Анамнестические данные. Биологический анамнез. Генеалогический анамнез. Социальный анамнез. Уровень гармоничности физического и нервно-психического развития. Уровень резистентности организма. Уровень функционального состояния организма. НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ДЛИТЕЛЬНО ТЕКУЩИХ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ.
Фамилия Усов
Имя Виктор
Отчество Андреевич
Возраст 5 месяцев (дата рождения 6.10.2015 г.)
Место жительства г. Омск, Ул. Ленинская, 134, кв. 12
Дата курации 24.05.2016 г.
1. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Усов Виктор Андреевич родился 6.10.2015 г. от первой желанной непланируемой беременности. Возраст матери на момент родов – 33 года.
Антенатальный период
Мать состояла на учете в женской консультации №2 с 8 недель беременности. Посещала регулярно с периодичностью 1 раз в 2 недели. С 10 неделе беременности наблюдалась в клинике «Евгения» в связи с неудовлетворенностью качеством медицинской помощи в женской консультации.
Беременность протекала с угрозами прерывания в Iтриместре (8 недель – угрожающий ранний выкидыш) и IIтриместре (13, 16 и 20 недели – угрожающий поздний выкидыш).
В связи с этим находилась на стационарном лечении в ГАУЗ АО «БГКБ» в отделении гинекологии №1, где получала соответствующее лечение (Прогестерон, Этамзилат, Магне-В6).
На 21 неделе беременность осложнилась ОРВИ; мать находилась на амбулаторном лечении; принимала Биопарокс, Ксилометазолин, Парацетамол. На 36 неделе появились отеки стоп и кистей. Выставлен диагноз хроническое многоводие. Общая прибавка массы тела – 14 кг.
УЗИ-скрининг и биохимический скрининг проведены своевременно. На 1 ультразвуковом скрининге выявлены дополнительная хорда левого желудочка, пролапс митрального клапана 1 степени, регургитация +. На 2 и 3 ультразвуковом скрининге диагноз ПМК снят.
Питание во время беременности полноценное, сбалансированное, получала фолиевую кислоту, витамины группы В и витамин С. Контакт с больными инфекционными заболеваниями, вирусными гепатитами и туберкулезом отрицает. Вышла в декретный отпуск в 30 недель беременности.
Гипертоническая болезнь и беременность
... клинические классификации. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности Преэклампсия и эклампсия Преэклампсия и ... РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают ... периферического сосудистого сопротивления, преимущественно на уровне артериол. Далее нарушаются электролитные ... АГ, предшествующая беременности или манифестировавшая в течение первых 20 недель гестации, ...
Интранатальный период
Роды I, в срок 38 недель, через естественные родовые пути. Обезболивание в родах – Промедол 20 мг + Но-шпа 40 мг. Общая продолжительность – 12 часов 35 минут. Схватки начались в 00:10, воды отошли в 6:50 в количестве 250 мл, полное открытие шейки матки в 12:00, начало потуг в 12:20, в 12:40 – эпизиотомия. Родоразрешилась в 12:45 живым плодом мужского пола, масса тела – 3270 г, длина тела – 53 см, окружность головы – 35 см, по шкале Апгар 8/9 баллов. Через 5 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Эпизиорафия кетгутом. Кровопотеря 650 мл,артериальное давление 90 и 60 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту (гипотоническое кровотечение в ранний послеродовый период).Через 5 минут родильница потеря сознание. Экстренно введены 1 мл метилэргометрина на 20 мл 4% глюкозы и 5 ЕД окситоцина. Состояние нормолизовалось спустя 30 минут. Через час была переведена в послеродовое отделение. Назначена адекватная инфузионная терапия.
Постнатальный период
Приложен к груди на вторые сутки. С 3 по 7 сутки от рождения находился на искусственном вскармливании в связи с агалактией матери. С 7 суток – исключительно грудное вскармливание. На 3 сутки появилась конъюгационная желтуха новорожденных, которая продолжалась по 8 сутки.Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Физиологическая потеря веса – 150 г (5%).
Выписан из родильного дома домой вместе с матерью на 10 сутки с диагнозом множественные псевдокисты головного мозга (2 мм).
Масса при выписке – 3400 г.
Ребенок на исключительно грудном вскармливании, питается 9 раз по требованию: через 2 часа днем (7:00, 9:00, 11:00, 13:00, 15:00, 17:00, 19:00); в 22:00, 3:30 – ночью.
Прививки:
На 1 стуки: против гепатита В (V1).
На 4 сутки: против туберкулеза (БЦЖ).
В 3 месяца: против гепатита В (V2).
Прививки от дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС – V1) и полиомиелита – V1 не проведены вовремя по причине заболевания ОРВИ.
Заключение:Биологический анамнез отягощен, так как было выявлено множество факторов риска: непланируемая беременность, угрозы прерывания беременности в Iи IIтриместре, ОРВИ во IIтриместре беременности, хроническое многоводие, осложнения в послеродовом периоде (гипотоническое кровотечение), отсутствие прививок АКДС и против полиомиелита в возрасте 3 месяцев.
ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Бабушка и сестра по линии матери страдают сахарным диабетом 2 типа. Дед по линии отца болен атрофическим гастритом. Остальные родственники не имеют мультифакториальных заболеваний.
Легенда: I – 1, дед пробанда по линии отца, атрофический гастрит; I – 3, бабушка по линии матери, сахарный диабет 2 типа;II – 3, тетя по линии матери, сахарный диабет 2 типа.
Регулировка массы тела в процессе спортивной тренировки
... с особенностями использования физических упражнений. 1.3.Питание при регулировании массы тела спортсмена Одним из важнейших ... недельного тренировочного цикла бывает достаточно для нормализации исходного веса или даже его превышения ... все показатели физического развития спортсмена. По нашим расчетам, его вес тела, окружность грудной клетки, ... (на 1 кг веса тела в сутки). Норма жиров снижается даже ниже ...
Коэффициент генеалогической отягощенности – 0,4 (условно-благополучный).
Заключение:генеалогический анамнез не отягощен.
СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Семья полная. Возраст матери – 33 года, имеет высшее образование (работает бухгалтером в частной фирме, сегодня в декретном отпуске).
Отцу 35 лет, имеет высшее образование, работает в ДВВКУ, майор. В семье благоприятный психологический климат. Родители и ближайшие родственники вредных привычек не имеют.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: семья живет в двухкомнатной квартире, у ребенка своя кроватка, площадь на одного члена семьи – 12 м2.
Материальная обеспеченность удовлетворительная – на одного члена семьи приходится около 20 тысяч рублей в месяц. Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка и ухода за ним соблюдаются.
Заключение: социальный анамнез не отягощен.
Неблагополучный биологический анамнез, благополучные генеалогический и социальный анамнез.
2. УРОВЕНЬ И ГАРМОНИЧНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Масса тела 6 кг, длина тела 67 см. Окружность головы 43,5см, окружность грудной клетки 40 см.
Индекс Чулицкой 17 см, индекс Эрисмана +6,5.
Оценка по центильным таблицам:
Длина тела – V коридор(75 центиль);
Масса тела – III коридор(10 центиль);
Окружность головы – V коридор (75 центиль);
Окружность грудной клетки – IIIкоридор (10 центиль).
Показатели находятся в области величин «ниже среднего» и «выше среднего» (между III и V коридорами).
Тип – макросоматический(III+V+VIII=16).
Физическое развитие дисгармоничное за счет дефицита массы тела (V-III=2) – группа риска по развитию отклонений в физическом развитии.
3. УРОВЕНЬ И ГАРМОНИЧНОСТЬ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Моторное развитие
Грубая моторика: долго лежит на животе, подняв корпус и опираясь на ладони выпрямленных рук. Переворачивается со спины на живот. При поддержке под мышки крепко упирается в твердую опору ногами, согнутыми в тазобедренном суставе.
Мелкая моторика: берет игрушку из рук взрослого, длительно удерживает игрушку в руке.
Эмоции и социальное поведение
Физическое развитие детей
... ребенка по различным антропометрическим показателям, что давно широко используется в педиатрии Термин «физическое развитие» в клинической педиатрии понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и ... длины и массы тела новорожденных. В Западной Европе в целом увеличение роста взрослого человека на 1 см в каждое десятилетие отмечается уже ...
Радуется родителям, другим детям, берет из рук игрушки, гулит.
Зрительные ориентировочные реакции
Отличает близких людей от чужих по внешнему виду (по-разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого взрослого).
Слуховые ориентировочные реакции
Узнает голос матери и отца. Различает строгую и ласковую интонацию обращенной к нему речи, по-разному реагирует на свое и чужое имя.
Активная речь
Подолгу певуче гулит.
Навыки и умения в кормлении
Во время кормления придерживает грудь матери.
Имеет место отставание по 2 показателям на 1 эпикризный срок (отставание 1 степени) – грубая моторика и навыки и умения в кормлении. Группа нервно-психического развития II.
4. УРОВЕНЬ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА
За 4 месяца жизни ребенок 1 раз переболел ОРВИ в возрасте 3 месяцев.
Резистентность высокая (на данный момент).
5. УРОВЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА
Общий осмотр
Состояние ребенка удовлетворительное. Вес 6000 г, рост 67 см, окружность головы 43,5 см, окружность грудной клетки 40 см.Сознание ясное, активный.
Кожные покровы физиологического окраса. Видимые слизистые чистые, розовые. Лимфатические узлы единичные, пальпируются по основным группам. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, кожа собирается в складку. Умеренно контурируются ребра и суставы.Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно, есть легкая мышечная гипертония сгибателей ног и стоп.
Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.Края плотные, вовнутрь, отмечается пульсация. Craniotabes, «четки»,»браслеты» не определяются. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания
Охриплости голоса не отмечается. Дыхание через нос несколько свободное, отделяемого нет.
Грудная клетка не изменена. Число дыхательных движений 48 в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. При перкуссии – ясный легочный звук по всем полям легких. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.
Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.
При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный.
Влияние занятий физкультуры на основные системы организма
... тканям, то легкие - главный орган дыхательной системы - насыщают эту кровь кислородом. Физические упражнения увеличивают поступление кислорода в организм, активизируют функцию дыхания. При вдохе ... центральная нервная система: нарушается тонкая координация движений, появляется головная боль, сонливость, теряется аппетит. Затем снижаются обменные процессы, угнетаются функции внутренних органов. ...
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Определяется систолический шум на верхушке сердца.
Органы пищеварения
Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык чистый, розовый, влажный.Зубы не прорезались. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча бесцветная, без патологических примесей, запах — без особенностей.
Припухлости кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу не отмечается. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.
Нервная система
Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается.Сон спокойный. Сухожильные рефлексы несколько повышены.
Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).
Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная реакция, рефлексы Ландау) не определяются. Менингеальных симптомов нет. Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
У ребенка нормальное функциональное состояние (показатели соответствуют возрастной норме, поведение без отклонений).
6. НАЛИЧИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ДЛИТЕЛЬНО ТЕКУЩИХ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ.
1) ЭХО-КГ заключение: открытое овальное окно.
2) Сонография – множественные псевдокисты головного мозга.
Хронических заболеваний нет.
Стигмы дизэмбриогенеза (4):
— брахицефалическая форма черепа
— уплощенный затылок
— антимонголоидный разрез глаз
— аркообразное небо
У ребенка имеет место ВПР сердечно-сосудистой системы (открытое овальное окно) и центральной нервной системы (множественные псевдокисты головного мозга).
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ребенка следует отнести к 3 группе здоровья, так как у него имеют место ВПР сердечно-сосудистой и нервной системы в состоянии компенсации с сохраненными функциональными возможностями организма.
Анатомо — физиологические особенности эндокринной системы ...
... железа и гонады. В этой работе я хочу рассказать о особенностях эндокринной системы детей, а именно щитовидную железу, паращитовидную железу и надпочечников. Щитовидная железа ... Нарушения функции щитовидной железы могут проявиться: а) недостатком гормона - гипотиреозом. У ребенка отмечаются общая заторможенность, вялость, адинамия, снижение аппетита, запоры. Кожа бледная, испещрена темными ...
