диссеминированное внутрисосудистое свертывание синдром
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) — это неспецифический патологический процесс, характеризующийся:
- § интенсивной активацией системы коагуляции, тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза, калликреин-кининовой и других плазменных протеолических систем;
- § повсеместным внутрисосудистым свертыванием крови и агрегацией тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой кровообращения в органах;
- § развитием глубоких циркуляторных расстройств, гипоксией тканей, нарушением функции органов (почек, печени, мозга, легких, сердца и др.), тромбогеморрагиями, гемокоагуляционным шоком, ацидозом;
- § коагулопатией потребления — истощением (вслед за интенсивной активацией) системы тромбоцитарного гемостаза, свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем и противосвертывающих механизмов (антитромбин III и др.) с развитием неконтролируемых профузных кровотечений вплоть до полной несвертываемости крови;
- § вторичной тяжелой эндогенной интоксикацией продуктами протеолиза и развитием эндогенного токсического шока.
Таким образом, нарушения системы гемостаза, лежащие в основе ДВС-синдрома, проявляются:
1) гиперкоагуляцией с распространенным внутрисосудистым свертыванием крови и расстройствами микроциркуляции в органах;
2) последующим истощением механизмов гемостаза с развитием тяжелого геморрагического синдрома. ДВС-синдром развивается при разных видах патологий.
Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома являются:
§ Генерализованные инфекции и септические состояния.
§ Все виды шока (травматический, ожоговый, анафилактический, септический, кардиогенный, геморрагический и др.).
§ Острый внутрисосудистый гемолиз.
§ Опухоли, особенно гемобластозы.
§ Заболевания, сопровождающиеся иммунной патологией (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, гломерулонефриты и др.).
§ Все терминальные состояния, остановка сердца с реанимационными мероприятиями.
§ Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
§ Термические и химические ожоги.
§ Травматичные хирургические вмешательства, особенно при использовании аппаратов искусственного кровообращения, протезирование сосудов, клапанов сердца, внутрисосудистые вмешательства (катетеризация и т.п.).
Основные этапы развития и становления системы социального обеспечения
... осуществления социального обеспечения. Чаще всего их называют организационными формами социального обеспечения. В научной литературе выделяют три основных этапа развития организованных форм социального обеспечения в ... отношений по социальному обеспечению. В самом начале развития и становления машинного производства в качестве реальных форм материального обеспечения нетрудоспособных граждан ...
§ Деструктивные процессы в печени, почках, поджелудочной железе и других органах.
§ Массивные кровотечения любого генеза.
Следует помнить также, что причиной развития ДВС-синдрома могут быть неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов в дозах, вызывающих истощение резервов антитромбина III и фибринолитической системы, а также лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов и активацию свертывания крови. Повреждение тканей, сопровождающее практически все вышеперечисленные патологические состояния, при которых развивается ДВС-синдром, вызывает активацию свертывания крови. Роль непосредственных инициаторов гиперкоагуляции могут играть:
- § тканевой тромбопластин (фактор III), попадающий в кровоток из поврежденных и распадающихся, некротизированных тканей, в т. ч. из поврежденного эндотелия сосудов, моноцитов, гемолизированных эритроцитов и т.д.;
- § фактор Хагемана (фактор XII), активированный коллагеном или в результате ферментативного расщепления калликреином и другими протеазами;
- § агрегация тромбоцитов (тромбоцитарный фактор III), возникающая под действием АДФ и других биологически активных веществ, выделяющихся при повреждении клеток и др.
В результате развивается выраженная тромбинемия, ведущая к массивному и распространенному образованию микротромбов, нарушению микроциркуляции и функции органов (фаза гиперкоагуляции).
Важной особенностью ДВС-синдрома является интенсивная активация других протеолитических систем — фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента, а также механизмов ингибирования коагуляции (антитромбин III, протеин С и др.).
Воздействие плазмина на фибрин ведет к образованию большого количества ПДФ, которые, в свою очередь, нарушают его самосборку из фибрин-мономеров и способствуют появлению в крови растворимых фибриноген/фибрин-мономерных комплексов (РФМК), постепенно блокирующих нормальное превращение фибриногена в фибрин.
В условиях продолжающейся активации протеолитических систем рано или поздно наступает их истощение — потребление факторов VIII, V и др., тромбоцитопения потребления, снижение уровня антитромбина III, плазминогена и его активаторов (прекалликреина, кининогена и др.).
Высокое содержание ПДФ и РФМК лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивая лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов. Наступает фаза гипокоагуляции крови, сопровождающаяся тяжелым геморрагическим синдромом.
При лабораторной диагностике нарушений гемостаза в зависимости от фазы ДВС-синдрома выявляются признаки гипер — или гипокоагуляции, активации фибринолитической системы или снижения уровня плазминогена и его активаторов, физиологических антикоагулянтов, тромбоцитопения потребления и другие изменения. Характерно для ДВС-синдрома также увеличение содержания ПДФ и появление РФМК.
Ы по медицине ДВС-синдром
... и протромбинового времени, снижение уровня плазменных факторов свертывания крови (включая фибриноген); повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов ... крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), снижение содержания тромбоцитов в крови ... гемолитико-уремическом синдроме (может возникнуть и острый ДВС-синдром). Хронический ДВС-синдром часто осложняет ...
В соответствии с этим лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна включать определение:
- § общего времени свертывания крови;
- § тромбинового времени;
- § протромбинового времени;
- § количества тромбоцитов;
- § активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
- § фибриногена;
§ продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ)
§ скорости лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, активированного каолином (для характеристики резерва плазминогена и его активаторов);
- § содержанияантитромбина III.
Если отсутствует тромбоцитопения (например у больных с миелопролиферативными заболеваниями), можно использовать результаты следующих тестов:
- § повышение уровня ПДФ;
- § положительные паракоагуляционные тесты;
- § снижение уровня фибриногена;
- § снижение содержания антитромбина III.
При отрицательных паракоагуляционных тестах критериями наличия ДВС-синдрома может служить набор следующих признаков:
- § тромбоцитопения;
- § удлинение тромбинового времени;
- § снижение уровня фибриногена;
- § снижение уровня антитромбина III.
Таким образом, при наличии соответствующей клинической ситуации и симптомов ДВС выявление совокупности хотя бы 3-5 из перечисленных выше лабораторных признаков должно рассматриваться как подтверждение диагноза (З.С. Баркаган).
Следует также помнить, что лабораторно-инструментальное исследование больных с ДВС-синдромом, так же как и с синдромом гипо — или гиперкоагуляции, должно включать всестороннюю оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легочной вентиляции, функции печени, почек, головного мозга, а также нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
