Муколитики детям

метки: Муколитик, Ребенок, Отхаркивающее, Препарат, Действие, Средство, Эффект, Кровь

Инфекции дыхательных путей занимают ведущее место в структуре всей патологии человека. В широком спектре возбудителей острых респираторных заболеваний (ОРЗ) преобладают представители многочисленной группы вирусов. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложнений (отит, синусит, бронхит, пневмония).

Частые респираторные инфекции могут обусловить дисфункцию основных компенсаторных механизмов и способствовать снижению иммунорезистентности организма и раннему развитию хронической патологии.

Комплексная эффективная защита дыхательных путей осуществляется с помощью естественных механизмов (аэродинамическая фильтрация, мукоцилиарная транспортная система, кашель) и факторов неспецифической и специфической противоинфекционной защиты. Совершенные, согласованно функционирующие механизмы защиты позволяют обеспечивать очистительную дренажную функцию дыхательных путей, стерильность респираторных отделов, восстановление нарушенных структур и функций респираторной системы.

Эпителий слизистой оболочки верхних дыхательных путей — один из основных защитных барьеров. Под влиянием цитокинов и продуктов микробного происхождения эпителиальные клетки экспрессируют молекулы адгезии, цитокины и другие молекулы, важные для реализации иммунных процессов. Слизистая оболочка респираторного тракта обладает местным иммунитетом — MALT (Мucosal Associated Lymphoid Tissues).

Лимфоциты, активированные в лимфоидной ткани слизистых оболочек, мигрируют через региональные лимфатические узлы и возвращаются через грудной проток и кровеносное русло обратно в слизистые оболочки. В формировании местного иммунитета берут участие мононуклеарные фагоциты, система комплемента, интерферон (ИФН), лизоцим, концентрация которого в миндалинах в 300 раз выше, чем в сыворотке крови и др. Лимфоэпителиальный комплекс в общей системе иммунокомпетентных органов принимает активное участие в формировании местного и системного иммунитета, продуцируя антитела, образуя клетки иммунной памяти (малые лимфоциты с крупными ядрами, которые являются носителями закодированной информации), выполняет информативную, защитную, нейрорефлекторную и кроветворную функции.

Слизь, покрывающая эпителий от полости носа до терминальных бронхиол, увлажняет слизистые оболочки, предохраняя их от высыхания, механических, химических воздействий, корпускулярных частиц, патогенных микроорганизмов, и способна абсорбировать агрессивные газообразные примеси.

Строение и функции дыхательной системы ребенка 4-7 лет

... количество выдохнутого воздуха. 1.3.Особенности дыхательная система у детей 4-7, её строение и функции Верхние дыхательные пути у детей относительно узки, а их слизистая оболочка, богатая лимфатическими и кровеносными ... мышцы, опускают ребра. Это — выдыхательные мышцы. 1.2.Развитие органов дыхания в дошкольном возрасте После 1-го года жизни рост грудной клетки сначала заметно замедляется, ...

Мукоцилиарная система — тесное взаимодействие реснитчатых и бокаловидных клеток мерцательного эпителия и трубчато-ацинозных бронхиальных желез подслизистого слоя. Координационное межклеточное взаимодействие с растворимыми субстанциями секрета — важнейший фактор эффективного функционирования воздухопроводящих путей, легочной паренхимы и сурфактантной системы в физиологических условиях.

Мукоцилиарный клиренс (МЦК) (англ. clearance — очищение) — выведение ринобронхиального секрета, обусловленное колебательными движениями ресничек однослойного многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки.

Мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе со слизью.

Клиническими проявлениями нарушения мукоцилиарного клиренса при инфекциях, аллергии и других патологических состояниях являются кашель, отхождение вязкой слизистой мокроты, хрипы, бронхиальная обструкция, одышка.

В настоящее время значительно расширился спектр лекарственных препаратов , активно воздействующих на различные звенья МЦК. Кроме того в медицине существуют и методы немедикаментозного воздействия. Сочетание разных способов коррекции патологии МЦК усиливает эффективность лечения и способствует более быстрому регрессу заболевания.

Коррекция МЦК — обязательный компонент комплексного лечения заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов. Мукоактивные препараты значительно различаются между собой по фармакологическим свойствам, показаниям к применению и широте использования.

Выбор отхаркивающего средства зависит от конкретной клинической ситуации:

— экспекторанты — увеличивают секрецию слизи и/или ее гидратацию, когда достаточное количество слизи делает возможным ее продуктивное удаление;

— муколитики — уменьшают вязкость мокроты, улучшают ее эвакуацию;

— мукокинетики — эффективно увеличивают транспортабельность мокроты (β2-агонисты увеличивают цилиарный транспорт и расширяют бронхи, увеличивают транспорт ионов хлора и таким образом гидратацию слизи; метилксантины);

— сурфактанты — усиливают клиренс слизи за счет уменьшения ее прилипания;

— мукорегуляторы — уменьшают гиперсекрецию (холинолитики, глюкокортикоиды).

1. Муколитики .

Бронхосекретолитические препараты (муколитики) широко применяются в клинической практике. Показано, что реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного ее отделения (экспекторации).

Дыхательные упражнения в физическом воспитании

... Влияние физических упражнений на дыхание, резервы дыхательной системы и пути их повышения. В занятиях лечебной физической культурой при заболеваниях органов дыхания применяются общетонизирующие и специальные (в том числе дыхательные) упражнения. Общетонизирующие упражнения, улучшая ...

Муколитики химически разрушают молекулы гликопротеидов мокроты, вызывая их деполимеризацию.

Существуют ферментные и неферментные муколитические препараты. Ферментные муколитики являются протеазами, которые разрушают пептидные связи в молекуле белка, полипептидах, образующихся в результате белкового распада, и нуклеиновых кислотах. К ним относятся трипсин, химотрипсин, рибонулеаза, дезоксирибонуклеаза.

Рекомбинантная человеческая ДНаза (дорназа альфа) — генно-инженерный вариант природного фермента человека, который расщепляет внеклеточную ДНК. Накопление вязкого гнойного секрета в дыхательных путях играет роль в нарушении функции внешнего дыхания и в обострениях инфекционного процесса у больных муковисцидозом. Гнойный секрет содержит очень высокие концентрации внеклеточной ДНК — вязкого полианиона, высвобождающегося из разрушающихся лейкоцитов, которые накапливаются в ответ на инфекцию. In vitro дорназа альфа гидролизирует ДНК в мокроте и выражено уменьшает вязкость мокроты при муковисцидозе.

Системное всасывание дорназы альфа после ингаляции аэрозоля у человека невысоко. В норме ДНаза присутствует в сыворотке крови человека. Ингаляция дорназы альфа в дозах до 40 мг в течение срока до 6 дней не приводила к достоверному увеличению концентрации ДНазы в сыворотке крови по сравнению с нормальными эндогенными уровнями. Сывороточная концентрация ДНазы не превышала 10 нг/мл. После назначения дорназы альфа по 2500 ЕД (2.5 мг) два раза в сутки на протяжении 24 недель средние сывороточные концентрации ДНазы не отличались от средних показателей до лечения (3.5 0.1 нг/мл), что свидетельствует о малом системном всасывании или малой кумуляции.

У больных муковисцидозом средняя концентрация дорназы альфа в мокроте через 15 минут после ингаляции 2500 ЕД (2.5 мг) равняется примерно 3 мкг/мл. После ингаляции концентрация дорназы альфа в сыворотке крови быстро уменьшается.

Показания. Симптоматическая терапия в комбинации со стандартной терапией муковисцидоза у пациентов с показателем ФЖЕЛ не менее 40% от нормы.

Пульмозим может применяться для лечения больных некоторыми хроническими заболеваниями легких (бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, врожденный порок развития легких у детей, хронические пневмонии, иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких и др.), если по оценке врача муколитическое действие дорназы альфа обеспечивает преимущества для пациентов.

С осторожностью: беременность, период кормления грудью, дети до 5 лет.

Неферментные муколитики разрывают дисульфидные связи между гликопротеидами мокроты. К ним относится N -ацетилцистеин, мистаброн, бромгексин, амброксол.

Ацетилцистеин, являясь производным L-цистеина, содержащего в своей молекуле реактивные сульфгидрильные группы, оказывает прямое муколитическое действие: свободные SH-группы лекарственных средств разрушают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи. В результате происходит деполимеризация макромолекул мукопротеидов, и бронхиальная слизь становиться менее вязкой и адгезивной.

Исследование денатурации белка под действием ионных детергентов

... перевариванию в пищеварительной системе. Кроме того, денатурирующим действием на пищевые белки обладает и кислая среда желудка, вызывающая денатурацию тех белков, которые не подвергались предварительной температурной ... в нативной структуре молекулы скрыты внутри гидрофобного ядра. При достаточно высокой концентрации белка и отсутствии сильного заряда отталкивания молекулы могут соединяться друг с ...

Ацетилцистеин уменьшает способность микроорганизмов колонизироваться на поверхности слизистой дыхательных путей, проявляя спарринг-эффект с антибиотиками. Ацетилцистеин одновременно является мощным антиоксидантом, оказывающим как прямое, так и непрямое действие. Прямое антиоксидантное действие обусловлено наличием свободной сульфгидрильной группы, взаимодействующей с электрофильными группами свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления лёгочной ткани и дыхательных путей. Одним из результатов прямого антиоксидантного действия ацетилцистеина является защита α 1 -антипротеина. Являясь предшественником глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации организма, защиты слизистых дыхательных путей от внешних и внутренних повреждающих воздействий, препарат оказывает и непрямое антиоксидантное действие

Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм его действия связан с активацией сиаловой трансферазы, фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (уменьшает количество нейтральных гликопептидов и увеличивает количество гидроксисиалогликопептидов), что нормализует вязкость и эластичность слизи. Под воздействием лекарственного средства происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (до нормы) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит, и снижение количества вырабатываемой ими слизи. Помимо этого, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA (фактора специфической защиты) и число сульфгидрильных групп (фактора неспецифической защиты), улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность ресничек эпителия бронхов).

При этом действие карбоцистеина распространяется на все повреждённые отделы дыхательных путей – заметно ускоряются репаративные процессы в слизистой оболочке бронхов, трахеи, глотки, носовых ходов и околоносовых пазух, полости среднего и внутреннего уха.

Бромгексин и амброксол обладают сходными эффектами, но амброксол является активным метаболитом бромгексидина и превосходит его по силе действия. Бромгексин и амброксол активируют гидролизирующие ферменты и высвобождение лизосом из клеток Клара, вызывают деполимеризацию и разрушение кислых мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты, уменьшая её вязкость (муколитическое действие); усиливая функцию бронхиальных желез и изменяя химический состав их секрета, нормализуют соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты за счёт стимуляции серозных клеток бронхиальных желез и увеличения синтеза нейтральных мукополисахаридов, разжижая мокроту (мукокинетическое действие); раздражая рецепторы желудка и рефлекторно стимулируя нейроны рвотного и дыхательного центров, усиливают двигательную активность ресничек мерцательного эпителия бронхов и перистальтику бронхиол (отхаркивающее действие); обволакивают слизистую оболочку бронхов, угнетают высвобождение гистамина из лейкоцитов и тучных клеток, продукцию лейкотриенов, цитокинов и свободных кислородных радикалов, оказывая местный противовоспалительный эффект и уменьшая отёк (противовоспалительное действие).

Кроме того, эти лекарственные средства оказывают некоторое противокашлевое действие, увеличивают синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах и уменьшают его распад (антиателектатическое действие), повышают образование секреторного IgA (иммуномодулирующее действие).

1. Фармакокинетика муколитиков

Ферментные муколитики назначаются внутримышечно, ингаляционно или эндобронхиально (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза), либо только ингаляционно (дезоксирибонуклеаза, террилитин) или эндотрахеально (терридеказа).

Все современные муколитические средства могут применяться также внутрь и внутривенно, кроме месны, действие которой проявляется только при непосредственном контакте с бронхиальным секретом.

Амброксол и бромгексин вводятся ингаляционно, внутрь, подкожно, внутримышечно и внутривенно. Они хорошо растворяются в липидах, быстро и практически полностью всасываются из кишечника, но подвергаются биотрансформации первого прохождения, особенно бромгексин. Поэтому биодоступность амброксола составляет 70-80%, а бромгексина – лишь 20%. Максимальная концентрация амброксола в плазме крови достигается через 0,5-3 ч (в среднем через 2 ч) и составляет при приёме дозы 30 мг 88,8 нг/мл. Максимальная концентрация бромгексина отмечается через 0,5-1 ч после приёма. Терапевтическая концентрация амброксола находится в пределах от 30 до 135 нг/мл. С белками плазмы связывается на 75-90%. Бромгексин также в значительной степени связывается с белками. Оба препарата способны к кумуляции. Период полураспределения амброксола – 1,3 часа. Период полувыведения из плазмы амброксола – 6-12 ч, бромгексина – 6,5 ч. Выведение амброксола двухфазное: у амброксола первая фаза составляет 1,3 ч, вторая – 8,8 ч, у бромгексина – 1 и 15 ч соответственно.

Бромгексин в печени подвергается деметилированию и окислению. Амброксол является активным метаболитом бромгексина. Амброксол метаболизируется до 3,5-дибромантраниловой кислоты и 6,8-дибром-3-(транс-4-гидроксициклогексил)-1, 2, 3, 4-тетра-гидроксихиназолина и их глюкуронидов. Печёночный клиренс около 53 мл/мин. Оба препарата на 90% экскретируются почками, в основном в виде метаболитов (в неизменённом виде выводится только 5% амброксола).

Проникают через гематоэнцефалический барьер, плаценту и в материнское молоко.

Ацетилцистеин вводится ингаляционно, внутрь, внутримышечно, внутривенно. При пероральном приёме он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Лекарственные средства подвергаются интенсивной биотрансформации первого прохождения в печени (дезацетилируется в активный метаболит – цистеин) и отчасти в кишечной стенке. Поэтому биодоступность низкая – не более 10%. Однако этого оказывается достаточным для создания терапевтических концентраций в лёгких. Максимальная концентрация в плазме крови (приблизительно 2 мкмоль/л) достигается через 1 час после введения. На 50% связывается с белками. После системного введения ацетилцистеин распределяется во всём организме равномерно, при этом в тканях и плазме крови отмечается значительное возрастание количества сульфгидрильных групп (0,33-0,47 л/к).

Проникает через плаценту. Т 1/2 – 1 ч. При циррозе печени он увеличивается до 8 ч. Путь элиминации преимущественно печёночный. Выводится в виде активных и неактивных метаболитов: неорганических сульфатов, N-ацетилцистеина, N,N-диацетилцистеина и эфира цистеина. Почечный клиренс составляет 30% от общего клиренса.

Карбоцистеин вводится внутрь. После перорального приёма максимальная концентрация в сыворотке крови и слизистой оболочке дыхательных путей создаётся через 2 часа. Терапевтическая концентрация поддерживается в течение 8 часов. T 1/2 – 3 ч 15 мин. Полное выведение происходит через 3 суток преимущественно с мочой в неизменённом виде и в виде метаболитов.

Месна применяется только ингаляционно.

1. Терапия муколитическими препаратами.

В числе первых лекарственных средств, оказывающих влияние на реологические свойства бронхиального секрета, стали применяться ферментные препараты – трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Они назначались при тяжёлых трахеобронхитах, бронхоэктазии, ателектазах, муковисцидозе. Наблюдавшееся при этом улучшение дренажной функции бронхов способствовало и уменьшению активности воспаления слизистой дыхательных путей. Препараты использовались в виде ингаляций или эндобронхиальных инстилляций. Обычно значительное разжижение мокроты и улучшение её отхождения наблюдалось к 5-7 дню лечения. Продолжительность курсового лечения составляла 10-15 дней. Однако в настоящее время применение протеолитических ферментов, особенно у больных с хронической бронхиальной обструкцией, признаётся нецелесообразным вследствие серьёзных нежелательных эффектов.

Муколитики назначаются при наличии вязкой, трудно откашливаемой слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты (при трахеите, остром и хроническом бронхите, бронхиолите, пневмонии и ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, при ателектазе в результате мукоидной закупорки бронхов, у больных с трахеостомой), для профилактики осложнений после операций на органах дыхания, после эндотрахеального наркоза, а также для облегчения отхождения секрета при риносинуситах.

Особый интерес в ряду данных лекарственных средств представляет ацетилцистеин, сочетающий в себе свойства муколитика и антиоксиданта. При длительном курсовом применении ацетилцистеина отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим бронхитом и муковисцидозом.

Амброксол и бромгексин применяются также в приступном периоде бронхиальной астмы, сопровождающимся секрецией вязкой мокроты, и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, длительное течение бронхита, пневмонии, муковисцидоз, дефицит α 1 -антитрипсина, длительная оксигенотерапия или ИВЛ).

Способность обоих лекарственных средств потенцировать синтез сурфактанта и отсутствие тератогенного эффекта позволяют использовать их для профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных при назначении беременным женщинам в последнем триместре беременности. При муковисцидозе также потенциально полезна способность амброксола продуцировать сурфактант.

Карбоцистеин при муковисцидозе показан в связи с вызываемым им торможением выработки вязкой мокроты и мукорегуляторным действием. Продолжительность курсовой терапии муколитическими лекарственными средствами при муковисцидозе не должна превышать 1 месяц. При необходимости повторные курсы лечения могут быть проведены с 1-2 – месячными интервалами. Показана возможность профилактики обострений ХОБЛ путём длительного приёма муколитических лекарственных средств (3-6 месяцев).

После начала курса перорального приёма амброксола его максимальный эффект появляется на 3-й день лечения. При лечении хронических заболеваний за 2 недели терапии количество мокроты и её вязкость уменьшаются наполовину.

Бромгексин уступает амброксолу по эффективности. Назначение ацетилцистеина при острых приступах заболевания приводит к быстрому освобождению дыхательных путей от мокроты (в течение 7-10 дней).

При назначении карбоцистеина через 3-5 дней увеличивается объём мокроты, а к 9-му дню снижается.

Топические (интраназальные) мукоактивные лекарственные средства представлены в нашей стране лишь ацетилцистеином в комбинации с туаминогептана сульфатом, выпускаемым в виде назального аэрозоля. Назначение ацетилцистеина в комбинации с туаминогептана сульфатом интраназально показано при хроническом и атрофическом ринитах, а также послеоперационном рините, сопровождающимся образованием вязкого секрета и корок в полости носа.

1. Побочные эффекты, противопоказания для муколитиков

Ферментные муколитики могут вызывать бронхоспазм, аллергические реакции, повреждение слизистой оболочки бронхов и кровохарканье, усиление деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците α 1 -антитрипсина, а также побочные эффекты со стороны других органов.

Они противопоказаны при эмфиземе лёгких с дыхательной недостаточностью, туберкулёзе лёгких, декомпенсированной сердечной недостаточности, дистрофии и циррозе печени, инфекционном гепатите, панкреатите, геморрагических диатезах.

Неферментные муколитики противопоказаны при лёгочном кровотечении, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев они вызывают диспепсические явления (изжогу, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею и запоры), обострение язвенной болезни и желудочно-кишечное кровотечение, повышение активности аминотрансфераз, гиперсаливацию или сухость во рту, ринорею, аллергические реакции.

Ацетилцистеин, карбоксиметилцистеин и месна могут провоцировать бронхоспазм. Иногда, особенно при парентеральном введении ацетилцистеина, происходит значительное увеличение объёма жидкой мокроты, поэтому больным с неэффективным кашлем его следует применять с осторожностью. Амброксол и бромгексин противопоказаны при судорожном синдроме. При тяжёлой почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования этих лекарственных средств. При муковисцидозе следует обращать внимание на возможное противокашлевое действие амброксола и бромгексина и своевременно их отменять. При внутривенном введении этих лекарственных средств возможны чувство оцепенения, артериальная гипотензия, одышка, лихорадка с ознобом. Все муколитики противопоказаны в первом триместре беременности и при кормлении грудью. С целью профилактики рефлекторного бронхоспазма у больных бронхиальной астмой перед ингаляционным введением муколитиков следует применить ингаляционный β 2 -адреномиметик.

1. Лекарственные взаимодействия муколитков

Лекарственное средство	Результат взаимодействия
Муколитики + противокашлевые препараты	Застой мокроты в дыхательных путях
Неферментные муколитики + антибиотики (амоксициллин, макролиды, доксициклин)	Повышение концентрации антибиотиков в дыхательных путях
Неферментные муколитики + протеолитические ферменты	Инактивация
Неферментные муколитики + щелочные растворы	Инактивация
Ацетилцистеин + антибиотики (ампициллин, амфотерицин В, тетрациклин, (исключая доксициклин))	При одновременном применении возможно взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина, поэтому интервал между приёмом этих препаратов должен составлять не менее 2 часов
Ацетилцистеин + парацетомол	Снижение гепатотоксического действия парацетомола
Карбоцистеин + теофиллин	Усиление бронхолитического эффекта
Карбоцистеин + глюкокортикоиды	Синергизм действия на дыхательные пути

1. Муколитики в педиатрии.

Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, ассоциированного с заболеваниями нижних отделов ДП (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов, как амброксол и бромгексин, у детей первых недель и месяцев жизни.

Одним из недостатков ацетилцистеина, карбоцистеина и отчасти бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано.

Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит a1-антитрипсина).

Муколитики и мукорегуляторы, применяемые в детском возрасте

Препарат	Дозирование
Ацетилцистеин	До 2 лет: 100 мг 2 раза в день, внутрь
От 2 до 6 лет: 100 мг 3 раза в день, внутрь
Старше 6 лет: 200 мг 3 раза в день или
АЦЦ лонг 1 раз на ночь, внутрь
Ингаляции – 150–300 мг на ингаляцию
Амброксола гидрохлорид	До 2 лет: сироп 7,5 мг 2 раза в день
От 2 до 5 лет: сироп 7,5 мг 2–3 раза в день
От 5 до 12 лет: сироп 15 мг 2–3 раза в день
Старше 12 лет: 1 капсула (30 мг) 2–3 раза в день
Ингаляции – 2 мл раствора на ингаляцию
Бромгексин	До 2 лет: сироп 4 мг/5 мл по 1/2 чайной ложки 3 раза в день
От 2 до 6 лет: сироп 4 мг/5 мл по 1 чайной ложке 3 раза в день
От 6 до 10 лет: сироп 8 мг/5 мл или таблетки 8 мг 3 раза в день
Старше 10 лет: таблетки 8 мг 3–4 раза в день
Карбоцистеин	До 2 лет: 2% сироп по 1 чайной ложке (5 мл)
1 раз в день или по 1/2 чайной ложки 2 раза в день
От 2 до 5 лет: 2% сироп по 1 чайной ложке 2 раза в день
Старше 5 лет: 2% сироп по 1 чайной ложке 3 раза в день

1. Секретомоторные (отхаркивающие) средства (expectorantia) — лекарственные средства, облегчающие выделение мокроты из дыхательных путей, главным образом за счет уменьшения ее вязкости. Препараты назначают внутрь в виде различных лекарственных форм (порошков, настоев, отваров, экстрактов, сборов).

Отхаркивающий эффект препаратов этой группы обусловлен тем, что при приеме внутрь содержащиеся в них действующие начала (главным образом алкалоиды и сапонины) раздражают рецепторы желудка и вследствие этого рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, что сопровождается уменьшением вязкости мокроты. Кроме того, отхаркивающие средства рефлекторного действия стимулируют перистальтические сокращения бронхов и повышают активность ресничек мерцательного эпителия их слизистой оболочки, т. е. увеличивают так называемый мукоцилиарный клиренс бронхиального секрета, способствуя тем самым выделению мокроты.

В высоких дозах (в 10 и более раз превышающих отхаркивающие) отхаркивающие средства данной группы вызывают тошноту и рвоту рефлекторного происхождения. По характеру влияния на секреторную и моторную функцию бронхов к отхаркивающим средствам рефлекторного действия близок апоморфин. Однако в отличие от рефлекторно действующих отхаркивающих средств растительного происхождения (травы термопсиса и др.) он усиливает секрецию бронхиальных желез и моторику гладких мышц бронхов путем стимуляции триггерных зон рвотного центра в продолговатом мозге. В связи с этим отхаркивающий эффект апоморфина проявляется при разных путях введения (внутрь, парентерально).

В дозах, превышающих отхаркивающие, апоморфин вызывает рвоту центрального происхождения.

Диапазон между дозами апоморфина, вызывающими отхаркивающий и рвотный эффект, значительно меньше, чем у отхаркивающих средств рефлекторного действия. По этой причине в качестве отхаркивающего средства апоморфин применяется относительно редко. К группе отхаркивающих средств прямого действия относят препараты, оказывающие непосредственное стимулирующее влияние на бронхиальные железы, и препараты, разжижающие мокроту за счет прямого влияния на ее физические и химические свойства. Прямым стимулирующим действием на секрецию бронхиальных желез обладают некоторые препараты йода, эфирные масла и содержащие их препараты, аммония хлорид, натрия бензоат и др.

Из препаратов йода в качестве отхаркивающих средств используют натрия йодид и калия йодид, отхаркивающий эффект которых обусловлен тем, что ионы йода частично выделяются бронхиальными железами и вызывают усиление их секреторной активности. Как отхаркивающее средство препараты йода назначают обычно внутрь, натрия йодид можно применять также и внутривенно.

К отхаркивающим средствам прямого действия из числа эфирных масел относятся анисовое, фенхелевое, тимиановое, эвкалиптовое и некоторые другие масла, а также терпингидрат. Действующими началами эфирных масел являются терпены и ароматические углеводы, оказывающие преимущественно прямое стимулирующее влияние на секрецию бронхиальных желез. Наряду с отхаркивающими свойствами эфирные масла обладают также умеренно выраженным дезодорирующим, противомикробным и противовоспалительным действием. Отхаркивающий эффект эфирных масел наблюдается как при ингаляционном их применении, так и при приеме внутрь. В последнем случае стимулирующее влияние эфирных масел на бронхиальную секрецию частично может быть обусловлено рефлекторными механизмами (за счет раздражения слизистой оболочки желудка).

Как отхаркивающее средство эфирные масла (например, анисовое масло, терпингидрат) применяют в чистом виде и в составе комбинированных отхаркивающих препаратов (например, нашатырно-анисовых капель, грудного эликсира и др.).

Синтетические препараты из числа отхаркивающих средств прямого действия (аммония хлорид, натрия бензоат), подобно эфирным маслам, вызывают отхаркивающий эффект преимущественно в результате прямого раздражающего влияния на бронхиальные железы и частично рефлекторным путем за счет раздражения слизистой оболочки желудка.

Натрия гидрокарбонат оказывает относительно слабый отхаркивающий эффект, уменьшая вязкость мокроты главным образом за счет присущих ему щелочных свойств. Он более эффективен при ингаляционном введении, чем при приеме внутрь.

1. Классификация секретомоторных препаратов. 1. Препараты рефлекторного действия: 1.1. Растительного происхождения (трава термопсиса, листья мать-и-мачехи, корень алтея, корень солодки, корень истода, корень ипекакуаны, лист подорожника, трава фиалки, побеги багульника болотного и др.). 1.2. Синтетические (терпингидрат, бензоат натрия). 2. Препараты резорбтивного (прямого) действия: 2.1. Растительного происхождения (трава чабреца, корневище с корнями девясила, плоды аниса обыкновенного, эфирные масла эвкалипта, мяты перечной, фенхеля и др.). 2.2. Синтетические (натрия и калия йодид, натрия гидрокарбонат, аммония хлорид).

1. Противопоказания и побочные действия.

   Противопоказания к применению отхаркивающих средств различны для отдельных групп препаратов.

   Общим противопоказанием являются открытые формы туберкулеза легких и другие заболевания со склонностью к легочным кровотечениям.

Побочное действие

При приеме препаратов йода могут возникнуть явления йодизма (насморк, слезотечение, гиперсаливация и др.), признаки гиперфункции щитовидной железы и другие побочные эффекты, свойственные йодидам.

Аммония хлорид повышает диурез, уменьшает щелочные резервы крови и при длительном применении может вызвать компенсированный ацидоз.

Натрия гидрокарбонат, напротив, увеличивает щелочные резервы крови и в связи с этим может понижать возбудимость дыхательного центра.

Отхаркивающие средства, раздражающие слизистые оболочки дыхательных путей (йодилы, эфирные масла, ферментные препараты), могут способствовать обострению некоторых хронических заболеваний дыхательных путей и легких (например, туберкулеза).

Назначение отхаркивающих лекарственных средств при сухом кашле может приводить к его усилению. При передозировке возможна рвота.

Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственных средств еще не означает полной безопасности их применения у ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны и термопсиса способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают позывы на рвоту.

Детям раннего возраста, детям с поражением ЦНС, высоким риском рвоты и аспирации противопоказаны отхаркивающие лекарственные средства, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный рефлекс.

Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом.

Лекарственное взаимодействие

При заболеваниях, протекающих с образованием гнойной мокроты, муколитические препараты более эффективны, чем отхаркивающие средства с другими механизмами действия. Эффективность отхаркивающих средств повышается при обильном потреблении жидкости.

1. Фармакологическая характеристика отхаркивающих средств

Активный ингредиент	Фармакологическая характеристика
Отхаркивающие средства рефлекторного действия
Терпингидрат Препарат: Колдрекс	Стимулирует рецепторы желудка, повышает эффективность кашлевого рефлекса
Отхаркивающие средства рефлекторного действия растительного происхождения
Трава термопсиса	Стимулирует рецепторы желудка, повышает эффективность кашлевого рефлекса. Стимулирует рвотный и дыхательный центры
Гвайфенезин Препараты: Туссин, Колдрекс, Колдрекс-бронхо, Бронхотуссин	Стимулирует рецепторы желудка, повышает эффективность кашлевого рефлекса, улучшает колебание ресничек мерцательного эпителия бронхов. Снижает вязкость мокроты, облегчает ее отхождение. Не следует принимать лицам с заболеваниями желудка
Корень солодки Препараты: Грудной эликсир, Сбор грудной, Экстракт солодкового корня сухой, густой	Обладает отхаркивающим, противовоспалительным, антиаллергическим действием, повышает неспецифическую резистентность организма
Корень алтея Препараты: Мукалтин, Экстракт алтейного корня сухой, Сироп алтейный, Сбор грудной №1,2,3, Сухая микстура от кашля для детей	Обладает отхаркивающим, противовоспалительным действием. Уменьшает вязкость мокроты и облегчает ее отхождение
Эфирные масла лекарственных растений
Лист эвкалипта Препараты: Пектуссин, Эваменол, Эвкабал	Обладают отхаркивающим, противовоспалительным, слабым антисептическим действием. Уменьшают вязкость мокроты и облегчают ее отхаркивание
Трава чабреца Препараты: Бронхикум, Экстракт жидкий, Пертуссин
Побеги багульника болотного Препарат: Ледин
Корень девясила Препарат: Пектосол
Другие растения Трава душицы, Трава фиалки, Лист шалфея, Лист мяты перечной
Отхаркивающие средства резорбтивного (прямого) действия
Натрия йодид	Выделяются бронхами, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают бронхиальный секрет
Калия йодид
Натрия гидрокарбонат

1. Препараты отхаркивающего и сочетанного (отхаркивающего и обволакивающего) действия используемые в педиатрии.

Препарат	Состав
Бронхикум эликсир 1	Тимьян, квебрахо, первоцвет
Бронхосан 2	Ментол, фенхель, анис, душица, мята
Глицерам1	Солодка
Грудной сбор №1 1	Алтей, душица, мать-и-мачеха
Грудной сбор №2 1	Мать-и-мачеха, подорожник, солодка
Грудной сбор №3 1	Шалфей, анис, сосновые почки, алтей,солодка, фенхель
Грудной эликсир 1	Солодка, анисовое масло, аммиак
Доктор Мом1	Экстракты солодки, базилика, девятисила, алоэ и др.
Ликорин 1	Солодка
Мукалтин 1	Алтейный корень
Пектуссин 1	Мята, эвкалипт
Пертуссин 1	Багульник, чебрец
Термопсис	Термопсис
1Могут быть использованы в раннем детском возрасте. 2Разрешен у детей старше 8 лет, не рекомендуется при бронхиальной астме.

Заключение.

Высокая распространенность острых респираторных инфекций, особенно в детском возрасте, частота развития неотложных состояний, осложнений и обострений хронической бронхолегочной патологии являются серьезным стимулом для внедрения в практику новых эффективных методов терапии.

С лизистая оболочка бронхов содержит большое количество реснитчатых клеток, которые образуют мерцательный эпителий, обеспечивающий мукоцилиарный транспорт. Эффективное биение ресничек мерцательного эпителия в 2–3 раза быстрее, чем их возвратное движение. Все реснички колеблются координированно, совершая около 1000 колебательных движений в минуту, что обеспечивает поступательное движение слизи снизу вверх. При этом скорость движения слизи возрастает с увеличением расстояния от альвеол.

На функцию мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы. В частности, парализует движение ресничек табачный дым. Неблагоприятно сказывается вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего воздуха. Повреждающим является действие токсинов вирусов и бактерий. Все это нарушает координацию движения ресничек, биоэнергетику клеток и эффективность мерцательного толчка. Нарушение дренажной функции бронхиального дерева, скопление вязкого бронхиального секрета способствуют колонизации патогенной микрофлорой с высоким риском развития затяжного воспалительного процесса.

Как известно, в основе патогенеза ОРИ лежит воспаление слизистой оболочки верхних (ринит, синусит, ринофарингит, фарингит, тонзиллит, эпиглоттит, отит) и/или нижних (ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония) отделов респираторного тракта.

В ответ на внедрение инфекционного агента развивается гиперпродукция секрета бокаловидными клетками и подслизистыми железами, нарушаются его реологические параметры (вязкость, эластичность), замедляется эвакуаторная функция ресничек, что парализует мукоцилиарный клиренс и активирует кашель – ведущий защитный рефлекс, направленный на удаление из респираторного тракта мокроты и чужеродных частиц. Именно кашель – наиболее частый симптом у больных с ОРИ, обострениями хронических бронхолегочных заболеваний .

Поэтому мукоактивная терапия является одним из важнейших компонентов лечения. Наряду с традиционными (рефлекторного действия) отхаркивающими средствами сегодня арсенал врача пополнился целым рядом современных мукоактивных препаратов, включая муколитики, секретолитики, мукорегуляторы.

Действие отхаркивающих лекарственных средств направлено на активацию центров рвоты и кашля в продолговатом мозге и гастро–пульмонального рефлекса. Эти рефлекторного действия препараты в основном растительного происхождения (алтей, термопсис, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др.).

Ряд отхаркивающих медикаментов одновременно способствует некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий (нижний) слой слизи и тем самым косвенно повышает активность мерцательного эпителия. Отметим, что у детей раннего возраста препараты растительного происхождения нужно применять с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации (особенно при перинатальных поражениях ЦНС).

Кроме того, пациентам с поллинозом, аллергической настроенностью растительные препараты могут быть противопоказаны.

Мукоактивные

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНКаза) эффективно разжижают бронхиальную слизь, уменьшают вязкость и эластичность мокроты за счет разрушения пептидных связей в молекуле белка. Однако эти препараты сейчас практически не применяются в пульмонологии, так как они могут провоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции, а также способствуют развитию фиброзных изменений в легких. Исключение составляют препараты дезоксирибонуклеазы (Дорназа–альфа), которые считается «золотым стандартом» муколитической терапии больных муковисцидозом, а в последние годы приобретает все новые позиции в терапии различных гнойных поражений дыхательных путей.

Перспективным направлением

Список литературы:

[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/mukolitiki-detyam/

1. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция) // Детский доктор.– №4.–1999.– С. 42–45.

1. Делягин В.М., Быстрова Н.Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты (краткое руководство для педиатра).– М.:Алтус, 1999.– 70 с.

1. Волков И.К., Лукина О.Ф., Тыло О.В., Кушелевская О.В. Место муколитической терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей.

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Харьков: «Торсинг», 1997 г.

1. Новиков Ю.К., Белевский А.С. Муколитики в комплексном лечении ХОБЛ. Лечащий врач 2001.

1. Справочник пульмонолога / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 445, [1] с.

1. Амелина Е. Л. и др. Мукоактивная терапия/ Под. ред. Чучалина А.Г., Беляевского А.С. – М.: «Атмосфера», 2006г.