестца. Электроды подсоединяются к прибору. Роженицы может регулировать силу действия прибора. Обычно в первой стадии родов используется низкоамплитудная стимуляция, вызывающая чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Степень стимуляции будет варьировать в соответствии с потребностью и устойчивостью к боли каждой конкретной женщины. Диапазон амплитуды в основном от 1 до 40 МА, с диапазоном частот 40-150 Гц и частотой импульсов 30-250 мкс. Роженица активирует верхнюю пару электродов во время первой стадии родов и включает крестцовые электроды в конце первой стадии либо в то время, когда ощутила боль в низу спины. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Эффективность ЧЭНС вариабельна. Некоторые авторы утверждают, что 44% рожениц оценили обезболивание как «хорошее» либо «очень хорошее» в то время как 12% нашли его неэффективным. Однако большинство сообщений о применении ЧЭНС в родах анекдотичны и среди них крайне мало выполненных методически четко. Основной недостаток метода — затруднение при его применении электронного мониторирования сердечного ритма у плода. Хотя сама ЧЭНС не влияет на сердечный ритм плода, до тех пор пока не станут широко доступны фильтры, блокирующие электронные помехи для мониторирующего оборудования, ее использование в родах будет ограничено.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ОБЕЗБОЛИВАНИИ РОДОВ

Основные положения, из которых следует исходить:

• Применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия.
• Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность родов, особенно первого периода.
• Увеличение длительности анальгезирующего эффекта может быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенциированию и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз.
• Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного.
• Метод должен быть легко управляемым и доступным.

Медикаменты, применяемые в родах, могут быть разделены на три типа: вводимые парентерально для снятия боли и тревоги, применяемые для местной инфильтрации и региональных блокад и используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии. Все они проходят через плацентарный барьер, различаясь в скорости проникновения и количестве. Они включают в себя несколько групп: наркотики, седативные средства/транквилизаторы, амнестики и ингаляционные анестетики, местные анестетики.

Препараты влияющие центральную нервную систему. Средства, влияющие ...

... Влияя на синаптическую передачу нервных импульсов, лекарственные вещества изменяют функции ЦНС и вследствие этого вызывают различные фармакологические эффекты. Лекарственные средства, влияющие на ... нервных импульсов в синапсах ЦHC, как и в синапсах периферической нервной системы, ... Стадия хирургической анестезии. У пациента отсутствуют ... средства. Из большого количества веществ, угнетающих центральную ...

НАРКОТИКИ

Наркотики

В практике доступно несколько вариантов наркотических препаратов. При правильно подобранной дозировке они имеют сходный аналгетический эффект; выбор обычно базируется на степени потенциалъных побочных эффектов и желаемой длительности действия. В основном в/в введение предпочтительнее, чем в/м так как эффективная доза снижается на 1/3 -1/2 и действие начинается значительно скорее (5-10 мин против 40-50).

Морфин — самый дешевый из наркотических препаратов, в последнее время все более утрачивает популярность вследствие его многочисленных побочных эффектов для роженицы и выраженной тенденции к угнетению дыхания плода.

Меперидин (петидин, промедол, демерол, омнопон, дипидолор, долантин) стал стандартом для сравнения с более новыми наркотиками. Он назначается внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутривенно — 25-50 мг. В родах наиболее удачной считается схема, при которой первая доза 50 мг вводится в/в с добавлением в последующем по 25 мг с интервалом не менее 1 ч. Первичный побочный эффект для матери — депрессия дыхания, отсроченный эффект для плода — депрессия при рождении и понижение нейроповеденческой оценки в первый и второй дни жизни.

Фентанил (сублимаз) в 750-1000 раз сильнее мепередина. Обычная доза 50-100 мкг в/м или 25-50 мкг в/в. Основной побочный эффект — потенциально высокий риск депрессии дыхания. Хотя препарат обладает коротким сроком действия, длительность депрессии дыхания может этот срок превышать.

Альфентанил (альфента) и суфентанил (суфента) действуют немедленно после в/в введения. Альфентанил мощнее фентанила в 1,3 раза, суфентанил — в 7-10 раз. Каких-либо преимуществ перед фентанилом не имеют, но более дороги.

Буторфанол (стодол, морадол) и пентазоцин (талвин, лексир, фортрал) — опиоидные агонисты-антагонисты, т. е. обладают двойным действием. Они были получены в процессе поиска анальгетика с минимальным риском привыкания либо совсем без него. Считается, что они имеют “потолок” депрессии дыхания, т. е. большие повторные дозы вызывают меньший депрессивный эффект, чем первоначальная. Обычная доза бугорфанола 1-2 мг в/м или 1 мг в/в. Основной побочный эффект сонливость. Пентазоцин назначается в дозе 20—30 мг в/м или 10-20в/в.

Налорфин, налоксон (наркан) — наиболее предпочтительный из ныне существующих наркотических антагонистов. Начальная доза для взрослых 0,4 мг в/в. Доза для новорожденного 0,01 мг/кг как в/в, так и, при нормальной перфузии, в/м. Эффект развивается в течение нескольких минут и длится 1-2 ч. Поскольку налоксон обладает относительно коротким действием, при применении его в случае передозировки наркотиков у матери или новорожденного за ними необходимо тщательное наблюдение и повторное введение при необходимости. Налоксон не рекомендуется применять как у матерей, злоупотреблявших наркотиками, так и у их детей в связи с риском острого развития синдрома отмены.

Заболевания органов дыхания у детей

... Заболевания органов дыхания у детей Заболевания органов дыхания разнообразны и возникают из-за инфекций, аллергических реакций и воздействия различных провоцирующих факторов. К основным видам дыхательных ... из верхних дыхательных путей. Отхаркивающие средства можно рекомендовать детям, старше ... листьев подбела, плодов аниса, плодов шиповника. По 1 ... вводят перорально в дозах, превышающих физиологические ...

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА / ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты. Фенотиазины, прометазин (фенерган) в дозе 15-25 мг в/в или 50 мг в/м, промазин (спарин) 15-25 мг в/в или 50 мг в/м и пропиомазин (ларгон) 10 мг в/м часто комбинируются с первой дозой меперидина. Получаемая в результате седация может вести к снижению необходимой впоследствии дозы наркотиков. Гидроксизин (вистарил) — 50 мг в/м также снижает потребность в наркотиках. Несмотря на быстрое проникновение через плацентарный барьер и уменьшение частоты сердечных сокращений плода, в рекомендованных дозах не вызывают неонатальной депрессии.

Кетамин (кеталар, калипсол) — диссоциативный препарат, является не только мощным амнестиком, но и прекрасным анальгетиком. Вследствие амнестического эффекта он вряд ли целесообразен для использования в рутинных родах. Тем не менее он является хорошим дополнением к местным и регионарным блокадам при влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях; в/в доза 0,2-0,4 мг/кг вызывает удовлетворительную анестезию у бодрствующей роженицы без отрицательного влияния на ее гемодинамику, сократимость матки или состояние плода. Назначение столь низких доз может повторяться каждые 2- 5 мин, но не более 100 мг за 30 мин.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Ингаляционная аналгезия

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

• Эпидуральная аналгезия
• Каудальная аналгезия
• Субарахноидальное введение опиоидов
• Продленная спинальная аналгезия
• Парацервикальный блок
• Блок срамного нерва
• Местная инфильтрация промежности

Бупивакаин — 0,25 % р-р, лидокаин — 1-1,5-5 % р-р, новокаин -0,25-0,5 % р-р.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ РОДОВ

• При слабости родовой деятельности и при дискоординированной родовой деятельности: Премедикация + ? -оксимасляная кислота -ГОМК (натрия оксибутират).

• При кесаревом сечении:

Общая анестезия, Достоинства:, Недостатки:, Регионарная анестезия, Достоинства:, Недостатки:

Выбор способа анестезии при кесаревом сечении в значительной степени определяется опытом анестезиолога и хирурга и желанием пациентки. При прочих равных условиях регионарная анестезия, возможно, более безопасна, чем общая. Помимо перечисленных выше достоинств и недостатков, существуют некоторые специальные показания и противопоказания к применению методов как общей, так и местной анестезии.

Показания к общей анестезии:

• требование роженицы;
• физиологические особенности пациентки, препятствующие выполнению регионарной блокады;
• значительная кровопотеря/гиповолемия;
• экламптические судороги либо измененный уровень сознания роженицы;

Противопоказания к общей анестезии:

• наличие обстоятельств, затрудняющих либо делающих невозможной интубацию трахеи;
• аллергия либо патологическая реакция на общую анестезию в анамнезе;
• заболевания матери, могущие осложнить проведение общей анестезии, такие как нижеперечисленные;
• серповидно-клеточная анемия;
• миастения;
• дистрофическая миотония;

Показания для регионарной анестезии:

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам

... психопрофилактики при беременности: повышение сопротивляемости организма; адаптация к повышенным требованиям в новых условиях деятельности организма; антенатальная охрана плода; выработка у женщины сознательного отношения к беременности, восприятия родов ... о родовых болях и о схватках, поэтому у многих рожениц роды ассоциируются с крайне болезненным и тяжелым процессом. Психопрофилактическая ...

• просьба роженицы;
• преждевременные роды;
• улучшение связи матери и плода;
• большая безопасность по сравнению с общей анестезией;

Противопоказания к регионарной анестезии:

• отказ роженицы;
• повышенная кровоточивость, нарушения свертывающей системы крови;
• локальный сепсис;
• септицемия;
• аллергия пациентки на местные анестетики.
• при малых акушерских операциях.

Контрольные вопросы:

1. Значение психопрофилактической подготовки к родам и ее проведение.

2. Место и значение фармакологического обезболивания в родах.

3. Требования к фармакологическим средствам, применяемых при обезболивании родов.

4. Обезболивание I периода родов.

5. Обезболивание II периода родов.

6. Аппаратура, применяемая в современном акушерстве для обезболивания родов.

7. Обезболивание патологических родов: слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, поздние гестозы и др.

8. Ингаляционное обезболивание родов.

9. Эпидуральная анестезия.

10. Изменения, наблюдаемые со стороны ССС и системы дыхания при беременности.

11. Особенности транспорта веществ через плаценту.

12. Синдром Мендельсона и его профилактика.

13. Постуральный гипотензивный синдром.

14. Психопрофилактика по Вельвовскому-Ламазе.

Задача № 1

Роженица пребывает в первом периоде родов. Частота схваток: через каждые 3 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева — 3 см, головка плода малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Через 2 часа — открытие маточного зева — 5-6 см, головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Схватки частые, болезненные.

Какой метод обезболивания применить?