Среди всех первичных опухолей печени у детей 70% являются злокачественными. Наиболее часто встречаются гепатобластома (44%) и гепатоцеллюлярная карцинома (33,9%).
Доброкачественные опухоли редки; большинство из них сформировано гемангиомами (4%) или гемангиоэндотелиомами.
Зачастую опухоль печени у маленького ребенка обнаруживается поздно, и при использовании картинообразующего исследования, как правило, выясняется, что полное оперативное удаление ее невозможно, потому что, например, поражены обе доли печени, опухоль слишком велика или мультифокальна или потому, что она вышла за пределы печени.
В связи с открытием чувствительности большинства злокачественных опухолей печени у детей к некоторым цитостатикам лечение их в последнее время сильно изменилось. Одновременно значительно возросли шансы на выживание. Все чаще применяется химиотерапевтическое лечение перед операцией.
Эпидемиология:
Частота выявления гепатоцеллюлярного рака у детей — 0,05—0,16 на 1 тыс. больных злокачественными заболеваниями.
Среди детей с опухолями печени преобладают мальчики — 2:1. Наиболее часто гепатобластома встречается у детей младше 5 лет, а в 25% случаев опухоли печени у детей обнаруживаются в первые 12 месяцев жизни. У детей, страдающих этой опухолью практически не наблюдается развитие цирроза печени. Эта опухоль закладывается в процессе эмбрионального развития, когда происходит распространенное нарушение органогенеза, и, вследствие этого, неконтролируемая пролиферация незрелой ткани. Наблюдаемое сочетание опухоли Вилмса и НВ, обеих эмбриональных опухолей, доказывает, что в процессе созревания действует определенный онкоген.
Гепатокарцинома встречается, в основном, в старшем возрасте, после 5 лет, особенно в 10—15 лет,
В исследованиях встречаются указания на заболевания и врожденные пороки развития, которые могут приводить к злокачественным опухолям печени или сочетаться с ними, это дефицит альфа-антитрипсина, цирроз печени, синдром Фанкони, тирозинурия, атрезия желчевыводящих ходов, врожденный гепатит, галактоземия.
По сравнению с нормальной популяцией гепатобластома чаще встречается у лиц с семейным полипозом толстого кишечника и синдромом Beckwith Wiedemann, что указывает на возможные изменения в 5 и 11 хромосомах. В одной из статей также сообщается факт о том, что 6 из 7 пациентов имели сильную реакцию на цитокератин (cytokeratine).
Цирроз печени детей
... У части детей этиологию установить не удается. Патогенетически цирроз печени характеризуют 3 синдрома: печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, поражение ретикулоцитарной системы. Клиническая картина. Закономерным признаком цирроза печени ... разработана тактика длительного 3-этапного лечения активных форм цирроза печени: спленэктомия в сочетании с глюкокор-тикостероидной терапией и ...
Не имеется связи с инфекцией гепатита В. Гепатоцеллюлярная карцинома же в большинстве случаев связана с вирусной инфекцией гепатита В.
Очень редко, и, главным образом, у детей старшего возраста, встречается холангиокарцинома.
К редким вариантам злокачественных опухолей печени относится эмбриональная (мезенхимальная) саркома печени. Она встречается в более поздний период детства, чем гепатобластома , но несколько раньше, чем г епатоцеллюлярная карцинома (средний возраст пациентов 6-10 лет).
До недавнего времени пациенты с данным вариантом опухоли имели плохой прогноз, смертность составляла 80% (в среднем в течение 11 месяцев).
Несмотря на радикальную операцию, часты рецидивы опухоли. В последнее время, в связи с применением комплексной терапии, выживаемость несколько улучшилась.
Этиология:
Все большее внимание при изучении этиологии опухолей печени у детей уделяют трансплацентарному бластомогенезу, имеются примеры перинатального переноса австралийского антигена с последующим развитием через 6—7 лет гепатоцеллюлярной карциномы. Состояние матери во время беременности, употребление беременной женщиной напитков, содержащих алкалоиды, прием лекарств, влияющих на ферментную активность печеночных клеток, могут способствовать возникновению рака печени у детей, родившихся от этой беременности.
Отмечается некоторая связь между возникновением гепатобластомы и применением матерью оральных контрацептивов, а также с фетальным алкогольным синдромом.
Высокая частота развития
Классификация:
опухолей печени
Она предусматривает следующие варианты:
1. Эпителиальные доброкачественные:
· печеночноклеточная аденома;
· аденома внутрипеченочных желчных протоков;
· цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.
2. Эпителиальные злокачественные:
· гепатоцеллюлярный рак;
· холангиокарцинома;
· цистаденокарцинома желчных протоков;
· смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
· гепатобластома;
· недифференцированный рак.
3. Неэпителиальные опухоли:
· гемангиома;
· инфантильная гемангиоэндотелиома;
· гемангиосаркома;
· эмбриональная саркома, др.;
4. Различные другие типы опухолей:
· тератома;
· карциносаркома, др.
Повышение двигательной активности детей дошкольного возраста ...
... правильной осанки и повышению иммунитета к заболеваниям. Цель исследования: выявить влияние подвижных игр на повышение двигательной активности детей дошкольного возраста в процессе физического воспитания. Предмет исследования: двигательная активность дошкольников. Объект исследования: повышение двигательной активности дошкольников на физкультурных занятиях. Задачи исследования ...
5. Неклассифицируемые опухоли;
6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей;
7. Метастатические опухоли.
Патологическая анатомия:
Микроскопически гепатоцеллюлярная карцинома отличается от гепатобластомы наличием крупных клеток, превосходящих своими размерами нормальный гепатоцит, а также наличием трабекул, значительным полиморфизмом ядер и отсутствием очагов гемопоэза.
На момент диагностики опухоль часто бывает глубоко инвазивной или мультицентричной, что делает возможным выполнение радикальных удалений опухолей менее чем у 30% больных.
Следует отметить, что гепатоцеллюлярный рак имеет отличительные ультраструктурные особенности, которые позволяют дифференцировать его с другими опухолями. Наиболее характерными особенностями являются наличие крупных круглых центрально расположенных ядер, выпуклых ядрышек, избыток крупных митохондрий и частое возникновение микроворсинок на плазменной мембране.
Клиническая картина:
Симптоматология опухолей печени тесно связана с распространенностью опухолевого процесса и в значительной степени зависит от длительности заболевания, т. е. времени от момента появления первых признаков заболевания до морфологического подтверждения диагноза.
Около 80% от числа выявленных детей поступают в поздних стадиях с выраженной развернутой генерализованной клинической картиной заболевания.
В ранних стадиях заболевания у детей появляется целый ряд общих симптомов, периодические летучие боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, потеря веса. Указанные симптомы только косвенно могут указывать на наличие опухолевого процесса и составляют так называемый «опухолевый симптомокомплекс», присущий как опухолям печени, так и другим локализациям неопластического процесса.
К сожалению, в общеврачебной сети эти признаки часто остаются без внимания. Тогда «первым» симптомом, который заставляет заподозрить заболевание, является обнаруживаемая в животе опухоль.
К числу наиболее часто встречающихся ранних признаков рака печени можно отнести периодические боли в животе, отмечающиеся в 50% случаев ранних стадий заболевания; увеличение окружности живота (42,9%); периодические подъемы температуры, анорексия, снижение веса, повышение СОЭ (28,6%), а также слабость (21,4%), периодические рвоты (14,3%) и «беспричинное» беспокойство ребенка (14,3%).
Значительно реже у детей отмечается острое начало процесса, видимо, связанное как с растяжением Глиссоновой капсулы, так и синдромом «абдоминального рака». В этих случаях заболевание симулировало явления «острого живота». Однако встречается это у детей достаточно редко.
Среди пациентов с гепатобластомой в 2% случаев выявляется преждевременное половое созревание (вследствие продукции опухолью гонадотропина).
Стадии заболевания
Иммунопрофилактика заболеваний детей
... Иммунопрофилактика как основа профилактики детских инфекционных заболеваний Инфекционные болезни - широко распространенные заболевания, вызываемые разнообразными микроорганизмами, отличительными признаками которых являются: контагиозность, наличие ... аспекте активной иммунизации важно иметь в виду, что детям, страдающим иммунологической недостаточностью, особенно врожденным дефицитом клеточного ...
Стадирование злокачественных опухолей печени проводится после оперативного вмешательства., Международная система стадирования (King D.R, Ortega J, Campbell J et al. 1991г.):
Стадия I.
Микроскопически- отсутствие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.
Стадия IIА., Микроскопически — наличие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени., Стадия IIB
Микроскопически- наличие опухолевых клеток в тканях, прилегающих к печени.
Стадия IIIA.
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли
Стадия IIIB.
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли. Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли
Стадия IV.
Диагностика:
1.Клинический анализ крови — выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия, тромбоцитоз. При
2.Биохимический анализ крови — незначительное повышение уровня печеночных ферментов и щелочной фосфатазы (чаще при гепатоцеллюлярной карциноме ).
Уровень билирубина повышается редко.
3.Определение уровня альфа- фетопротеина (AFP).
Этот гликопротеин продуцируется желточным мешком, печенью и кишечником плода, достигая максимальной концентрации на 13 неделе гестации и затем уровень его снижается, уменьшаясь до »взрослого» уровня к 3 месяцам жизни ребенка. У пациентов с гепатобластомой уровень AFP значительно повышается, в основном, при опухолях фетального типа. Эмбриональные опухоли реже продуцируют AFP. Повышение его уровня также может наблюдаться и при гепатоцеллюлярной карциноме, но значительно реже. Уровень AFP является маркером опухоли в процессе ее лечения и последующего наблюдения за пациентом. Но иногда встречаются не продуцирующие AFP метастазы после удаления AFP-продуцирующей опухоли.
4.При фиброламеллярной
5.При
6.При обзорной рентгенографии живота — выявляется увеличение печени, в редких случаях могут быть кальцификаты. Опухоль, исходящая из правой доли, смещает кишечник вниз и вперед. Опухоль, исходящая из левой доли, смещает желудок кзади и латерально. Может наблюдаться смещение книзу правой почки.
7.УЗИ брюшной полости исключает, в первую очередь, гидронефроз, кисты холедоха, печеночный абсцесс. Кистозный очаг в печени, как правило, связан с доброкачественным процессом, но такой же вид может иметь и злокачественная опухоль при кровоизлиянии в нее или развитии массивного некроза. Наиболее эффективным методом диагностики опухолей печени является интраоперационное УЗИ (чувствительность 98%-100%).
Этот метод позволяет точно установить связь опухоли с сосудами (v.hepatica, v.porta).
Синдромы при патологиях печени
... гепатита. 1. Синдром паренхиматозного воспаления С патохимической и патоморфологической точек зрения, для воспалительного процесса в печени типично наличие следующих его ... печени фиброзной ткани, * репарация гепатоцитов Клинически, При лабораторно - биохимическом обследовании (icterus) гемолитической желтухе Больные механической желтухой жалуются на кожный зуд. У них из-за высокого уровня ...
8.Сцинтиграфия печени с различными изотопами (I-131, Au198, Tc99m) — выявляет локализацию и размеры опухоли (опухолевые очаги имеют вид дефекта наполнения), может выявить множественные опухолевые очаги.
9.Ангиография (аортография или, предпочтительнее coeliac-артериография) дает весьма важную информацию. Смещение сосудов вокруг опухоли, аномальное их расположение, наличие дополнительных сосудов, артерио- венозных шунтов — все это важно знать при предоперационном обследовании для планирования тактики операции).
10.Компьютерная томография живота дает наиболее полную информацию о местном распространении опухоли и состоянии регионарных лимфатических узлов.
11.До начала терапии необходимо гистологическое исследование опухоли. Традиционно проводится диагностическая лапаротомия. Но в настоящее время многие предпочитают проводить пункционную биопсию печени, особенно в случаях, когда опухоль неоперабельна.
Лечение:
Операция.
Лучшее знание сегментальной анатомии печени, разработка ультразвуковой диссекции, аргонового лазера (Valleylab Inc, Boulder, USA) и периоперативное применение эхоскопии привели к значительному прогрессу. Кроме этого, большое влияние оказали положительные результаты пересадки печени, главным образом у детей. Стало возможным лечить некоторых пациентов с неоперабельными опухолями с помощью трансплантации. В свою очередь трансплантационная хирургия внесла значительный вклад в техническое понимание, необходимое для выполнения часто осложненных экстраанатомических резекций или даже ех vivo-резекций печени (частичная аутотрансплантация после удаления опухоли) с применением изобретательных методов для восстановления кровоснабжения здоровой части печени.
Химиотерапия.
Радиотерапия.
Внутриопухолевое введение препаратов, разрушающих ее
Криоаблация
Термоаблация
Прогноз:
(Societe d’Oncologie Pediatrique liver tumour study)
При гепатобластоме в 10-20% случаев метастазы имеются уже при постановке диагноза, но даже при их наличии эффективное лечение может привести к излечению значительный процент пациентов.
