Благодаря роботам Дж. Миллера (1961) и Ф. Берета (1964) была установлена ведущая роль тимуса (вилочковой железы) в иммунитете и формировании лимфоидной системы. Тимус — центральный орган иммунной системы, выполняющий также мультифункциональную эндокринную регуляцию, поэтому при удалении тимуса развивается полигландулярная эндокринопатия. Доказан функциональный и физиологический антагонизм тимуса и коры надпочечников по принципу отрицательной обратной связи. С помощью гуморальных факторов осуществляется взаимодействие тимуса с другими эндокринными железами.
К гормонам тимуса принадлежат следующие субстанции: тимопоэтин, тимозин, тимический гуморальный фактор, сывороточный тимический фактор. Гормоны тимуса являются антагонистами тиро- и гонадотропных гормонов и синергистами соматотропного гормона. Секреция гуморальных факторов тимусом и чувствительность к ним рецепторов находится под контролем глюкокортикоидов, тироидных и соматотропного гормонов. Полипептиды гормонов тимуса принято рассматривать как разновидности тканевых соматомединов — анаболических факторов организма.
Тимус претерпевает возрастную (физиологическую) инволюцию, а под влиянием патологических факторов — акцидентальную трансформацию.
Дифференцировка тимуса происходит раньше, чем других эндокринных и лимфоидных органов — с 7-8 недели внутриутробного развития. К моменту рождения тимус является полностью сформированным и функционально зрелым. В то же время, лимфоидная ткань других органов полностью развивается лишь к пятилетнему возрасту. После рождения масса тимуса начинает увеличиваться и достигает максимума (50 грамм) к периоду полового созревания. Возрастная инволюция тимуса характеризуется уменьшением объема паренхимы, однако в любом возрасте масса паренхимы органа не менее 2-х граммов. Функциональная активность тимуса — секреция гуморальных факторов — не снижается менее, чем на 50%. Одной из основных причин возрастной инволюции тимуса является влияние механизмов эндокринной регуляции. Возрастная инволюция приводит к снижению активности клеточного иммунитета, что объясняет повышение в пожилом возрасте частоты инфекционных и аутоиммунных заболеваний, а также опухолевой патологии.
1. Тимомегалия: определение, классификация
Тимомегалия — это неоднородная группа патологических состояний тимуса, при которых происходит увеличение объема паренхимы тимуса. Это один из наименее изученных, но широко распространенных видов патологии тимуса. Следует отметить, что при тимомегалии, в отличие от гипоплазии и дисплазии, происходит увеличение размеров правильно сформированного тимуса. Тимомегалию следует также отличать от временного увеличения, массы тимуса на ранних этапах акцидентальной трансформации у детей 1-го года жизни в связи с незрелостью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Социальное благополучие пенсионеров как фактор устойчивости общественной системы
... социальной технологии обеспечения непрерывности процесса социального благополучия пенсионеров; 2. Систематизация функциональных принципов и социальной роли пенсионеров в общественной системе; ... благополучие является привносимым фактором в жизни пенсионеров. Патриархальное семейно-родо-вое общество решало проблему социальных иждивенцев в форме корпоративной ответственности в покрытии социального ...
Сегодня классическое понятие «статус тимико-лимфатикус» приобрело другое содержание и отражает иммуно-эндокринную недостаточность различной природы. Ключевое место при данном патологическом состоянии заимает развитие тимомегалии.
Тимомегалия по генезу может быть врожденной (первичной) и реактивной (вторичной).
Врожденная тимомегалия наиболее часто развивается при условии врожденной полигляндулярной эндокринопатии с гипокортицизмом и сопровождается генерализованной гиперплазией лимфоидной ткани. Это синдром иммуно-эндокринной недостаточности с гипофункцией тимуса, эндокринными нарушениями. Для таких больных характерно наличие резистентных к терапии инфекционных заболеваний, в связи с чем у них возможно наступление внезапной смерти.
Вторичная или реактивная тимомегалия может развиваться при приобретенном гипокортицизме любой этиологии (тиротоксикозе, акромегалии и др.).
Выделяют следующие степени разрастания тимуса:
1 степень. Кардиотимикоторакальный индекс (КТТИ) в пределах 0,33-0,37 единиц, вилочковая железа в области верхней трети грудной клетки.
2 степень. Показатель КТТИ в пределах 0,37-0,42 единиц, орган занимает область не более 2/3 детской грудной клетки.
3 степень. Показатель КТТИ выше 0,42 единиц, железа занимает площадь 2/3 и более области грудной клетки.
2. Патогенез
Гормональный фон при тимомегалии:
- повышение уровня СТГ и ТТГ;
- снижение уровня АКТГ, приводящее к вторичной надпочечниковой недостаточности (снижению уровня глюкокортикоидов);
- при тимомегалии гипоплазия надпочечников встречается в 46%, а аплазия — в 1% случаев;
- снижение уровня половых гормонов.
Таким образом, у детей с тимомегалией имеет место полигландулярная эндокринопатия. При этом могут страдать как центральное, так периферическое звенья нейро-эндокринной системы.
Приведенные гормональные изменения являются как фоном, на котором развивается тимомегалия, так и следствием ее возникновения. Последний факт объясняется тем, что тимус способен влиять на нейро-эндокринные регуляторные процессы организма. Путей такого влияния существует несколько. Во-первых, гормоны тимуса способны влиять на созревание нейро-эндокринной системы, в частности гипоталамуса. В свою очередь, незрелость гипоталамуса приводит к развитию эндокринных и вегетативных расстройств. Также в тимусе содержатся клетки APUD-системы, которые продуцируют следующие субстанции:
- соматостатин;
- нейротензин;
- паратгормон;
- кальцитонин;
- АКТГ;
- кортикотропный рилизинг фактор.
Таким образом, тимус является общим звеном иммунной и эндокринной систем.
Отрицательная обратная связь между степенью активации гипофизарно-надпочечниковой системы и тимуса ярко выявляется при тимомегалии. Известно, что бестимусные мыши дают гиперфункцию (а не гипофункцию) гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. Также известно, что при продолжительных инфекциях и стероидной терапии, при которых повышается уровень глюкокортикоидов в плазме крови, в тимусе имеют место следующие изменения:
Анатомо — физиологические особенности эндокринной системы ...
... тимус) железа, надпочечники, поджелудочная железа и гонады. В этой работе я хочу рассказать о особенностях эндокринной системы детей, а ... паратгормона во всех реакциях последнего на повышение уровня кальция крови. Осуществляет защиту организма от избыточного ... могут проявиться: а) недостатком гормона - гипотиреозом. У ребенка отмечаются общая заторможенность, вялость, адинамия, снижение аппетита, ...
- вялая консистенция;
- кровоизлияния;
- повышенный апоптоз клеток;
- сниженное содержание тимических гормонов.
В то же время, при тимомегалии констатируют противоположные морфологические изменения паренхимы тимуса: увеличение размеров паренхиматозных долек в связи с избыточным накоплением незрелых лимфоцитов, поскольку пролиферация ускорена, а созревание Т-лимфоцитов замедлено. Итак, увеличение массы тимуса при тимомегалии приводит не к усилению иммунитета, а к ослаблению механизмов иммунной защиты. Параллельно развивается состояние гипокортицизма. Снижение уровня глюкокортикоидов обуславливает следующее:
- растормаживание пролиферативной активности лимфоцитов;
- увеличение количества незрелых Т-лимфоцитов;
- гиперпродукция интерлейкинов и повышение чувствительности к ним клеток-мишеней;
- увеличение размеров тимуса (аналогичный процесс происходит при тимомегалии со снижением уровня тимических гормонов);
Иммунологический итог тимомегалии можно представить таким образом:
- снижение уровня Т-лимфоцитов;
- снижение РБТЛ;
- повышение уровня незрелых Т-лимфоцитов;
В-лимфоциты продуцируют на 60% меньше IgA и IgG
нарушение миграции фагоцитов;
- генерализованная лимфоидная гиперплазия, в том числе — увеличение массы тимуса.
При этом:
- в лимфоидной ткани ЖКТ и дыхательных путей преобладают плазматические клетки, которые продуцируют IgM, а не IgA и IgG;
- на фоне инфекций увеличивается В-зона лимфоузлов;
- задержка переключения синтеза с IgM на IgG;
- лимфоидная ткань преждевременно созревает (старение или инволюция?).
В семейном анамнезе у детей с тимомегалией высокая частота аутоиммунных болезней, атопии, онкологических и эндокринных болезней.
Для этих детей характерна высокая частота врожденных поражений ЦНС — малых дисфункций. Часто имеет место внутренняя гидроцефалия (может быть следствием внутриутробных инфекций).
Высокая частота врожденных пороков ЦНС и эндокринной системы у детей с ТМ позволяет предположить важную роль этих нарушений в патогенезе тимомегалии.
Клинически при тимомегалии имеет место гипертензионно— гидроцефалический синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральные расстройства.
Таким образом, у детей с тимомегалией увеличен удельный вес неврологических и вегетативных расстройств. Известно, что в таких случаях нарушен обмен нейромедиаторов в диэнцефальном отделе головного мозга.
Итак, при тимомегалии первично поражается нейро-эндокринная система (врожденный порок развития или приобретённое нарушение созревания).
Чаще это врожденный гипоталамический синдром, который дает клинику нейро-вегетативных, эндокринных, иммунных нарушений.
Важно поймать, что при формировании тимомегалии первичные нейро-эндокринные расстройства приводят к развитию вторичных иммунологических нарушений, которые, в свою очередь, влияют на дальнейшую реализацию механизмов нейро-эндокринной регуляции. Таким образом, тимомегалия является результатом нарушения функционирования интегративной регуляторной системы организма — иммуно-нейроэ-ндокринной.
Смертность детей с тимомегалией высока. До 1 года ТМ встречается у 36% мертворожденных, у 16% умерших до года, и только у 1-5% умерших от 1 года до 5 лет. В 98% случаев ТМ до 5 лет — обратима. В корковом веществе тимуса у таких пациентов содежится до 87% незрелых Т-лимфоцитов (в норме—76%), повышено количество клеток, продуцирующих тималин, но при этом уровень тималина в периферической крови составляет лишь 86% от нормы.
3. Клиническая картина и диагностика
Если вилочковая железа увеличилась совсем незначительно, могут не наблюдаться клинические проявления. В этом случае говорят о синдроме увеличенной вилочковой железы. Развернутая симптоматика болезни наблюдается при значительном ее увеличении.
Клинически у детей первого года жизни при тимомегалии имеет место гипертензионно-гидроцефалический синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральные расстройства.
Распознать тимомегалию у детей до года можно по таким признакам:
- рождаются они обычно с большим весом;
- определяются все признаки рахита;
- кожный покров бледный, но во время плача приобретает синюшный оттенок;
- наблюдаются слишком частые срыгивания;
- повышенная потливость;
- в области груди заметна венозная сеточка;
- возникает кашель без видимых причин, если грудничка держать в горизонтальном положении, он усиливается;
- долгое время держится повышенная температура, до 38 градусов;
- наблюдается аритмия.
Также отмечается нарушение последовательного прорезывания зубов, ребенок отстает в речевом развитии, поздно начинает ходить.
Старших детей с диагнозом «тимомегалия» можно выделить из-за характерных фенотипических особенностей: форма тела округлая; слабо развитая мускулатура; черты лица очень крупные; глаза и волосяной покров светлые; увеличенными размерами отличаются поперечные параметры тела, особенно такие части, как плечи и грудная клетка, а также ладони и стопы, которые постоянно стынут; лимфатические узлы увеличены; кожа бледная, на ней проступает рисунок, похожий на мраморный, присутствует слабо выраженная пигментация и сыпь.
Дети с таким заболеванием отличаются повышенным аппетитом, у них часто встречается ожирение или избыточный вес.
Тимомегалию сопровождает изменение давления, что приводит к артериальной гипотонии, аритмии. Провоцируют болезнь и такие отклонения, которые связаны со сдавливанием жизненно важных органов. Это в первую очередь: Трахея. В этом случае возникает постоянный кашель, беспокоит одышка, появляется шумное дыхание с хрипами. Блуждающий нерв. Его раздражение приводит к брадикардии, дисфонии, коллапсам. Набухание вен шеи, цианоз. Отмечается недоразвитие половых органов. Девочки страдают от гипоплазии матки и влагалища, у мальчиков может быть выявлен фимоз или крипторхизм. Увеличенными бывают аденоиды и миндалины. Часто случаются ОРВИ, которые сопровождаются сильным кашлем.
тимомегалия патологический тимус
Алгоритм обследования детей раннего возраста с тимомегалией
|
Группа |
Составляющие |
|
|
1-й уровень — клинико-анамнестический |
||
|
Особенности анамнеза |
Отягощенная наследственность по хронической патологии носоглотки Хронические заболевания у матери Увеличение тимуса у других детей в семье Патологическое течение беременности и родов у матери Заболевания неонатального периода, частые респираторные инфекции |
|
|
Особенности фенотипа |
Стигмы дисэмбриогенеза и врожденные пороки развития Избыток массы тела I-II степени Гипертрофия небных миндалин, аденоидов, увеличение периферических лимфоузлов Клинические признаки экссудативно-катарального диатеза, анемии, рахита |
|
|
Изменения со стороны ЦНС |
Симптомы перинатальной энцефалопатии, нарушения функции ЦНС |
|
|
2-й уровень — инструментальный |
||
|
Рентгенологическое исследование |
Оценка размеров вилочковой железы с вычислением КТТИ (> 0,33) и определением степени тимомегалии |
|
|
Ультразвуковое исследование |
УЗИ вилочковой железы — тимомегалия УЗИ внутренних органов и забрюшинного пространства — возможно увеличение размеров селезенки, печени, асимметрия надпочечников |
|
|
3-й уровень — дополнительные лабораторные исследования |
||
|
Общеклинические анализы |
Общий анализ крови; общий анализ мочи Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и его фракции, ACT, АЛТ, мочевина, электролиты) Копрограмма |
|
|
Исследование гормонов крови |
Оценка уровня кортизола, АКТГ, Т3, Т4, ТТГ з сыворотке крови |
|
|
Иммунограмма |
Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови; сывороточного уровня основных классов иммуноглобулинов крови; функционального состояния систем фагоцитоза и комплемента |
|
|
Исследование кала на дисбактериоз |
Определение количества стафило-, энтерококков, других условно-патогенных энтеробактерии, а также уровня бифидобактерий |
|
4. Принципы лечения и иммунореабилитации при тимомегалии.
В медицинской практике терапевтическое лечение легких форм тимомегалии не производится. Ребенку рекомендовано придерживаться сбалансированного питания, не подвергаться стрессам и беречься от простудных заболеваний, регулярно посещать педиатра. Новорожденным показано грудное вскармливание.
На второй стадии заболевания назначают прием адаптогенов и биостимуляторов на основе растительных компонентов, способных повышать сопротивляемость организма к вредным факторам окружающей среды. В некоторых случаях назначают препараты на основе вытяжки из вилочковой железы крупного рогатого скота. При развитии у ребенка надпочечниковой недостаточности, вводятся инъекции растворов калия и сердечных гликозидов. В последней стадии болезни и в предоперационный период, назначают прием стероидных гормонов глюкокортикоидов: преднизалона и гидрокортизона. Дозировка подбирается индивидуально.
Основное направление иммунореабилитации детей с тимомегалией определяется характером гормональных перестроек, имеющих место при данном состоянии. Учитывая снижение уровня АКТГ и глюкокортикоидов (состояние гипокортицизма) и повышенный уровень соматотропного и тиротропного гормонов, первоочередным мероприятием иммунореабилитации является своевременное восстановление функции коры надпочечников.
С целью восстановления функции коры надпочечников у детей с тимомегалией могут быть рекомендованы следующие лекарственные средства: отвар и сироп корня солодки, препараты глицирам и Licorice Root (из корня солодки) в возрастных дозах. Наблюдение и иммунореабилитация должны проводиться клиническими иммунологами под контролем уровня кортизола плазмы крови.
При этом важно поймать, что иммунологические изменения (нарушение созревания Т-лимфоцитов, снижение их количества и функциональной активности) имеют вторичный характер, а поэтому обычно специфической иммунокоррекции не требуют.
5. Профилактика
Чаще всего у ребенка к шести годам формируется вилочковая железа нормального размера, но все же ребенок должен находиться на учете у таких врачей, как педиатр, иммунолог и эндокринолог, а также проходить регулярные профилактические обследования. Профилактикой болезни может быть правильное и тщательное планирование и проведение родовой деятельности, а это — ведение здорового образа жизни, до планирования ребенка и во время беременности, прохождение всех нужных обследований как во время беременности, так и после, уже новорожденному. Желательное кормление ребенка грудью, так как в молоке матери находится большое количество антител и прочих полезных веществ, благодаря которым, будет проходить правильное развитие ребенка.
Во время вскармливания грудью, мать должна избегать стресса и нездорового образа жизни. Если же ребенок находится на искусственном вскармливании, то стоит обратиться к врачу, который посоветует качественную смесь. В доме нужно соблюдать правильный микроклимат, часто проводить влажную уборку и проветривать. Если же у ребенка увеличена вилочковая железа, то родителям необходимо оградить его от стрессовых ситуаций, а также от контактов с инфицированными людьми.
Выводы
Итак, поражение тимуса при тимомегалии — не первично, а возникает под влиянием расстройств в нейро-эндокринной системе. Причиной тимомегалии является врожденная или приобретенная дисфункция нейро-эндокринной системы, которая приводит к вторичным изменениям в иммунной системе, состоящим в формировании Т-зависимой иммунной недостаточности. При этом тимомегалия у детей с приобретенными нарушениями нейро-эндокринной системы — доброкачественная и обратимая.
Тимомегалия заболевание достаточно серьезное, но она поддается лечению. Поэтому, если вовремя обратили на это внимание, вовремя провели грамотную диагностику и адекватное лечение, то можно рассчитывать на то, что эта болезнь минует без последствий.
К шести годам размеры вилочковой железы придут в норму, и от болезни не останется и следа. Но возможно и другое развитие событий, если ребенок болел тимомегалией 3-ей степени и пострадали надпочечники, то возможны различные виды аллергии, ожирение из-за приема гормональных препаратов. К сожалению, еще долго ребенок может страдать часто инфекционными заболеваниями из-за сниженного иммунитета.
Список литературы
[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/timomegaliya-u-detey/
1. Казмирчук В.Е., Ковальчук Л .В., Мальцев Д.В.
Клиническая иммунология и аллергология./ Казмирчук В.Е., Ковальчук JI.B., Мальцев Д.В. — К.: Феникс, 2009. — 524 с. Стр. 227-232
2. Лузьянина, Г.А. Тимомегалия у детей раннего возраста: учеб. пособие для слушателей циклов послевуз. проф. обучения врачей: рекомендовано УМО по мед. и фар-мацевт. образованию ВУЗов России / Г.А. Лузьянина, С.М.Колесникова; М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУДПО «Ин-т повышения квалификации спе-циалистов здравоохранения», Каф. педиатрии и неонатологии. — Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2007. — 56 с.
