БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Нефротический синдром. Амилоидоз почек»
МИНСК, 2008
Нефротический синдром – прогностически неблагоприятное состояние.
Нефротический синдром (НС) – это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:
- массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);
- нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);
- отеки (вплоть до анасарки).
- встречается у больных с различными заболеваниями почек примерно в 20%;
- может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).
ПРИЧИНЫ НС
преобладание (%)
первичные заболевания клубочка: детивзрослые
мембранозный ГН 5 40
липоидный нефроз 65 15
ФСГС 10 15
МПГН 10 15
пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, «чисто мезангиальный», IgA-нефропатия)
системные болезни:
1) СД
2) амилоидоз
3) СКВ
еще:
- лекарственные средства (золото, пенициллины, «streetheroin»);
- инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);
- злокачественные новообразования (карцинома, меланома);
- редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).
Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:
- потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;
— повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.
Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).
Гистоморфологические изменения:
- наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;
- на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.
Степени протеинурии:
- в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);
- незначительная (следовая) – до 1 г/сут;
- умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;
- выраженная (значительная) – более 3 г/сут.
Виды протеинурии:
Нефротический синдром
... нефротического синдрома различной этиологии, а также для идиопатического варианта его. Наиболее ранние и выраженные изменения обнаруживают при электронной микроскопии в подоцитах и базальной мембране капилляров клубочков. ... в тканях почек, повреждению ферментных систем эпителиальных клеток капиллярных петель клубочков, что, в свою очередь, ведет к нарушению синтеза вещества базальной мембраны и ...
- почечная (ренальная) и непочечная (пре — или постренальная);
- постоянная и преходящая (транзиторная);
- селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);
- гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).
Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.
ПАТОГЕНЕЗ
в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;
- в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).
Патогенез отеков при НС (классическая теория):
- поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →
- протеинурия →
- гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →
- снижение онкотического давления плазмы →
- снижение ОЦК (гиповолемия) →
- повышение активности РААС и СНС →
- задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).
Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен! Т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория «переполнения»), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;
- также потеря отрицательного заряда (см. ранее);
- массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.
Последствия протеинурии:
- гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;
- повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т. к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;
- железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;
- нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);
- непредсказуемое действие лекарств, т.
к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).
Повышенная свертываемость крови:
- потеря с мочой антитромбина III;
- гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;
- нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;
- нарушение фибринолиза;
- повышение агрегации тромбоцитов.
Гиперлипидемия:
- гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т. к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;
- у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;
- часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.
КЛИНИКА
Психологические нарушения у онкологических больных
... зависят от того, на какой стадии процесса начато лечение. 2. Психические нарушения у онкологических больных Психические нарушения у онкологических больных во многом типичны для любого тяжелого телесного страдания. И все ... фактором около 30% всех форм злокачественных опухолей. Хотя не у каждого курильщика развивается рак легкого, но частота возникновения составляет 90%. Пассивные курильщики за один ...
- больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос;
- кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;
- отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);
- у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);
- общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.
Осложнения НС:
- отек мозга;
- отек сетчатки глаза;
- гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;
- периферические флеботромбозы;
- инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);
- абдоминальный нефротический криз;
- ДВС с развитием ОПН;
- ИБС;
- ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.
Течение НС:
- эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);
- персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);
- непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).
Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные данные:
- протеинурия более 3,5 г/сут;
- может встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные);
- в моче – двоякопреломляющие липиды;
- в крови – гипоальбуминемия, гипопротеинемия (иногда до 30 г/л), повышение уровня α2 — и β-глобулинов;
- гиперлипидемия (повышение уровня холестерина иногда до 26 ммоль/л, триглицеридов, реже фосфолипидов), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета);
- гиперкоагуляция, гипокальциемия, гипокалиемия (альдостеронизм);
- может быть олигурия при нормальной функции почек с повышением удельного веса мочи до 1030-1040.
ЛЕЧЕНИЕ
1: лечение основного заболевания (или вторичной причины);
2: лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии, …);
3: неспецифическое лечение протеинурии (ИАПФ, НПВС и др.).
- «»–»»––––
Амилоидоз – это системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции – амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).
Болезнь Альцгеймера: этиология, патогенез, изменения в организме, ...
... лечения данного заболевания. 1. Этиология и патогенез. Несмотря на огромный объём накопленных в последние десятилетия знаний о биологических основах болезни Альцгеймера, ... митохондрий, активацию каспазного каскада, а также повышение уровня АФК и снижение концентрации нативных ... фактором риска подверженности поздней болезни Альцгеймера. По данным ряда исследователей, вероятность заболевания БА в 18 раз ...
Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы различных органов, приводящим в конечном итоге, к нарушению функции этих органов.
Амилоидоз почек – практически то же само определение, но применительно к почкам. В итоге развиваются нарушение их функции и ХПН.
Впервые описал Rokitansky (1842) – большая сальная почка, «сальная болезнь».
Термин – Вирхов (1853) – на основании окрашивания амилоида йодом подобно крахмалу (amylum).
частота – не менее 1: 50000 населения;
- различная частота (в среднем, 1,08% случаев), чаще в Испании (1,92%) и Португалии, реже в Азии (0,2%);
- чаще во второй половине жизни.
Амилоидоз – группа заболеваний, которая выделяется по общему схожему отложению в тканях внешне похожих белков.
β-складчатая структура: вне зависимости от клиники любой фибриллярный белок с этой структурой, откладывающийся тканях, может считаться амилоидом.
Клиническая классификация амилоидоза почек:
- первичный (идиопатический) – неизвестна «причинная» болезнь или при множественной миеломе;
- вторичный (туберкулез легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.);
- наследственный («семейный») – при периодической болезни, португальский вариант и т.д.;
- старческий;
- локальный (опухолевый).
Классификация номенклатурного комитета международного союза иммунологических обществ (бюллетень ВОЗ, 1993):
- AL;
- AA;
- ATTR;
- Aβ2M;
- локализованный.
Подробнее – см. учебник.
Из 15 биохимически определяемых амилоидов 3 встречаются наиболее часто:
- AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина;
- AA – уникальный не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся в печени;
- Aβ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология амилоидоза почек неизвестна.
ПАТОГЕНЕЗ
Теории патогенеза амилоидоза почек:
- диспротеиноза или органопротеиноза;
- «клеточного локального генеза»;
- иммунологическая;
- мутационная.
КЛИНИКА
Клинические стадии амилоидоза почек:
- латентная,
- протеинурическая,
- нефротическая,
- азотемическая.
Латентная стадия:
- протекает почти бессимптомно;
- может быть гепатоспленомегалия;
- протеинурия – преходящая, нестойкая, незначительная;
- устойчивая диспротеинемия (повышение α2 — и γ-глобулинов);
- у большинства больных – существенное и стойкое повышение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания;
- функция почек не страдает;
- может быть микрогематурия, лейкоцитурия.
Протеинурическая стадия:
Мочевой синдром. Гипертензивный синдром при заболеваниях почек
... В табл. 19 приведена дифференциальная диагностика мочевого синдрома при наиболее распространенных заболеваниях. гломерулонефрит как причина мочевого синдрома требует уточнения главным образом ... мочевой синдром как протеинурическая стадия амилоидоза почек. Особенностью мочевого синдрома при амилоидозе почек является сочетание протеинурии со скудным осадком мочи («пустой» осадок). Повышение ...
- протеинурия: колебания от 0,1 до 3,0;
- может быть микрогематурия, цилиндрурия;
- в крови – гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;
- значительное повышение СОЭ;
- умеренная анемия;
- гипонатриемия и гипокалиемия;
- гиперфибриногенемия;
- повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.
Нефротическая стадия:
- нефротический синдром.
- Азотемическая стадия:
- развернутая картина ХПН.
Также: макроглоссия, увеличение печени, полисерозит, периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром, полиартрит, псевдомиопатия, поражение кожи, психические нарушения.
ДИАГНОСТИКА
(!) анамнез;
- стойко и значительно повышенная СОЭ;
- увеличение размеров печени и селезенки;
- синдром мальабсорбции;
- протеинурия;
- (!) результаты биопсии (верификация).
ЛЕЧЕНИЕ
- патогенетические принципы:
- ограничение синтеза предшественника амилоида;
- подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;
- лизис тканевых амилоидных структур;
- лечение фонового заболевания;
- лечение основного заболевания;
- симптоматическое лечение НС и/или ХПН;
диета:
- белок 60-70 г/сут;
- избегать казеин-содержащих продуктов;
- противопоказаны говядина, телятина;
- показаны баранина, крупы.
- колхицин: начинают с 1 мг/сут до 2 мг/сут, ориентируясь на переносимость;
- унитиол: от 3-5 мл 5% доводят до 10 мл/сут 30-40 дней 2-3 раза в год;
- диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл;
- делагил;
- сырая обжаренная печень – 80-120 г/сут.
ПРОГНОЗ
Исход зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.).
продолжительность жизни – 1-3 года;
причины смерти – сердечная недостаточность, почечная недостаточность:
- после ХПН – менее 1 года;
- после СН – около 4 месяцев;
- при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL;
- у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
