Шок
Характерной чертой любой формы шока является
О шоке у новорожденных клиницисты знают уже более двух 100-летий, но его патофизиология до сих пор остается неразгаданной. В связи с этим трудно подыскать и приемлемые определения шока. Трудности с определением этиологии и патогенеза шока обусловлены тем обстоятельством, что до сих пор бытует мнение о том, что это простое статичное заболевание.
Своеобразие течения шока у новорожденных определяется множеством особенностей, среди которых следует выделить — морфо-функциональную незрелость органов и систем, ограниченные компенсаторные возможности и наличие открытых фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока).
В частности, в ответ на гипоксию и ацидоз резко увеличивается тонус легочных артериол и повышается давление в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия в сочетании с открытым широким артериальным протоком приводит к гипоперфузии легких и шунтированию крови справа-налево, что еще больше усиливает гипоксемию.
Шкала оценки тяжести шока у новорожденных
Шок может проявляться сосудистой гипотензией или гипоперфузией при повышенном или нормальном артериальном давлении.
|
Показатель |
0 |
1 |
2 |
|
|
Цвет кожи |
Розовый |
Бледный |
«Мраморный» |
|
|
Кровобращение в коже |
«- |
Незначительная гипоперфузия |
Выраженная гопоперфузия |
|
|
Температура кожи на периферии |
«- |
Снижена |
Резко снижена |
|
|
Периферический пульс |
Ослаблен |
Не пальпируется |
||
|
Артериальное давление |
«- |
Ниже нормы менее чем на 20% |
Ниже нормы более чем на 20% |
|
Оценка 1-3 балла — легкая степень шока; 3-7 баллов — средняя; 7-10 баллов — тяжелая степень.
У новорожденных шок протекает наиболее тяжело, что связано с переходным типом кровообращения в раннем периоде адаптации и незрелостью системы кровообращения, характерной в неонатальном периоде
У детей шок проявляется менее отчетливо, чем у взрослых. Наиболее часто наблюдаются следующие формы шока — гиповолемический (кровопотеря, родовая травма), кардиогенныи (асфиксия, ишемия миокарда, аритмии, фиброэластоз миокарда, врожденные пороки сердца), септический. При развитии шока в раннем неонатальном периоде тяжесть усугубляется перестройкой кровообращения и дыхания
Гиповолемический шок
Обусловлен острым или подострым уменьшением внутрисосудистого объема крови. Это может быть связано с потерей крови, плазмы или внеклеточной жидкости или сочетанием этих факторов
Гиповолемический шок у новорожденных чаще всего развивается в результате:
1. Антенатальной потери крови- отслойка ллаценты. фетофетальная трансфузия, внеплановое кесарево сечение, асфиксия в родах, родовая травма.
2. Потери крови после рождения- ДВС синдром, геморрагическая болезнь (дефицит витамина К).
3. Потери жидкости и электролитов — диарея рвота тепловой стресс, кожная патология, ЖКТ дисфункция.
Причины гиповолемического шока
- Антенатальная потеря крови
- Слабое кровотечение в последнем триместре ьеременности
- Предлежание плаценты
- Отслойка плаценты
- Фетофетальная трансфузия
- Фетоплацентарная трансфузия
- Внеплановое кесарево сечение
- Асфиксия в родах
- Родовая травма:
- разрыв пупочных сосудов, селезенки, печени
- Потери крови после рождения
- Ятрогенные
- Коагулопатии
- Хирургические операции
- Внутрижелудочковые кровоизлияния
- Потери жидкости и электролитов
- П л а з м о п о т е р я: воспалительные процессы в брюшной полости, ожоги, операции на органах грудной и брюшной полостях, гастрошизис.
- Потери внеклеточной жидкости: рвота, диаррея, большие перспирационные потери, желудочно-кишечная дисфункция
Основные клинические симптомы гиповолемического шока у детей
Лечение : начинается с внутривенного введения свежей цельной крови из расчета 5-30 мл/кг или плазмы крови в таких же количествах или кровезаменителей (полиглюкин, поливинилпирролидон и др.).
Если этих растворов нет, то внутривенно вводят небольшое количество гипертонического раствора хлорида натрия (10-25 мл), затем сразу вводят раствор Рингера с лактатом натрия и 5% раствором глюкозы из расчета 10-30 мл/кг этой смеси растворов (1 : 1).
В дальнейшем вид и количество переливаемых жидкостей зависят от течения заболевания, данных клинического и лабораторного исследования. Допустимы повторные переливания вышеуказанных жидкостей. Назначают парентерально вазопрессорные средства: адреналин, норадреналин в возрастной дозировке; обильное питье воды, в которую добавляют одну чайную ложку поваренной соли, половину чайной ложки питьевой соды и три чайные ложки сахарного песка (на 250 мл воды).
Больному обеспечивается полный покой. Кислородная терапия. Согревание. шок кардиогенный новорожденный септический
Кардиогенный шок
Может быть вызван преходящими нарушениями кровообращения, тяжелыми гематологическими отклонениями, пороками сердца и механическими препятсвиями выбросу крови и венозному возврату.
Наиболее частой причиной развития кардиогенного шока у новорожденных является постгипоксическая дисфункция миокарда. Среди других причин, приводящих к застойной сердечной недостаточности, следует отметить врожденные пороки сердца и сосудов, синдромы утечки воздуха из легких, пароксизмальную тахикардию, обструкцию верхних дыхательных путей.
Этиология кардиогенного шока у новорожденных
- Нарушения транзиторного кровообращения
- Персистирующая легочная гипертензия
- Задержка закрытия артериального протока
- Дисфункция миокарда
- Ишемическая дисфункция миокарда
- Вторичная дисфункция миокарда, вызванная гипогликемией, сепсисом или ацидозом
- Миокардит
- Гипертрофическая кардиомиопатия с обструцией
- Преходящая гипертрофическая кардиомиопатия у детей, родившихся от женщин, больных диабетом
- Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия
- Выраженные нарушения сердесного ритма
- Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
- Врожденная полная блокада сердца
- Гематологические нарушения
- Хроническая анемия
- Синдром повышенной вязкости крови
- Врожденные пороки сердца
- Механическое препятствие работе сердца или венозному возврату Напряженный пневмоторакс
- Диафрагмальная грыжа
- Тяжелая интерстициальная эмфизема
- Тампонада сердца, пневмоперитонеум, гемопрерикардиум
- Гидроперикардиум
- Другие состояния
- Острая системная гипертензия
- Обструкцмя дыхательных путей
- Острая гиперволемия
В клинической картине кардиогенного шока наряду с симптомами уменьшения кровотока в большом круге, такими как артериальная гипотензия, тахикардия, периферическая гипоперфузия, падение диуреза, также отмечаются симптомы развития отека легких, кардиомегалии и гепатомегалии.
Терапия кардиогенного шока:
Заключается в обеспечении ребенку нейтрального температурного режима, коррекции ацидоза, гипогликемии и электролитных нарушений. Искусственная вентиляция легких в сочетании с применением седативных препаратов должна обеспечивать уменьшение потребления кислорода и поддержание PaO2 на уровне 80-100 мм рт. ст. Инфузионную терапию следует проводить с большой осторожностью, под контролем жидкостного баланса. Обычно объем вводимой жидкости сокращают до 80% от физиологической потребности. Для повышения сократительной способности миокарда назначают допамин, добутамин или сердечные гликозиды. При наличии симптомов выраженной легочной гипертензии добиваются алкалоза ( рН — 7,5) с помощью гипервентиляции и введения 4% раствора гидрокарботана натрия и назначают периферические вазодилататоры ( нитропруссид натрия в дозе 1,0-5,0 мкг/кг/мин или 8% раствор сульфата магнезии — 200 мг/кг).
Лечение:
При кардиогенном шоке возможно применение АДРЕНАЛИНА (1:10000).
Стартовая доза 0,1 мкг/кг/мин, максимальная — 1,5 мкг/кг/мин. Растворители — те же, что и у допамина. В отличие от допамина и добутамина может вызывать выраженную тахикардию, нарушения сердечного ритма, увеличение потребления миокардом О2, уменьшение кровотока в почках и внутренних органах.
Септический шок
Сепсис и септический шок у детей встречаются относительно часто. у доношенных новорожденных заболеваемость сепсисом составляет от 1 до 10 на 1000 новорожденных, а летальность при нем — приблизительно 20%. У недоношенных заболеваемость сепсисом составляет 15 на 100 новорожденных, а летальность — 50%. В последние 10 лет распространенность сепсиса у госпитализированных больных возросла.
По некоторым данным, сепсис возникает более чем у 25% больных, госпитализированных в отделения реанимации, и почти в 10% случаев заканчивается смертью. Рост заболеваемости сепсисом обусловлен, с одной стороны, широким использованием инвазивных вмешательств и устройств, а с другой — увеличением группы риска за счет большей продолжительности жизни больных с тяжелыми заболеваниями и нарушениями иммунитета.
По данным трехлетней статистики нашей больницы, септический шок развился у 44% детей с нарушениями иммунитета, госпитализированных в отделение реанимации по поводу инфекционных заболеваний.
Несмотря на то что этиология сепсиса и септического шока в разных возрастных группах отличается, клиническая картина всегда одна и та же. За последние 10 лет стало ясно, что септический шок — это результат системной реакции на эндогенные белковые и фосфолипидные медиаторы воспаления, которые секретируются в ответ на инфекцию.
В диагностике сепсиса можно опираться на клинические проявления инфекции; положительный результат посева не обязателен. Септический синдром — это сепсис в сочетании с одним и более признаками полиорганной недостаточности, нарушением периферического кровообращения или артериальной гипотонией. Нарушение периферического кровообращения проявляется лактацидозом, олигурией, нарушениями сознания, повышением Рa02 и другими симптомами гипоксии.
Шок на фоне системной воспалительной реакции определяется как артериальная гипотония, не устраняемая инфузионной терапией, в сочетании с признаками полиорганной недостаточности или нарушения периферического кровообращения. Септическим называют шок, развившийся на фоне инфекции. У детей снижение АД часто бывает уже поздним признаком, предвещающим смерть. Ранним проявлением септического шока служит снижение ОПСС при нормальном или повышенном сердечном выбросе.
На этой стадии АД и среднее АД могут быть нормальными, а пульсовое АД повышается. По мере истощения компенсаторных механизмов и дальнейшего падения ОПСС либо при снижении сердечного выброса вследствие дисфункции миокарда состояние больного может резко ухудшиться. Поскольку эта стадия развивается быстро и бывает необратимой, важно вовремя заметить ранние проявления септического шока. Таким образом, первейшее диагностическое значение приобретает не артериальная гипотония, а признаки нарушения периферического кровообращения.
Особенности СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА:
1. Симптомы сепсиса.
2. Выраженная гипоперфузия даже при нормальном А/Д.
3. Припотевание белка и жидкости через стенку капилляров а отеки и склерему.
4. Олигурия и протеинурия с или без гипотензии.
5. Легочная гипертензия.
Список использованной литературы
[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/shoki-u-detey/
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии : С приложением на компакт-диске:Учеб. пособ. для врачей-педиат.,оказыв. первичную мед.-санит. помощь / Под ред. А.А.Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006,2007. — 592с.:ил. — (Национальный проект «Здоровье»;АСМОК- Ассоциация мед. обществ по качеству).
—
2. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Романцов М.Г., Ершов Ф.И. 2006
3. Квалификационный тест по педиатрии / МЗ и СР РФ и др.;Под ред. Н.А.Коровиной. — 2005. — 133с
4. Консультант врача. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия.: CD-R: Версия 1.1.Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии:Фармакологич. справочник: МКБ-10. Система поиска. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. — (Электронная информ.-образов. система. Приоритетные нац. проекты «Здоровье»).
5. Учайкин В.Ф. Неотложные состояния в педиатрии.2005
