Красноярская Государственная Медицинская Академия
Кафедра детской хирургии
Реферат:
«Острый аппендицит в детском возрасте»
Красноярск
Острый аппендицит
В детстве аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения аппендикса, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдаются гораздо чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого похода к решению тактических и лечебных задач.
Классификация, Этиология и патогенез
В настоящий момент принята полиэтиологическая теория развития острого аппендицита, как первичная причина развития не исключается любая теория из раннее признанных – каловый камень, клубок аскарид, кишечная инфекция, стрессовая реакция, но для развития острого аппендицита необходимо несколько условий: наличие инфекции, нарушение кровоснабжения отростка, наличие ответной реакции организма.
В развитии воспаления основная роль принадлежит собственной микрофлоре аппендикса или кишечника. В небольшой группе детей нельзя исключать возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования. также хорошо известно влияние анатомо-физиологических особенностей маленьких детей: чем меньше ребенок, тем быстрее развиваются деструктивно-некротические изменения в стенке отростка. Определенную роль также играют местные защитные реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата. Следовательно, редкость острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно младенцев, связана с небольшим количеством фолликулов в аппендиксе. Редкость аппендицита у детей до года также объясняют и характером питания в этом возрасте (преимущественно молояная жидкая пища).
Морфологические особенности аппендикса у детей раннего возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и добавлению бактериального компонента. Слизистая кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении трофики сосудов происходит быстрое инфицирование аппендикса с ускоренным развитием выраженных деструктивных форм аппендицита.
Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалия червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел и паразитов, образование каловых камней.
Роль медицинской сестры в диагностике синдрома «острого ...
... симптомов не определяет диагноз острого живота Заболевания входящие в синдром острого живота: Аппендицит Флегмонозный холецистит Острый панкреатит Перфорация желчного пузыря ... синдрома, что достаточно часто встречается среди лиц пожилого и старческого возраста. Основная цель работы - описать правильный алгоритм оценки острой боли в животе и показать, рассмотреть особенности клиники «острого живота» ...
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления острого аппендицита у детей разнообразны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического расположения аппендикса и возраста ребенка. Общая особенность клинической картины — преобладание общих неспецифических симптомов над местными. Относительная незрелость отдельных органов и систем важна в генезе этих реакций, в первую очередь центральной нервной системы и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены там больше, чем младше ребенок.
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей.
Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной группы более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.
Первоначальный симптом заболевания — внезапная тупая боль без четкой локализации в верхней части живота или пупке. Через 4–6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна постоянная боль, которая не проходит, а лишь ненадолго стихает.
Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении, больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении – почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении – на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении – над лобком.
Один из самых стойких симптомов острого аппендицита у детей — рвота, которая развивается почти у 75% пациентов и носит рефлекторный характер. В первые дни после заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится множественной, часто в рвотных массах выявляется смесь желчи.
Часто отмечается задержка стула, иногда мягкий стул появляется не ранее 2-го дня от начала заболевания. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу, при выраженном вторичном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков» слизи, иногда даже с примесью небольшого количества крови.
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. При развитии токсикоза и экзикоза язык становится сухим, шершавым, появляются нахлесты.
Диагностика
Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита
При развитии перитонита отмечается вынужденное положение больного на правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями
При осмотре живота может быть задержка в правом нижнем квадранте брюшной стенки при дыхании. При пальпации выявляется напряжение мышц и резкая боль в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга, Раздольского, Воскресенского).
Острый аппендицит у детей
... отростка. В России у ребенка впервые удалил червеобразный отросток П.И.Дьяконов в 1894г. Особая заслуга в развитии учения об остром аппендиците у детей ... острого аппендицита у детей старшего возраста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возникающих постепенно. Вначале боль ... ряд других симптомов, характерных для острого аппендицита. К ним следует отнести: симптом “кашлевого толчка ...
Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье – Михельсона).
При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова — усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверять очень внимательно, так как при сильном надавливании на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр.
В крови – лейкоцитоз до 5–17*10 9 /л со сдвигом формулы влево.
При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка).
Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.
Диагностика острого аппендицита в типичных случаях не сложна, однако локализация и атипичные особенности течения воспалительного процесса иногда крайне затрудняют диагностику заболевания.
Клиника и диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста.
Вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функции кишечника).
Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет, судить о наличие этого симптома можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них – изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители замечают, что ребенок становится вялым, темпераментным и бесчувственным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывная боль приводит к нарушению сна, что характерно для маленьких детей и встречается почти у трети пациентов.
Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых лет жизни имеет место практически всегда. Нередко температура тела достигает 38–39 0 С. Довольно постоянный симптом – рвота. Для детей раннего возраста характерна многократная рвота (3–5 раз).
Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовой позиции отростка. Жалобы на боли в правой подвздошной области у детей этой возрастной группы практически не встречаются. Обычно боль локализуется около пупка. Такая локализация связана с анатомо-физиологическими особенностями: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Немаловажную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс брыжеечных лимфатических узлов.
При диагностике ориентируются также на основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области).
Энтеробиоз у детей
... развитие детей дошкольного возраста. Описаны случаи обмороков и эпилептиформных припадков у детей, причинно связанных с энтеробиозом. К тяжелым осложнениям энтеробиоза следует отнести аппендикопатии и аппендициты, проктиты ... ночные часы, но и днем. Усиливаются боли в животе, чаще в правой илеоцекальной области, напоминающие боли при аппендиците, возникают тенезмы, метеоризм, жидкий учащенный стул. ...
Однако обнаружить эти признаки у детей первых лет жизни крайне сложно. Это связано с возрастными особенностями психики, в основном с двигательным возбуждением и тревогой при обследовании. При пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного возбужденного состояния, реакции мимических мышц могут помочь оценить болезненность обследования. Оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна. При этом сохраняется пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная боль.
Пальцевое ректальное исследование у детей младшего возраста дает меньше диагностической информации и проясняет только наличие инфильтрации, что относительно редко в этом возрасте. Тем не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз и др.)
У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 15–20*10 9 /л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25–30*109 /л).
Аппендицит у новорожденных
Заболевание развивается преимущественно у недоношенных детей массой от 1 до 2 кг в возрасте 7-20 дней. Все дети в анамнезе страдали перинатальной гипоксией, инфекциями и нарушениями мозгового кровообращения. Заболевание начинается остро, с нарастания симптомов инфекционного токсикоза, рвоты с примесью желчи, вздутия живота и задержки стула. При осмотре в первые 12 часов после начала ухудшения могут быть выявлены местные симптомы: местная боль в правой подвздошной области, пассивное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, а если процесс имеет тенденцию к ограничению, можно пальпировать инфильтрат. Температурной реакции, как правило, не бывает, количество лейкоцитов колеблется в больших пределах (от7 до 18*10 9 /л) с тенденцией к повышения. В дальнейшем в связи с быстрым прогрессированием воспалительного процесса и усилением токсикоза выявляются симптомы разлитого перитонита.
Диагностика острого аппендицита у недоношенных детей группы риска затруднена из-за сложности дифференциальной диагностики с некротическим энтероколитом. Для некротического энтероколита в первую очередь характерно постепенное течение с постепенным ухудшением состояния и усилением клинико-рентгенологической симптоматики. При аппендиците заболевание начинается остро. Энтероколит характеризуется жидким стулом черного цвета с примесью слизи, растительности, крови и аппендицитом — задержкой отхождения «образовавшегося стула.
Рентгенологически при аппендиците у новорожденных часто определяют затемнение в правой половине живота на фоне паретически вздутых петель кишечника (особенно толстой кишки), отсутствие утолщения кишечных стенок. При некротическом энтероколите газонаполнение кишечника резко снижено; из-за значительного гидроперитонеума наружные контуры кишечных петель теряют четкость очертаний. Однако решающим фактором в постановке диагноза является динамика этих симптомов в течение последующих 3-6 часов интенсивной детоксикации, регидратации и противовоспалительной терапии. Отсутствие положительной динамики в общем состоянии ребенка и усиление местных симптомов свидетельствует о воспалительном процессе в брюшной полости и требует неотложной хирургической помощи.
Туберкулез у детей
... цитостатиков), Почти у половины грудных детей и 90% детей старшего возраста появляются минимальные симптомы инфекции. Очаговая воспалительная реакция ограничивает прогрессирование инфекции. Однако заболевание ... туберкулеза. Врожденный туберкулез у деток протекает крайне тяжело с обширным поражением печени, часто имеет летальный исход. В литературе описаны единичные случаи врожденного туберкулеза ...
Дифференциальная диагностика. У детей старшего возраста острый аппендицит дифференцируют от заболеваний желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей и мочевыводящей систем, заболеваний половых органов у девочек, геморрагического васкулита. В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респераторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, отитом, детскими инфекциями.
Лечение
Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка.
Обезболивание у детей, особенно детей раннего возраста, должно быть только общим.
У детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов).
Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно для маленьких детей, у которых тонкая стенка кишечника. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), которые у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.
Лечение аппендицита у новорожденных
В связи с незрелостью купол слепой кишки располагается высоко под печенью и глубоко в латеральном канале, поэтому применяют правосторонний трансмускулярный или параректальный доступ длиной 3–4 см. аппендэктомию выполняют лигатурным способом с оставлением дренажа. Интраоперационно и в течение 3 дней после операции в дренаж вводят 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндоксида. В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию.
Список используемой литературы
[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/ostryiy-appenditsit-u-detey-beremennyih-pojilyih/
1.«Хирургические болезни детского возраста», ред. Исаков Ю.Ф.; изд. Спб «Геотар-Мед», 2004
2.«стандарты диагностики и алгоритмы практических навыков в детской хирургии», ред. Юрчук В.А., Дарьина А.Н., КГМА; 2005
