Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей

метки: Ребенок, Недоношенный, Вскармливание, Особенность, Педиатрия, Выхаживание, Правило, Техник

СГМА

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС

Реферат

на тему: «Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей»

Смоленск 2014г.

Для вскармливания недоношенных детей используют: энтеральное (в том числе зондовое кормление, частичное или полное) и парентеральное питание. Потребность в энергии у недоношенных детей.

Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде(Ziegler E.E., 2006):

Масса тела в период измерения, г	Энергия, ккал/сутки	Белок/энергия, г/100 ккал
Парентеральное введение	Энтеральное введение	Парентеральное введение	Энтеральное введение
500-700			3,9
700-900			4,1
900-1200			3,5
1200-1500			3,1
1500-1800			2,9

Сводные данные по питательным потребностям недоношенных детей (Шабалов Н.П., 2004):

Условный период	Транзиторный период	Период метаболической и клинической стабилизации	1-ый год жизни
Нутриенты	С 1 по 7 день жизни	С 8 дня до выписки из отделения интенсивной терапии	После выписки из отделения
Белки г/кг (9-12% от общего калоража)	1,0 — 3,0	36 — 4,5 (<1000 гр.)	2,2
3,0 — 3,6 (>1000 гр.)
2,7 — 3,5 (ППП*)
Жиры г/кг (40-55% от общего калоража при ЭП; 25-40% при ППП* 25-40 % — при ППП*)	0,5 — 3,6	4,5 — 6,8	4,4- 7,3
Углеводы (35-55% от общего калоража при ЭП; 50 -60 % — при ППП*)	5,0 — 20,0	7,5-15,5	7,5- 15,5
Условный период	Транзиторный период	Период метаболической и клинической стабилизации	1-ый год жизни

Проведение энтерального питания (ЭП) возможно при: отсутствии пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства; отсутствии расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.); наличии активной перистальтики; нормальном отхождении мекония.

Организация энтерального питания недоношенного строится на строго индивидуальном подходе с учетом гестационного возраста; особенностей соматического и неврологического статуса, гемодинамических показателей, способности удерживать и усваивать грудное молоко или молочную смесь.

Подходы к организации энтерального питания недоношенных (Н.П. Шабалов., 2005):

Гестационный возраст	Соматическое состояние, неврологический статус (НС)	Первое энтеральное введение нутриента	Начальный объем первого кормления	Частота кормлений	Методы кормления
Более 33-34 недель (зрелый эффективный сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием и дыханием)	Стабильное, НС соответствует гестационному возрасту	С первых часов после рождения (1/2-3 часа)	3-5-7 мл, затем разовый объем увеличиваем каждый день на 3-5 мл	7 раз /сут	Грудное вскармливание или кормление из чашечки, или из рожка (менее физиологично)
29 — 32 недели	Стабильное, НС соответствует сроку гестации	Через 3 — 12 часов после рождения	2-3 мл, затем возможно ежедневное увеличение разового объема на 1-3 мл	8 раз/сут	Оро- или назогастральный постоянный зонд, болюсное (разовое введение молока) или при увеличении объема — продолженное (капельное, микроструйное)
28 недель и менее	Стабильное, НС соответствует сроку гестации	Через 18-26 часов после рождения	0,5-1 мл, ежедневное увеличение разового не более чем на 1 мл	8 раз/сут	Орогастральный постоянный зонд, продолженное введение с на­чальной скоро­стью 0,5 мл/час или менее
Не зависит от срока гестации	Патологический неврологи­ческий статус	Индивидуальное решение

Режимы энтерального питания недоношенных детей (Володин Н.Н., 2007):

Масса тела	<1000	1001-1500	1501-2000	>2000
Первое кормление: грудное молоко или смесь в концентрации 1/4 Рекомендуемый для доношенный детей режим свободного кормления для недоношенных чаще всего неприемлем.	1-2 мл/кг каждые 1-2 ч или постоянное зондовое введение	1-3 мл/кг каждые 2 ч	3-4 мл/кг каждые 2-3 ч	10 мл/кг (смесь без разведения) каждые 3 ч
Последующие кормления: грудное молоко или смесь без разведения	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) максимум до 5 мл	Увеличивать на 1 мл в кормление (каждые 2 ч) мак­симум до 15 мл	Увеличивать на 2 мл в кормление (каждые 2-3 ч) максимум до 20 мл	Увеличивать на 5 мл в кормление (каждые 3 ч) мак­симум до 20 мл
Окончательный режим, 150 мл/кг: грудное молоко или смесь без разведения	10-15 мл каждые 2 ч	20-28 мл каждые 2-3 ч	28-37 мл каждые 3 ч	37-50 мл, далее по потребности каждые 3-4 ч
Общее время до перехода на полное ЭП	1-14 дней или более	7-10 дней	5-7 дней	3-5 дней

Возможные варианты питания ребенка в зависимости от гестационного возраста и наличия заболеваний:

• При достаточном количестве грудного молока:
• грудное вскармливание;
• женское молоко с обогащенным белково-минеральным фортификатором (до достижения массы 3000-4000 г);
• женское молоко + назначение глицерофосфата кальция;
• При недостаточном количестве грудного молока:
• грудное молоко + специализированная смесь для недоношенных детей (а также СЗВУР, недостаточная прибавка массы тела, необходимость уменьшить объем питания);
• специализированная смесь для недоношенных детей.

Специализированные смеси для недоношенных детей, имеют в названии приставку «пре- (premature)». Состав специализированных смесей откорригирован в соответствии с повышенными питательными потребностями по особым ингредиентам.

Для новорожденных, находящихся в очень тяжелом состоянии для начального энтерального питания при отсутствии грудного молока можно использовать смеси на основе полного гидролиза сывороточного белка (около 30% от общего объема питания).

При отсутствии или недостаточности грудного молока в дальнейшем недоношенным детям целесообразно назначение смесей с добавлением пребиотических волокон-олигосахаридов. При необходимости введения дополнительных продуктов питания необходимо проводить расчеты питания на их откорригированный возраст и принимать индивидуальные решения с учетом особенностей состояния ребенка.

Усилители женского молока: «Пре-Семп», Семпер, Швеция, S-26-SMA», ВайетЛедерли, США.

Смеси на основе полного гидролиза белка: «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «НутрилонПепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).

Зондовое кормление. Показания для проведения зондового питания: отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости; тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией; внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга; ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга); пороки развития т вердого и мягкого неба, верхней губы; тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Противопоказания для зондового питания: ближайший послеоперационный период после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте; язвенно-некротический энтероколит, парез кишечника, мелена новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемая ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ.

Зонд недоношенному ребенку вводится через нос или рот. Размеры зонда подбираются в зависимости от массы тела ребенка. Необходимо удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого.

При обычном (дробном) зондовом питании, под действием силы тяжести, длительность кормления должна составлять не менее 10-15 мин. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом (см. «алгоритм зондового питания»).

При дробном кормлении после окончания введения молока постоянный зонд промывают 1-2 мл стерильной воды. Используемые в настоящее время мягкие зонды (силикон, полиуретан, бесфтолатный поливинилхлорид) целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней и дольше, поскольку частое извлечение и установка зонда неприятны для ребенка и могут вызвать осложнения.

После кормления следует поместить ребенка на правый бок или с приподнятым головным концом.

Необходимое количество молока для зондового кормления рассчитывают калорийным методом.

Суточный объем пищи = количество ккал в сутки* масса тела (кг)* 100/калорийность в 100г продукта

Выделяют несколько этапов зондового питания.

I. Адаптация к объему питания.

Гастральное дробное (7-8 раз в сутки) питание: недоношенным с ОНМТ в первые 2 кормления дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы, далее половинное грудное молоко. Детям с ЭНМТ, как правило, можно начинать энтеральное питание с этапа гастрального непрерывного питания с начальной скоростью инфузии 1 мл/кг/час. Объем первых 2-3 кормлений определяется исходной массой тела (табл. 4-13).

В дальнейшем объем питания увеличивают.

При появлении признаков замедленного опорожнения желудка дробное кормление заменяют непрерывным, оставляя объем и темп его увеличения прежним. Одновременно начинают стимуляцию деятельности кишечника: медикаментозную (прозерин 0,05% 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки, мотилиум 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки, кальция пантетонат 0,025 4 раза в сутки, KCl и др.), физиотерапевтическую (лекарственный электрофорез, импульсные токи), механическую (газоотводная трубка, клизма).

Показание к переводу на непрерывное дуоденальное питание — сохраняющиеся 12 часов признаки дисфункции желудочно-кишечного тракта. Суточный объем и темп его увеличения прежние. Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 часов сохраняются явления дисфункции кишечника, следует начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом, сочетая его с парентеральным. Возможен перевод на полное парентеральное питание в течение нескольких суток.

При появлении признаков не переваривания грудного молока или энтеритного синдрома -дробное кормление заменяют на непрерывное с добавлением медикаментов (панкреатин 0,1 3 раза в сутки).

При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично заменяют элементной смесью. Суточный объем и темп его увеличения — по схеме.

Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгрузки» энтерального питания на 1-2 сут. с переводом больного на сочетанное зондовое или полное парентеральное питание.

В настоящее время даже детям с ОНМТ или ЭНМТ пытаются организовать грудное вскармливание. При наличии грудного молока этапы полного зондового питания и отмены зондового питания необходимо проводить с учетом Протокола грудного вскармливания недоношенных (цит. по Шабалову Н.П.), который предусматривает 4 этапа. На 1-м этапе — во время с зондового кормления сцеженным грудным молоком (этап полного зондового питания) ребенку дают сосать пустышку.

1. Начальный этап зондового питания

2. На 2-м этапе — у младенца с глотательным рефлексом (этап отмены зондового питания) осуществляют непитательное прикладывание к груди на 5-10 минут наряду с продолжающимся зондовым кормлением. На 3-м этапе — ребенок сосет и трубочку для кормления и сосок грудной железы одновременно. На 4-м этапе — ребенок высасывает норму молока из груди, таким образом, осуществляется переход не к искусственному, а к грудному вскармливанию.

недоношенный дети вскармливание белок

Список литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/vskarmlivanie-nedonoshennyih-detey/

1. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника. Вопросы практической педиатрии. 2007; 3: 33-45.

2.Софронова Л.Н., Зарецкая Ю.Б., Яшина Н.Ю. Обоснование использования смесей-гидролизатов на начальном этапе энтерального питания глубоконедоношенных детей. Вопросы прак. Педиатр. 2007; 1:48-51.

3.Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И., Цыпин Л.Е. Современные принципы нутритивной поддержки у детей в послеоперационном периоде. Педиатрия. 2006; 6:38-46.

4.Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Санкт-Петербург. 2000 г.

5.Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Сажинов Г.Ю., Круглик В.И. Энтеральное лечебное питание в комплексной терапии и профилактике заболеваний. Клиническое питание. 2003; 3: 23-25.

6.Мусселиус Ю.С., Михельсон В.А., Степаненко С.М. Нутритивная терапия у детей в послеоперационном периоде. Анест. и реанимат. 2004;1:42-46

7.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г. Детские болезни. Неонатология. Том 1. Москва 2011. «Династия» ,103-115

8.Шабалов Н.П. Неонатология. Том 1.Москва 2009, «МЕДпресс-информ». 449-484