Климактерические расстройства

метки: Женщина, Климактерический, Расстройство, Скачать, Лечение, Менопаузальный, Синдром, Эстроген

Климактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период в репродуктивной системе доминируют возрастные изменения и характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников.

В климактерии выделяют следующие фазы: переход к менопаузе (пременопауза), менопаузу, перименопаузу, постменопаузу.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Их клиническая картина характеризуется снижением или прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и их прекращением. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстроген-дефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома (КС).

Переход к менопаузе (пременопауза) – это период от появления первых менопаузальных симптомов, который заканчивается с последней самостоятельной

Хронологически перименопауза как бы объединяет период перехода к менопаузе и еще два года после последней менструации. С клинической точки зрения выделение перименопаузы крайне важно, так как именно в этот период еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться «предменструальноподобными» ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами КС.

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников. Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации. Менопауза наступает в среднем около 50 лет:

• ранняя менопауза – прекращение менструации в 40–44 года;
• преждевременная менопауза – прекращение менструации в 37–39 лет;
• постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет.

В течение 30–35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на разные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. При возрастном «выключении» функции яичников у 60–80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состояния, так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени появления они делятся на ранние, средневременные (через 2–3 года постменопаузы) и поздние (через 5 лет и более постменопаузы) обменные нарушения.

Социальные изменения

... делать обобщения и формулировать тенденции, характеризующие социальные изменения. Их движущую силу Вебер видел в том, что человек, ... удачный – в период развития страны и менее удачный – в период катастроф. Теория социального изменения Т. Парсонса строится ... образования, в целом остается неизменной. Второй вид социального изменения – это изменение структуры, когда система неспособна восстановить ...

Для периода перехода к менопаузе (пременопаузы) характерна вариабельность концентрации гормонов в плазме, поэтому исследование эндокринных показателей, кроме ФСГ, в этот период не обладает диагностической ценностью.

Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:

• низкий уровень эстрадиола (менее 30 нг/мл);
• высокий уровень ФСГ в сыворотки крови, индекс ЛГ/ФСГ менее 1;
• индекс эстрадиол/эстрон менее единицы;
• низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
• низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Необходимый спектр обследования в амбулаторной практике.

• индивидуальный подход
• цитологическое исследование мазков из шейки матки
• маммография
• измерение АД и пульса
• коагулограмма
• биохимический анализ крови
• определение гормонального фона
• УЗИ

I группа – ранние симптомы:

• вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение);
• эмоционально-вегетативные (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо).

II группа – средневременные:

• урогенитальные (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгия, недержание мочи);
• кожа и ее придатки (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость кожи, выпадение волос);
• сексуальная дисфункция.

III группа – поздние обменные нарушения:

• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз), постменопаузальный остеопороз, остеоартриты, болезнь Альцгеймера.

Многие климактерические степени объясняются генитальной и экстрагенитальной локализацией рецепторов к эстрогенам и прогестерону .

Органы-мишени для половых гормонов

Репродуктивные	Нерепродуктивные
Половые пути Гипоталамус и гипофиз Молочные железы	Головной мозг Сердечно-сосудистая система Соединительная ткань Мочеиспускательный канал и мочевой пузырь Кожа и волосы Толстая кишка Печень

Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате дефицита половых гормонов, то логичным представляется использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Цель ЗГТ – фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

Основные принципы и показания для назначения ЗГТ

Для ЗГТ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от развития в нем гиперпластических процессов (при интактной матке).

Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

Для реальной профилактики остеопороза, атеросклероза и лечения мочеполовых расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5 лет (и более).

Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов. Следует информировать женщин и о положительном влиянии ЗГТ. Важна также информация о противопоказаниях и побочных эффектах.

Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.

Показания к раннему применению ЗГТ:

• ранняя и преждевременная менопауза (<40 лет);
• длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;
• первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского– Кюстнера);
• искусственная менопауза (хирургическая, рентгенорадиотерапия);
• ранние вазомоторные симптомы КС в пременопаузе;
• урогенитальные
• наличие факторов риска остеопороза и ССЗ.

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ (рис. 1).

ЗГТ играет как лечебную, так и профилактическую роль.

Для ЗГТ используют препараты, содержащие эстрогены (монотерапия), комбинацию эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом или непрерывном), комбинацию эстрогенов с андрогенами, монотерапиюпрогестагенами или андрогенами (используется редко).

ЗГТ

«Натуральные» эстрогены – это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. К ним относятся синтетический «натуральный» эстрадиол-17b, эстрадиолавалерат (E2V), который подвергается биотрансформации в печени в эстрадиол.

В России зарегистрированы несколько препаратов, содержащих эстрадиол-17b, эстрадиолавалерат (табл. 2).

Препараты, содержащие эстриол, наименее биологически активные. Эстриол обладает выраженным кольпотропным эффектом, поэтому широко используется и местно (вагинально) при урогенитальных

В течение последних 20–25 лет в Европе доминируют препараты для ЗГТ, содержащие эстрадиол-17b и эстрадиолавалерат.

Пероральные эстрогены оказывают положительный клинический эффект при типичном КС, УГР, используются также для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза, снижения частоты ССЗ и улучшения качества жизни.

Они обладают положительным влиянием на некоторые показатели липидного спектра крови, что проявляется в снижении уровня общего холестерина (ХС), а также липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), в повышении содержания липопротеинов высокой плотности-2 (ЛПВП-2).

Эстрогены положительно влияют на обмен в эндотелии сосудов посредством активации синтеза оксида азота и простациклина, что способствует снижению резистентности сосудов.

Введение эстрогенов возможно различными путями (рис. 2).

В нашей стране более традиционной формой лекарств являются таблетки. Они удобны в применении и дешевле, чем парентеральные формы.

Показания для парентерального введения эстрогенов при ЗГТ (табл. 3):

• нечувствительность к оральной ЗГТ;
• заболевания печени, поджелудочной железы, желудочно- кишечнаямальабсорбция;
• расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза;
• гипертриглицеридемия до и на фоне применения оральных, особенно конъюгированных, эквинэстрогенов;
• гиперинсулинемия;
• гипертензия (более 170/100 мм рт. ст.);
• повышенный риск образования камней в желчных путях;
• курение;
• мигренозные головные боли;
• для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе;
• для повышения приверженности к ЗГТ.

В отличие от пероральных эстрогенов, повышающих синтез антиатерогенных фракций липидов (ХС-ЛПВП), трансдермальные могут снижать их. Наиболее выраженный кардиопротективный эффект оказывает фракция ЛПВП-2. Следует отметить, что на фоне трансдермальных эстрогенов именно эта фракция остается неизмененной, несмотря на возможное снижение общих ХС-ЛПВП.

Крайне важно учитывать состояние кожи при назначении пластырей, так как наряду с возможным появлением местных кожных реакций на фоне приема может оставаться пигментация. В среднем от 5 до 30% пациентов прекращают лечение, особенно в жарком, влажном климате.

Монотерапию эстрогенами назначают после гистерэктомии. У женщин при интактной матке эстрогены обязательно сочетают с прогестагенами для профилактики гиперпластических процессов.

Прогестагены, применяемые при ЗГТ

Прогестагены предупреждают развитие гиперпластических процессов в эндометрии. Их добавляют к эстрогенам в циклическом или непрерывном режиме.

Термины «прогестагены», «прогестины», «гестагены» – синонимы и употребляются для всех стероидов, которые используются в клинической практике с целью замещения эндогенного прогестерона. Прогестагены делятся на две основные группы: