развития почек в отдаленные сроки после оперативного лечения
В последние годы появилась возможность определения отдельных цитокинов и медиаторов воспаления в моче больных обструктивными уропатиями, что отражает структурный статус органов мочевой системы. Рядом исследователей предлагается в качестве диагностического теста у детей с обструктивными уропатиями определение мочевого TGFв. Отмечается высокий уровень мочевого TGFв у детей с обструкцией мочевыводящих путей по сравнению с контролем (Palmer L.S. et al.,1997; Mac Rae Dell K. et al.,2000; El-Sherbiny M.T. et al.,2002; Taha MA. Et al., 2007).
Однако практически отсутствуют данные о зависимости уровня мочевого TGFв от степени выраженности диспластических изменений в паренхиме почек у детей.
сопоставление
Таблица 1. Уровень мочевого TGF в в pg/ml у больных с гидронефрозом. (норма 26,6 + 9,3 pg/ml)
|
% п/п |
Возраст |
Пол |
Уровень TGF в до операции |
Уровень TGFв через 1 год |
|
|
1. |
3 дня |
Мал.Ч. |
Слева — 60,5 Справа — 84,3 |
||
|
2. |
3 дня |
Мал.Т. |
81,4 |
||
|
3. |
13 дн. |
Мал.Б. |
81,4 |
80,5 |
|
|
4. |
28 дн. |
Мал.К. |
50,2 |
||
|
5. |
1,5мес. |
Мал.К. |
77,4 |
||
|
6. |
2 мес. |
Дев.К. |
93,1 |
||
|
7. |
6 мес. |
Мал.К. |
54,8 |
53,8 |
|
|
8. |
6 мес. |
Мал.П. |
511,5 |
44,8 |
|
|
9. |
8 мес. |
Мал.С. |
181,6 |
77,1 |
|
|
10. |
11 мес. |
Мал.Б. |
77,9 |
||
|
11. |
3 года |
Мал.И. |
95,5 |
48,2 |
|
|
12. |
7 лет |
Мал.Ц. |
148,7 |
||
|
13. |
14 лет |
Мал.Г. |
238,2 |
48,9 |
|
Таблица 2.Уровень мочевого TGF в у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (норма 26,6 + 9,3 pg/ml).
|
% п/п |
Возраст |
Пол |
Уровень TGFв до операции |
Уровень TGFв через 1 год |
|
|
1. |
14 дней |
Мал.М. |
4111 |
||
|
2. |
28 дней |
Мал.А. |
6508 |
||
|
3. |
2 мес. |
Дев.Н. |
866,3 |
||
|
4. |
3 года |
Дев.А. |
133,3 |
||
|
5. |
13 лет |
Мал.Б. |
5696 |
5072 |
|
Таблица 3. Уровень мочевого TGF в в pg/ml у детей с первичным нерефлюксирующим мегауретером (норма 26,6 + 9,3 pg/ml).
|
% п/п |
Возраст |
Пол |
Уровень TGFв до операции |
Уровень TGFв ч/з 1 г. |
|
|
1. |
5 дней |
Мал.С. |
132,1 |
||
|
2. |
17 дней |
Дев.П. |
4913 |
||
|
3. |
24 дня |
Мал.Б. |
174,1 |
148,6 |
|
|
4. |
2 мес. |
Мал.П. |
4991 |
||
|
5. |
3,5 мес. |
Мал.Б. |
88,1 |
61,7 |
|
|
6. |
5 мес. |
Мал.С. |
106,9 |
105,2 |
|
|
7. |
7 мес. |
Мал.П. |
69,3 |
||
|
8. |
7 мес. |
Мал.Ж. |
200-правая 270,6-левая |
50,8-прав.52,4-левая |
|
|
9. |
1 год |
Дев.В. |
92,7 м |
142,1 |
|
|
10. |
1г 7мес. |
Мал.Н. |
82,7- левая 87,8-правая |
||
врожденным гидронефрозом
пузырно-мочеточниковом рефлюксе
нерефлюксирующего мегауретера
У исследованных больных с нерефлюксирующим мегауретером обращает внимание в большинстве случаев отсутствие тенденции к снижению мочевого TGFв через 1 год после операции при наличии двустороннего нерефлюксирующего мегауретера или даже увеличение этого показателя. Так, например, у девочки 1 года с односторонним нерефлюксирующим мегауретером уровень мочевого TGFв до операции составил 92,7 pg/ml, через 1 год после операции увеличился до 142,1 pg/ml, что, очевидно, связано с прогрессированием микробно-воспалительного процесса в мочевой системе и документируется развитием аутоиммунного воспалительного процесса в виде фолликулярного уретерита.
уровня мочевого TGF в
В наших наблюдениях концентрация мочевого TGFв четко коррелировала не только со степенью врожденной обструкции мочевых путей, но и с выраженностью нарушения нефрогенеза, была высокой до оперативного вмешательства, особенно при наличии ПМР IV-V степени. Положительная тенденция к снижению концентрации мочевого TGF в через 1 год после освобождения от уретеральной обструкции определялась как исходным состоянием почечной паренхимы, так и состоянием контрлатеральной почки, поэтому даже при тенденции к послеоперационному снижению уровня TGF в в моче его концентрация оставалась значительно выше контрольных значений. В дальнейшем при устранении обструкции и ликвидации микробно-воспалительного процесса в мочевой системе следует ожидать ослабления экспрессии TGF в1 , что связано с созреванием канальцевого аппарата почки и стабилизацией обструктивно-индуцированного интерстициального фиброза. В случаях значительного нарушения нефрогенеза высокий уровень мочевого TGF в определялся как до, так и через год после операции, что не дает основания надеяться на благополучный исход лечения.
Следовательно, применение доступного неинвазивного метода исследования — определение мочевого TGFв — дает возможность судить о степени выраженности структурных изменений в паренхиме почек, особенно у детей раннего возраста, и использовать его показатели в качестве прогностического критерия.
Полученные нами данные комплексного клинико-морфологического исследования органов мочевой системы детей с врожденным гидронефрозом, первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, первичными формами нерефлюксирующего мегауретера позволяют выработать более глубокое понимание механизмов развития, морфологических основ поражения почек и их резервных возможностей при врожденных обструктивных уропатиях, что позволяет в оптимальные сроки проводить коррекцию нарушений уродинамики до развития необратимых изменений в функционирующих нефронах и прогнозировать благоприятный исход.
ВЫВОДЫ
1. Патологическая анатомия органов мочевой системы при врожденных обструктивных уропатиях у детей (гидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, первичном нерефлюксирующем мегауретере) характеризуются сочетанием врожденных нарушений развития почек и мочеточников разной степени выраженности с последующим формированием вторичных изменений, обусловленных прогрессирующим нарушением уродинамимики и гемодинамики, присоединением инфекции мочевых путей и развитием нефросклероза.
2. Изменения лоханочно-мочеточникового сегмента при врожденном гидронефрозе и дистального отдела мочеточника при первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, рефлюксирующем и нерефлюксирующем мегауретере являются решающим фактором развития нарушений уродинамики. Они характеризуются врожденной дисплазией разной степени выраженности, общими проявлениями которой является дефицит гладкомышечных клеток, гиперплазия коллагеновых волокон, отсутствие контактов между гладкомышечными клетками, что подтверждено ультраструктурным исследованием мочеточника. Установлено ингибирующее влияние TGFв1 и его рецепторов на процессы формирования мышечной оболочки мочеточника, что подтверждается их экспрессией на гипоплазированных гладкомышечных клетках.
3. В основе изменений почек при врожденных обструктивных уропатиях лежит дисплазия почечной ткани разной степени выраженности — от гипопластической дисплазии до тяжелой тотальной кортико-медуллярной дисплазии и гипоплазии. Тяжелые степени дисплазии почек развиваются при обструкции мочевых путей на уровне пузырно-мочеточникового сегмента и наиболее выражены при сочетании обструкции пузырно-мочеточникового сегмента с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента.
4. Выявлены основные ультраструктурные признаки изменений нефрона при гипопластической дисплазии почек: снижение дифференцировки подоцитов, наличие групп свободно лежащих подоцитов в экстракапиллярном пространстве, недостаточно сформированный мезангий, нарушение формирования гломерулярной базальной мембраны, проникновение нефроцитов проксимальных канальцев в экстракапиллярное пространство гломерул, недифференцированные канальцы. При различных видах врожденных обструктивных уропатий также установлена вариабельность толщины и структуры гломерулярной базальной мембраны.
5. Врожденная дисплазия почечной ткани при врожденных обструктивных уропатиях сочетается с развитием ангиодисплазии, что наряду с вторичными приобретенными изменениями сосудистого русла способствует прогрессированию нарушений гемодинамики и нефросклероза.
факторов роста/рецепторов
7. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей с врожденными обструктивными уропатиями показал, что морфологическая характеристика изменений в биоптатах почек при врожденных обструктивных уропатиях у детей позволяет не только сделать заключение о глубине дооперационных структурных нарушений в почечной ткани, но и прогнозировать течение послеоперационного периода и успех проведенного хирургического лечения.
8. Ведущим фактором прогрессирования почечных изменений при врожденных обструктивных уропатиях является инфекция мочевых путей с развитием хронического обструктивного пиелонефрита, тяжелые формы которого предопределяют формирование нефросклероза и вторичного сморщивания почек. Наиболее выраженные изменения при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей развиваются при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, рефлюксирующем и нерефлюксирующем мегауретере. Неблагоприятный прогноз с развитием сморщивания почек установлен в случаях формирования в интерстициальных инфильтратах лимфоидных фолликулов, что свидетельствует о развитии аутоиммунного воспаления, подтвержденного иммуногистохимической характеристикой клеточного состава воспалительных инфильтратов.
9. Выявлены основные разновидности интерстициального фиброза при врожденной обструкции мочевых путей. Развитие грубого диффузного склероза интерстиция преимущественно мозгового вещества без воспалительной инфильтрации или с ней является результатом влияния уродинамических нарушений на почечную ткань, связанных с обструкцией мочевых путей как в период внутриутробного развития, так и в постнатальной жизни. Очаговый склероз интерстиция без воспалительной инфильтрации преимущественно перитубулярного характера как в корковом, так и в мозговом веществе обусловлен редукцией микроциркуляторного русла. Очаговый нефросклероз разной локализации, распространенности и интенсивности вплоть до образования деформирующих почечную ткань рубцов с потерей почечной паренхимы является результатом интерстициальных воспалительных изменений при хроническом обструктивном пиелонефрите.
10. Выявлены иммуногистохимические признаки участия трансформирующего фактора роста в1, миофибробластов и молекул внеклеточного матрикса (коллагена Ш, коллагена 1V, фибронектина) в развитии и прогрессировании нефросклероза при врожденных обструктивных уропатиях.
11. Сопоставление морфологических, иммуногистохимических и клинических результатов исследования позволило установить, что уровень мочевого TGFв у больных с врожденными обструктивными уропатиями является показателем диспластических и нефросклеротических изменений почек. Уровень мочевого TGFв может быть использован как объективный и неинвазивный метод в качестве не только диагностического, но и прогностического критерия. Положительная динамика снижения уровня мочевого TGFв в послеоперационном периоде является объективным показателем состояния резервных возможностей почек, что указывает на благоприятный исход хирургического лечения.
