Шизофрения — определение
Шизофрения — заболевание (или группа заболеваний) неясной природы, характеризующееся развитием психотических (бредовых, галлюцинаторных, кататонических, особых нарушений сознания и др.) или неврозоподобных и психопатоподобных (обсессивных, фобических, конверсионных, деперсонализационных) расстройств и в различной степени выраженных изменений личности (эмоциональное оскудение, редукция энергетического потенциала), стойких нарушений мышления и социальной дезадаптацией. [1]
Детская шизофрения является тяжелым психическим расстройством, при котором дети неправильно интерпретируют реальность. Шизофрения включает целый ряд нарушений мышления (когнитивных функций), поведения или эмоций. Шизофрения может привести к появлению галлюцинаций, бреда и расстройств мышления и поведения. Признаки и симптомы могут быть различными, но они отражают нарушения психических функций. [2]
Детская шизофрения, по существу, протекает так же, как и у взрослых, но развивается в начале жизни и оказывает выраженное воздействие на поведение и развитие ребенка. Заболевание дебютирует в раннем возрасте, что существенно осложняет его диагностику и лечение и создает трудности в обучении, эмоциональном и социальном развитии детей.
2. Клинические исследования
шизофрения детский клинический лечение
Проблема шизофрении остается одной из важнейших в современной психиатрии и нуждается в мультидисциплинарных изысканиях. Среди них по-прежнему весьма существенное значение имеют клинические исследования шизофрении, проводимые в сравнительно-возрастном аспекте. В настоящее время к детской шизофрении относят случаи психоза, начинающегося у детей до 10-летнего возраста. Далее психоз подразделяют на подгруппы соответственно принятому в педиатрии делению детства на периоды и выделяют шизофрению раннего детства — до 3 лет, преддошкольного возраста — от 3 до 5 лет и дошкольного — от 5 до 7 лет. Некоторые авторы, например Т. П. Симеон, относили к ранней шизофрении процесс, начавшийся до 5—6 лет. Биологическая незрелость всех функциональных систем ребенка, взаимодействие физиологических факторов роста и патологических болезней ведут к своеобразию клиники ранней шизофрении. Ее исследование по этой причине представляет сложную задачу и требует длительных динамических наблюдений одних и тех же групп больных. Этим можно объяснить сравнительно медленное накопление материала по ранней детской шизофрении и тот факт, что до настоящего времени обсуждается ее клиническая сущность, нозологическая принадлежность, семейная патология при ней. Ряд детских психиатров поставили вопрос об идентификации ранней детской шизофрении с препсихотическими состояниями, конституциональными, симбиотическими психозами, синдромом раннего детского аутизма Каннера (Mahler М 1952; Despert L., 1965; Eggers Ch., 1973; Knobel M., 1974), т. е. ранняя детская шизофрения рассматривается с позиций единого психоза либо узкой синдромологии. Поэтому следует подчеркнуть большой удельный вес исследований советских детских психиатров среди работ, посвященных симптоматологии, течению, формообразованию детской шизофрении, их усилия обосновать клиническими фактами ее существование, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении в разных возрастных группах. [3]
Теоретическое обоснование проблемы речевого развития детей с ...
... в результате травмы) происхождении отклонения. Сравнительные исследования семей с детьми, страдающими ранним детским аутизмом, и семей с детьми, обладающими другими нарушениями развития, показали, что аутичные дети пережили не больше психотравмирующих ситуаций, чем другие, ...
Из огромного числа работ по шизофрении назовем лишь самые существенные. Предположение об эндогенном происхождении вырождения наиболее четко сформулировали В. Morel (1860), V. Magnan и М. Legrain (1886).
К выделению гебефрении и кататонии из единой группы психозов подошли Е. Hecker (1871), К. Kahlbaum (1875), В. П. Сербский (1890), В. П. Осипов (1907), Ф. Е. Рыбаков (1917) и др. Опираясь на анализ начальных расстройств, основных синдромов и исходных состояний, Е. Kraepelin (1898) выделил группу раннего слабоумия. Позднее Е. Bleuler (1911), разработав положение об основном типе расстройств в форме аутизма и психического расщепления, обосновал наличие в группе раннего слабоумия состояний различной тяжести и назвал их шизофренией. Е. Kretschmer (1924) привлек внимание к взаимосвязи шизоидных психопатий с шизофренией и, что особенно важно, типами характеров в норме. Клинико-генеалогические исследования (Durst G., 1930; Kallmann F., 1946, 1948; Slater E., Roth М., 1969) завершили эту относительно целостную систему клинических изысканий шизофрении взрослых как единой клинико- нозологической единицы. В работах клиницистов XIX—XX веков накапливаются данные о психозах у детей с галлюцинациями, сопровождающихся бредом, кататоническими расстройствами, а также меланхолическими состояниями и нарушениями поведения типа Moral insanity (Малиновский П. П., 1847; Ковалевский П. И., 1883; Данилло С. Н., 1891; Муратов В. А., 1907; Prichard J., 1835; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1890; Voisin F., 1900, и др.).
Вслед за фундаментальными исследованиями преждевременного слабоумия Е. Kraepelin выходят в свет первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе заболеваний. Так,, S. de Sanctis (Д905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие, назвав его dementia praecocissima, a J. Raecke (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами. За ними следуют работы М. Березовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), Е. Hollaender (1911), R. Weichbrodt (1918) и др., в которых доказывалась возможность шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного и подросткового возраста. Уже тогда была поставлена под сомнение связь этих расстройств с возрастом. Работой A. Homburger (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание — получил факт возможности его у больных этих возрастных групп, причем особое внимание обращалось на сходство клинической картины шизофрении у детей, подростков и взрослых. Здесь все же следует отметить, что как на том этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих отдельными клиницистами оспаривалась возможность шизофрении у детей из-за их психической незрелости (Halberstadt L., 1926; Knobel М 1974).
Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией
... психиатров и преодолеть последствия тех времен, когда психиатрией управляли власти по своему усмотрению, в частности, по политическим обвинениям называли больными здоровых людей и надолго закрывали их в ... состояния гражданина в порядке подготовки дела к судебному разбирательству при наличии достаточных данных о душевной болезни или слабоумии гражданина (справок о врожденных умственных недостатках, о ...
[4] С середины 30-х и в начале 40-х годов нашего столетия начинается следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес к клиническим проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. В отечественной психиатрии на том этапе ряд ведущих психиатров поставили первоочередной задачей накопление фактического материала по детской шизофрении. Т. И. Юдин в своей программной работе обращал внимание клиницистов на роль изучения факторов возраста в формировании психопатологических расстройств у детей и на важность различения симптомов психоза и недоразвития или повреждения развития. Автор не относил к продуктивным симптомы повреждения развития и не идентифицировал их с симптомами психоза. [5]
Клинические особенности шизофрении у детей привлекли внимание таких клиницистов, как Н. И. Озерецкий (1924, 1938), Т. П. Симеон (1926, 1929), С. 3. Галацкая (1933), Е. С. Гребельская (1934) и др. Изучая моторику у больных разных нозологических групп, М. О. Гуревич и Н. И. Озерецкий (1930) обнаружили, что у больных шизофренией детей моторные нарушения напоминают симптомы так называемой моторной дебильности Дюпре. [6] Критерии дифференциальной диагностики детской шизофрении и психозов при органических, инфекционных и других заболеваниях центральной нервной системы разрабатывали Е. А. Осипова, И. В. Шур (1935), А. И. Винокурова (1936), В. П. Кудрявцева (1954, 1956), М. О. Лапидес (1965) и др. В монографиях по детской и подростковой шизофрении Г. Е. Сухаревой (1937) и по детской шизофрении Т. П. Симеон (1948) авторы определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типической психопатологической картиной, течением и исходом. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, некоторые симптомокомплексы при детской шизофрении и поставили задачу дальнейшего изучения синдромов и течения шизофрении у маленьких детей.
Последовательно развивая идеи М. С. Зеленского (1864), В. А. Муратова (1896, 1898), А. Н. Бернштейна (1912) и др. о течении различных психозов у подростков и детей, Г. Е. Сухарева предложила систематику шизофрении по типам течения процесса. В ее основу положены учет остроты начала и темпа болезни. Автором были выделены вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началом. На том этапе исследований Г. Е. Сухарева вялое течение не идентифицировала с малопрогредиентным течением шизофрении, поэтому при вялом течении болезни ею допускалась возможность кататонических симптомов. Следует признать выдающееся значение этой систематики шизофрении. [7] Спустя 10 лет Т. П. Симеон (1948) высказала сомнение в том, что у детей дошкольного возраста можно определить тип течения шизофрении, и предположила, что это дело будущего. Ею в соавторстве с В. П. Кудрявцевой (1934, 1948, 1959) в круге детской шизофрении охарактеризованы симптомокомплексы: кататонический, с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном, бредоподобных фантазий. А. Н. Чехова (1953, 1963), проведя уникальное катамнестическое исследование группы больных, заболевших шизофренией в раннем детском возрасте, на основании полученного материала попыталась определить типы течения детской шизофрении.
Уход за больными пожилого возраста
... пожилых людей аналогично таковому в среднем возрасте (800-1000 мг/сут). Источники легкоусвояемого кальция - молоко, кисломолочные продукты, сыр. Кулинарная обработка., Общие принципы ухода за больными пожилого и старческого возраста ... Проблема бессонницы., Обеспечение мероприятий личной гигиены. Следует контролировать физиологические отправления больных и при необходимости регулировать функцию ...
Она описала шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса и, к сожалению, в основе этой систематизации детской шизофрении по-прежнему оставила синдромальный принцип. М. Ш. Вроно (1967, 1972), продолжая изучать течение шизофрении у детей и подростков, описал непрерывный вялый, непрерывный с обострениями и ремиттирующий типы течения болезни. В последующих работах автор углубляет свои представления о формах течения шизофрении и предлагает различать непрерывно текущие: вяло-, средне- и злокачественно-прогредиентные, приступообразно- прогредиентные и периодически текущие формы шизофрении у детей и подростков. О. П. Юрьева (1971), поддерживая идею о врожденной шизофрении А. Н. Бернштейна (1912), L. Bender (1958) и других исследователей, дает характеристику вариантов ее вялого течения и свойственных ему симптомов процессуального генеза: кататонических, психопатоподобных, псевдоолигофренических и непроцессуального эволютивного генеза—в форме нарушенного развития. Следует подчеркнуть значение выделенных автором типов врожденного дизонтогенеза: стигматизированного, искаженного и задержанного. Предположение О. П. Юрьевой о возможности относить к шизофрении врожденные состояния у детей, клиническую картину которых исчерпывают симптомы нарушенного развития, нуждается еще в тщательной доработке и обосновании клиническими фактами. Это связано с тем, что на данном этапе недостаточно изучены критерии дифференциальной диагностики врожденных нарушений развития процессуального и непроцессуального генеза, вследствие чего подобный подход может повести к неправомерному расширению диагностики шизофрении. Ряд авторов (Козлова И. А., 1967; Жезлова М. Я., 1967; Головань Л. И.; Башина В. М., 1970; Калугина И. О., 1970; Головань Л. И., 1971; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972, и др.).
анализируя тип течения болезни, основные психопатологические расстройства, степень прогредиентности при детской шизофрении, попытались дать характеристику не только непрерывной вялой и злокачественной, но и приступообразной шизофрении с полиморфными расстройствами в приступах. [8] Большое внимание современные детские психиатры уделяют изучению симптоматологии детской шизофрении. Можно отметить постепенное накопление фактического материала о симптомах и симптомокомплексах при шизофрении у детей школьного, дошкольного и предшкольного возраста. Так, если развитие параноидных расстройств при детской шизофрении было поставлено под сомнение М. О. Гуревичем (1932), то несколько позднее Т. П. Симеон (1948) в аутистических фантазиях обнаружила элементы, присущие бредут Бред неродных родителей у детей школьного возраста, больных шизофренией, выявила В. Н. Мамцева (1958).
[9] Правда, значительно раньше отмечали в психозах у детей сходные расстройства в структуре бреда иного происхождения. Чувственный характер бреда у больных шизофренией детей того же возраста описала М. И. Моисеева (1969).
«Методы обучения детей дошкольного возраста с расстройствами ...
... возраста детей с установленным диагнозом. Таким образом, в дальнейшей работе будем опираться на понимание РДА (в том числе РАС), как психического расстройства, имеющего ... шизофрении [11]. Аутизм как психическое расстройство: Аутизм - психическое расстройство, которое классифицируется по DSМ-ІѴ как стойкая задержка развития [9]. Аутизм – расстройство, возникающее вследствие нарушения развития ...
М. Ш. Вроно (1973), характеризуя бредовые идеи у детей дошкольного возраста, обращает внимание на конкретность, наивность, незавершенность и отсутствие тенденции в них к систематизации. Постепенно углубляются также и познания о галлюцинаторных расстройствах у детей, больных шизофренией. Т. П. Симеон, Л. И. Гальперин, М. М. Модель (1935) и другие авторы допускают наличие галлюцинаций у больных этой группы. И. А. Козлова (1967) наблюдала зрительные и вербальные галлюцинации, как и Л. Я. Жезлова (1967), у больных дошкольного возраста. В литературе мы, однако, не встретили данных о возрасте наиболее раннего появления галлюцинаций у детей, возможности у них псевдогаллюцинаций, их прогностической значимости при ранней детской шизофрении. Как уже было отмечено выше, кататонические расстройства у детей, больных шизофренией, были обнаружены одними из первых.[10] Рудиментарность, основной характер возбуждения при этом симптомокомплексе у детей установлены М. Ш. Вроно (1963, 1967).
Мы (1968) обратили особое внимание на отсутствие явлений каталепсии и наличие стереотипии вследствие регресса моторных навыков в кататонических расстройствах у больных шизофренией периода раннего детства. В 40-х годах XX столетия Н. И. Озерецкий предположил, что при шизофрении и у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. Позднее к их изучению подошли Т. П. Симеон (1948), А. А. Меграбян (1962), Г. К. Ушакова (1966), М. Ш. Вроно (1967), В. а Ковалев (1977) и др. Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, Е. Е. Сканави (1957, 1962), Г. Н. Пивоварова (1962), Л. И. Головань (1965), А. А. Кашникова (1973) подчеркивали отсутствие чувства чуждости в структуре навязчивого синдрома. В своем труде Г. Е. Сухарева (1974) показала возможность развития в круге вялой шизофрении у детей и подростков неврозоподобных, деперсонализационных, речевых расстройств, страха, патологических фантазий, синдрома перевоплощения, стертых колебаний настроения, кататонических симптомов, в круге злокачественной шизофрении — кататонических, гебефренных и параноидных расстройств. Анализ « клинических фактов, изложенных в этом крупном руководстве по детской и Подростковой психиатрии, дает основание констатировать крайне медленное накопление знаний в области психопатологии детской шизофрении. Одновременно с изучением клиники шизофрении в статике проводились исследования ремиссий, типологии, исходных состояний при ней. До сих пор почти общепризнанным остается мнение о неблагоприятном течении рано начинающейся, шизофрении (Чехова А. Н., 1963; Сухарева Г. Е., 1974, и др.).
Подобное отношение к исходам детской шизофрении сложилось исторически, так как при изучении шизофрении у детей внимание было привлечено прежде всего к недоброкачественным ее формам. В настоящее время этот взгляд поддерживается отсутствием широких исследований в популяции со статистической оценкой точно установленных единых форм течения шизофрении у детей и подростков. [11]
Ранняя детская шизофрения
Психопатологическая структура ранней детской шизофрении не укладывается только в симптомы измененного развития, даже при самом раннем начале болезни. Своеобразие клинической картины ранней детской шизофрении из-за психической незрелости детей, изменчивости состояния их уровневого развития в связи с физиологической динамикой роста ребенка и изменением болезни в процессе течения резко усложняет накопление фактического материала о симптомах и симптомо-комплексах, ей присущих. Психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны, а нередко и совсем отсутствуют. К тому же большое место в клинике шизофрении у детей занимают симптомы нарушенного развития. Все вышесказанное затрудняет однозначную квалификацию этих нарушений. [13]
Причины возникновения аутизма у детей
... расстройствами аутистического спектра, систематических исследований на эту тему немного. В согласии с имеющимися ограниченными данными аутизм у детей ... отклонения, как позднее возникновение лепета, необычная жестикуляция, ... аутизм проявляется прежде всего в задержке развития и нежелании идти на контакт с окружающими. Это состояние чаще всего формируется у детей ... у 1-6 детей на тысячу. Причины аутизма ...
3. Симптомы ранней детской шизофрении
Возникновение заболевания сопровождается появлением целого ряда симптомов. Еще в младенчестве у ребенка можно отметить ряд психофизиологических особенностей, свидетельствующих о нарушениях в сфере формирования потребностей. У детей отмечаются приступы тревожного плача, общего беспокойства с нарушениями сна в ночное время и последующей плаксивостью в дневное время; снижается аппетит, дети начинают отказываться от грудного кормления; можно отметить двигательную пассивность либо чрезмерную возбудимость, плохое развитие моторики. Выступает диссоциация развития в виде парадоксальных реакций: полное отсутствие реакций на грубый для ребенка дискомфорт — мокрые пеленки, одиночество, громкий шум — и наличие чрезмерных реакций неудовольствия на прикосновение, купание, ласку, тихие звуки. [14]
Комплекс дисфункций психофизического развития развертывается на фоне дефицитарности психической деятельности: у них наблюдается слабость «коммуникативных связей», эмоционально-волевых реакций. Отмечается особое гипомимическое выражение лица ребенка с отсутствием «ищущего» взгляда, задержки предречевого развития при нормальном слухе, отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения, рудиментарность «комплекса оживления» на появление родных и близких; отсутствие инициативного поведения, выражающегося в стремлении привлечь к себе внимание близких улыбкой, голосом, движением; позднее — в стремлении привлечь к себе внимание взрослого к игрушкам, вступить с ним в игровой или деловой контакт. [15]
Наибольшую прогностическую информативную ценность представляют состояния двигательного возбуждения на индифферентном эмоциональном фоне, которые сочетаются с регрессом в моторике и могут рассматриваться как неблагоприятные. [16]
В дошкольный период развития ребенка наблюдается: дефицит активности в отношении бытовых правил, а также правил взаимоотношений; дефицит общения, при котором страдают в развитии формы активной речи (спонтанность, выразительность, артикуляция), а отсюда страдает и коммуникативная функция речи, обращенная речь; усвоение языка (пассивная речь) развивается нормально, в некоторых случаях даже с опережением; дети реже жалуются; на конфликтные ситуации отвечают либо криком и агрессивными действиями, либо занимают пассивно-оборонительную позицию. На фоне соответствующего возрасту или опережающего интеллектуального и речевого развития отмечается недостаточное развитие практических навыков, плохая адаптация к новым условиям, черты необычности и чудаковатости в поведении, речи и мышлении. [17]
Исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом ...
... за наблюдаемыми симптомами. Задачами дипломной работы являются: 1. исследование нейропсихологического статуса детей с диагнозом детский аутизм; ... статусе, который показываетсовокупное состояние высших психических функций и поведения аутичного ребенка в зависимости от функциогенеза ... нарушения развития при аутизме, аутичные дети значительно различаются по глубине дезадаптации, тяжести проблем, прогнозу ...
Очень высок уровень реактивного общения при дефиците инициативного. У некоторых детей можно констатировать наличие черт аутизма. Ведущая деятельность в этом возрасте — игра. Игры у детей настолько индивидуальны и своеобразны, что другие дети не могут принимать в них участие. Совершенно отсутствует ролевая игра. Однако детей можно привлечь к участию в «играх с правилами», которые характеризуются наличием четко установленных правил и жесткой последовательностью действий и событий. [18]
В период младшего школьного возраста у детей отмечается: высокий уровень развития обобщения по формальным признакам (плащ и ночь могут обобщаться на том основании, что они могут быть длинными); формальная сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формально-отвлеченному мышлению; отставание в приобретении, усвоении и обобщении опыта, который несет общение. В этот период ведущей деятельностью является учебная — в связи с ранним развитием формально-логического мышления, высокой способности к абстракции они проявляют, по сравнению со своими сверстниками, большую склонность к классификациям разного рода, к построениям схем, таблиц и графиков, формальному анализу слов, готовность к неожиданным ассоциациям и сопоставлениям, умственным изобретениям. В сфере развлечений отмечается однообразный и односторонний их характер. Это либо оторванные от действительности бессодержательные увлечения, либо это деятельность, в которой отражаются определенные стороны действительности, но прежде всего формальные, одномерные. При общении у таких детей отсутствует мотивация быть понятыми другими.
Вследствие недостаточной направленности на общение и усвоение социальных нормативов у ребенка значительно затруднено формирование соответствующих мотивов учебной деятельности. Шизофрения остается заболеванием, причины которого точно неизвестны. Клинические ее особенности, варианты течения, характер основных расстройств, исходы, особенности семейного фона — все это позволяет выделять ее у лиц зрелого возраста как генетически обусловленную форму. Правомерно ли выделение шизофрении раннего детства или было бы правильнее относить психоз у ребенка из-за малой его дифференцированности к кругу препсихотических состояний, синдрому раннего детского аутизма? Клинические обследования детей показали, что у ребенка данной группы уже имеется шизофрения с присущей ей клинической картиной и близкими для больных всех других возрастных групп типами течения. Поэтому правомерно говорить о выделении ранней детской шизофрении в отдельную отрасль для изучения и клинической работы. [19]
4. Симптомы заболевания
К основным симптомам детской шизофрении такие исследователи как Т. Симсон, Г. Сухарева, Д. Дюше, Б. Фиш относят аутизм. Понимание аутизма у детей при шизофрении, по мнению Дж. Латц (1938), не может опираться нате же критерии, которые приняты при определении этого явления у взрослых больных шизофренией. При аутистических нарушениях у детей речь идет не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Аутистические состояния у детей нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. У таких больных основными расстройствами будут утрата интересов, расстройства в связи с нарушением контактов, а не в связи с органическими дефектами.
Убийство в состоянии аффекта
... смягчающими обстоятельствами. Основанием для привлечения к ответственности за убийство совершенное в состоянии аффекта, является внезапно возникшее сильное душевное волнение или аффект. Аффект (от лат. «аffectus» - совершать согласно с чувством) психологи ...
Т. Симсон (1948) в аутистических фантазиях у детей обнаружила элементы, присущие бреду. Бред «неродных родителей» у детей школьного возраста тщательно изучался (В.Н. Мальцева; М.И. Моисеева; И.К. Руднева).Некоторые исследователи считают, что фантазирование у детей приобретает бредоподобный характер не ранее чем в пяти — семилетнем возрасте. Л.Я. Жезлова, В.М. Башина, Т. Симсон исследовали галлюцинаторные расстройства маленьких детей, больных шизофренией, а также возможности их(расстройств) раннего появления с момента становления речи. Дж. Бейтхман подчеркивает относительное феноменологическое сходство зрительных и соматических галлюцинаций.
Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, многие исследователи выявляют отсутствие чувства чуждости, легкую стереотипизацию двигательных навязчивостей (Е.Е. Сканави, Г.Н. Пивоварова, Л.И. Головань, Г. Ниссен, А. Мерц-Амман, Р. Корбоз).
Еще в 40-х годах нашего столетия Н.И. Озерецкий предположил, что у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. [20]
А. В. Снежневский (1975) определяет синдром как патогенетическое образование, которое свидетельствует не только о качестве, но и о тяжести расстройства психической деятельности. Синдром представляет систему, состоящую из суммы различных признаков (симптомов).
Встречаемость аффективных и моторных симптомокомплексов в доманифестном периоде у детей, страдающих шизофренией, в возрасте до 1 года. Симптомокомплекс аффективных расстройств представлен приступами тревожного плача, общего беспокойства с нарушениями сна в ночное время и последующей плаксивостью днем. Эти состояния беспокойства прерывисты, повторяются несколько раз в ночь на протяжении недели и отмечаются в течение 2—12 мес. Подобного типа расстройства выявлены у 22 больных; у 8 была непрерывная злокачественная, у 8 — приступообразная близкая к злокачественной, и у 6 — малопрогредиентная шизофрения.
Структура этих расстройств скорее всего связана с нарушениями в аффективной сфере и представляет собой первые проявления беспричинной и безотчетной тревоги. Характерно, что эти приступы тревожного плача появляются в ночное время.
Следующий комплекс расстройств состоит из симптомов двигательного возбуждения или вялости. Моторное возбуждение обнаруживалось на протяжении дня и выражалось в повышенном беспокойстве ребенка, который совершал повторяющиеся однообразные движения головой, руками, ногами, в возрасте старше полугода выкарабкивался из пеленок. Возбуждение было длительным, временами сменялось состояниями адинамии. Активность ребенка в период возбуждения только внешне напоминала физиологически обусловленную подвижность здорового ребенка. Она отличалась монотонностью и протекала на безрадостном эмоциональном фоне. При наличии этих состояний отсутствовало «усложнение моторного развития ребенка, присоединялся регресс первых навыков. Иногда наблюдался беспричинный отказ от кормления, появлялись беспокойство и плач при взятии ребенка на руки. Подобного типа расстройства обнаружены у 12 детей только при непрерывной злокачественной и приступообразной, близкой к злокачественной, шизофрении.
У других 14 детей отмечались состояния акинезии. Они становились вялыми, мало двигались в кроватке, недостаточно выражали радость, видя мать, становились безучастными к игрушкам, голоду, дискомфорту. Эти состояния возникали аутохтонно и спонтанно исчезали. Они обнаружены в случаях непрерывной злокачественной, приступообразной, близкой к злокачественной и малопрогредиентной шизофрении. В дальнейшем у всех этих детей отмечена задержка в развитии навыков моторики и речи. [21]
Расстройства мышления. Бред и его особенности у детей
... нем отсутствует логические посылки, кривая логика" доказательства. В этих случаях бредовым образом воспринимается все окружающее, больной едет в вагоне и вдруг пассажиры, сидящие рядом начинают ... фрагментарность и непоследовательность мышления. Чувственный бред по своей синдромологической картине — другой синдром, резко отличающийся от паранойяльного. При его развитии не обнаруживается
Можно ли состояния моторного возбуждения и адинамии с перечисленными особенностями относить к кататоноподобному типу расстройств? Похожие состояния могли быть и следствием адинамической депрессии или повышенного настроения с возбуждением. Клинических симптомов, достаточных, чтобы определить их как кататоноподобные расстройства, у нас, как и у других/авторов, обращавших внимание на подобные расстройства, нет. Вместе с тем L. Bender (1968) отнесла похожие состояния к субступорозным. Нами выявлены некоторые факты, подтверждающие эти предположения. Во-первых, состояния моторного возбуждения и адинамии протекали на неизмененном эмоциональном фоне. Во-вторых, у большинства этих больных после 4 лет развивались приступы кататоноподобной структуры, а к 9—11 годам — приступы кататонии с оцепенением.
Был, правда, единственный случай, когда у ребенка в возрасте 6 мес возникали состояния моторного возбуждения на фоне повышенного настроения, с беспричинной веселостью, смехом, готовностью к контактам со всеми окружающими и укорочением сна без симптомов регресса. Впоследствии у этого ребенка наблюдались приступы аффективной природы в сочетании с неврозоподобными расстройствами, но его интеллектуальное развитие не страдало. Этот случай до некоторой степени подтверждал как возможность развития двигательного беспокойства — аффективной природы у детей 6—12 мес, так и его отличие от моторного беспокойства кататоноподобной природы на безаффектном фоне. [22]
Таким образом, у детей, больных шизофренией, помимо нарушения развития, в доманифестном периоде оказались возможными позитивные расстройства в форме аффекта тревоги, моторного возбуждения на фоне повышенного настроения, моторного возбуждения и адинамии на безаффектном фоне с симптомами регресса. Доказать определенную нозологическую принадлежность перечисленных симптомов в период их появления почти невозможно. По-видимому, наибольшую информативную ценность представляют состояния двигательного возбуждения на индифферентном эмоциональном фоне, которые сочетаются с регрессом в движениях рук и могут рассматриваться как прогностически неблагоприятные.
Симптомокомплекс регрессивных расстройств. Симптомы регресса при заболевании шизофренией в конце 1-го — начале 2-го года жизни состояли из углублявшегося отрешения от окружающего, регресса ходьбы и целенаправленных движений рук. Ходьба сменялась ползаньем, вместо направленных движений в руках появлялись хаотические движения рук и атетозоподобные движения в пальцах рук. Последние в норме были свойственны детям 1—4-недельного возраста. Наряду с регрессом возникала стереотипия движений, доступных в этом состоянии больному ребенку.
При формировании симптомов психического регресса у детей в возрасте 1—5 лет прежде всего угасала присущая детям жизнерадостность, обеднялись эмоциональные реакции, снижалась активность. Дети утрачивали интерес к окружающему миру, переставали сами одеваться, мыться, неряшливо ели, пищу хватали руками, крошили ее. У них исчезал интерес к сверстникам, пропадала радость от общения с родителями. Круг деятельности сужался. Ранее приобретенные представления, понятия об окружающем мире, деятельности исчезали и заменялись в поведении ребенка, играх использованием примитивных тактильных, вкусовых, обонятельных ощущений. В играх утрачивались сюжетность и предметность. В дальнейшем, при углублении проявлений регресса, игра еще более упрощалась. Дети трясли, обнюхивали, ощупывали предметы. Удовлетворение от такой игры доставляли сами моторные акты и примитивные ощущения.
Моторика видоизменялась: вместо тонких направленных движений появлялись ранее приобретенные движения в виде взмахов рук, потряхиваний кистями, складывания пальцев рук и верчения их у глаз. Ходьба использовалась наряду с ползаньем; к тому же возникали стереотипные кружения и раскачивания.
Если ребенок к началу заболевания говорил, то речь подвергалась регрессу прежде всего. Фразы становились проще, короче, затем оставались слоги и нечленораздельные звуки. У детей с хорошо развитой речью к началу болезни можно было наблюдать этап, когда нарушалось построение предложений. В таких случаях ответ состоял из потока не связанных смысловым содержанием слов. Исчезали личные глагольные формы и личные местоимения, появлялась эхолалия. Такое расстройство- речи заменялось еще более тяжелым ее нарушением: произношение слов становилось косноязычным, лепетным, невнятным, слова заменялись слогами и речь полностью утрачивалась.
Устанавливалось полное отрешение от окружающего. Большую часть дня дети проводили в бездействии, иногда используя примитивные формы игры. В таком состоянии они плохо переносили смену привычного распорядка. Все, что исходило извне, вызывало протест. Перечисленные проявления регресса формировались в течение 3—6 мес.
Симптомы регресса, выраженные в разной степени, обнаружены у всех 42 детей (100 % наблюдений) больных злокачественной непрерывной шизофренией; в 77 приступах из 127 (60,6 % наблюдений) —приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией; в 19 приступах из 277 (6,9 % наблюдений) — приступообразной малопрогредиентной шизофренией. [23]
Симптомы выраженного психического регресса, регресса моторики, речи исчерпывали клиническую картину у 16 детей, больных непрерывной злокачественной шизофренией. У 16 больных приступообразной, близкой к злокачественной, шизофренией симптомы регресса обнаруживались в меньшей степени, не было полного регресса речи «и моторных навыков. Частичным регрессом поведения ограничивалась клиническая картина и у 18 детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией. При этом наблюдался только регресс сложных навыков поведения, утрачивалась подчиняемость родным, исчезало чувство стеснения, ощущение того, что можно и что нельзя совершать в присутствии посторонних, в общественных местах, утрачивались навыки опрятности. Игра становилась беспорядочной, к ней пропадал интерес. В ряде случаев симптомы психического регресса входили в сложные комплексы расстройств. В 22 случаях приступообразной, близкой к злокачественной, шизофрении наряду с симптомами регресса обнаруживались кататоноподобные расстройства. У 26 больных непрерывной злокачественной шизофренией наблюдались поли-«морфные симптомокомплексы, состоявшие из аффективных, неврозоподобных и кататоноподобных расстройств; позднее к ним присоединялись симптомы регресса. В 13 приступах малопрогредиентной шизофрении, в приступах аффективного типа в дальнейшем также отмечались симптомы регресса поведения.
Таким образом, под регрессом понимаем временную или окончательную утрату одних навыков с заменой их другими, более примитивными навыками. При этом формируется состояние, которое не является идентичным состоянием на более раннем этапе развития ребенка. Анализ наблюдений убеждал в том, что при этом процессе возникает состояние, мозаично изуродованное болезнью, которое нельзя приравнять к определенным, хотя и более ранним, физиологическим уровням нормально развивающегося организма. В этих состояниях отдельные формы его деятельности отдаленно напоминали таковую при более низком, менее зрелом уровне развития.
Рассмотренные феномены регресса специфичны для шизофрении, возникающей у детей преимущественно в возрасте до 3, реже до 5 лет. Это подтверждает, что регресс зависит не только от формы течения шизофрении, но и главным образом от уровня развития систем в период воздействия на них патогенных факторов, т. е. в формировании регрессивных проявлений большое место принадлежит именно возрастным факторам.
К симптомам регресса речи, моторики, поведенческих навыков у детей 3—5 лет впоследствии присоединялись черты задержки интеллектуального развития, формировался олигофреноподобный дефект. Поэтому прогностическое значение рассматриваемых симптомокомплексов велико. Чем менее выражены симптомы регресса, тем благоприятнее прогноз. После приступов со стертыми проявлениями регресса у детей в возрасте 3—5 лет в период ремиссии была возможна частичная компенсация состояния.
Кататоноподобные, кататонические, кататоно-гебефренные симптомокомплексы. Кататоноподобная природа адинамии и возбуждения у детей в возрасте до 1 года остается недоказанной.
У больных шизофренией детей в возрасте 1—3 лет к кататоноподобным можно было отнести состояния бесцельного возбуждения и акинезии. Возбуждение выражалось в постоянном стремлении к ходьбе по кругу или маятникообразной ходьбе от препятствия к препятствию. Возбуждение было однообразно, не прерывалось часами, сопровождалось амбитендентностью и амбивалентностью, импульсивными поступками: смехом, слезами, агрессией, внезапным бегом в неопределенном направлении.
Дети не обращали внимания на окружающих, на зов не откликались, словно глухие. Иногда на обращенную к ним речь возникала реакция в виде движений глаз, поворота головы, первых шагов к зовущему, которые тут же прерывались, заменяясь противоположным движением или топтанием на одном месте.
Походка становилась необычной: движения выполнялись в неравномерном ритме, были то размашистыми, то ограниченного объема и протекали без содружественности. Бесполезные и непроизвольные движения неожиданно сочетались с целенаправленными. Несмотря на ходьбу часами, не возникало видимого утомления. Остановить детей было трудно. Если их пытались удерживать, они молча стремились освободиться. Сопротивление воздействию у них довольно быстро истощалось, но через некоторое время возобновлялось Предоставленные самим себе, дети вновь принимались за прерванную ходьбу. Выражение лица у них было отрешенное, периодически появлялись гримасы: дети кривили рот, вытягивали губы в хоботок, щурили и тут же широко раскрывали глаза, морщили лоб. Хотя дети не обращали внимания на окружающих, они никогда не натыкались на предметы, обегали персонал.
На этом этапе расстраивалась речь. Вначале дети по нескольку раз без естественного удовольствия повторяли одни и те же слова, темп и громкость речи становились неустойчивыми, интонации и ударения — необычными; затем дети замолкали. Но, оставшись одни, иногда проснувшись ночью, они могли правильно выразить свое желание, говорили сами с собой. В последующем течении болезни явления мутизма нарастали; несмотря на это, дети и в дальнейшем могли неожиданно ответить на шепотную речь или непрямое к ним обращение, выполнить инструкцию, адресованную другому ребенку.
Состояние возбуждения спонтанно перемежалось вялостью. Тогда дети стремились лечь, подолгу лежали в бездействии, забившись под стол, кровать или в тихий угол комнаты, иногда принимали вычурное положение. Как в период возбуждения, так и при вялости у детей этой группы не отмечалось мышечного напряжения «восковой гибкости», на что особенно важно обратить внимание. Мышечный тонус у них был изменчивым, преобладала гипотония; изредка на короткое время при обследовании улавливались скоропреходящая гипертония.
Сон расстраивался, дети просыпались ночью и подолгу лежали без сна. Одевать их, кормить, выводить на прогулку приходилось с принуждением. Стоило прекратить активное побуждение извне, как любая примитивная деятельность тут же прерывалась прыжками, ходьбой или состоянием бездействия. [24]
У ряда детей 3—5-летнего возраста моторное возбуждение сочеталось с идеаторным. Структура моторного возбуждения при этом оставалась неизменной, речевое возбуждение периодически возникало в течение дня, и выражалось в речевом напоре. Речь состояла из потока не связанных смыслом слов и слогов, невнятных словосочетаний, обрывков воспоминаний, отрывочных фактов, эхолалии только кем-либо произнесенных фраз. Дети говорили безостановочно, иногда до изнеможения. Слова то произносили четко, то искажали их, вставляя ненужные буквы и слоги, пропуская необходимые звуки. Скандировали, не договаривая последние слоги или объединяя последние и первые слоги, рифмовали непонятные словосочетания. Речью дети в целях контакта не пользовались: не обращались с просьбами, не отвечали на вопросы.
Регрессивно-кататоноподобный симптомокомплекс расстройств определяли падением активности, появлением аффективной безучастности, регрессом поведения, моторики и речи, к которым позднее присоединялись состояния кататоноподобного возбуждения или пассивности (адинамия с вычурными позами).
Появлялись амбивалентность в поступках, импульсивные действия. При неполном регрессе речи обнаруживались эхолалия, речь на шепотное обращение к ним, отставленные ответы-штампы.
К регрессивным движениям относились атетозоподобные движения в пальцах рук, прыжки на носках, вместо ходьбы — ползание и другие ранее преодоленные движения. Регрессивные движения повторялись много раз, часами изо дня в день. При их выполнении не наступало пресыщений, они возникали на «холодном», индифферентном аффективном фоне, были бесцельны. Естественно, что у детей 2—5 лет они были сложнее, чем сходные движения у детей более раннего возраста, и всегда несли на себе как отпечаток прежних форм движения, так и налет моторной ловкости, которая была достигнута к началу заболевания. Поэтому таким движениям всегда была свойственна индивидуальность.
У всех детей наряду с перечисленными состояниями кататоноподобного возбуждения при резком утяжелении состояния возникало хаотическое возбуждение с негативизмом и агрессией, аутоагрессией и импульсивностью. При этом больные активно сопротивлялись воздействию, были напряжены и злобны.
Кататонический симптомокомплекс с явлениями оцепенения, мышечным напряжением обнаружен у детей 3— 5 лет и старше. У них нарастала неподвижность, заторможенность. Одни в этом состоянии предпочитали сидеть согнувшись, опустив голову; другие — неестественно распрямившись, откинув голову назад, обратив немигающий взгляд вдаль. Иногда дети не поднимались с постели, в которой подолгу находились, в «эмбриональном» положении: голова приведена к груди, ноги согнуты в коленях, руки — в локтевых суставах, прижаты к груди и животу.
При попытке распрямить ребенка, уложить поудобнее у него возникало мышечное напряжение, наблюдалась поза по типу «воздушной подушки». При некотором облегчении состояния, когда ребенка удавалось поднять, он сопротивлялся в этом состоянии любому воздействию. Во всех мышечных группах при активном обследовании выступала гипертензия и даже отчетливая каталепсия, руки и голова оставались на некоторое время в приданном положении. Когда такого ребенка вели, сопротивление не истощалось, походка была шаркающая, он с трудом отрывал ноги от пола. Поза и во время ходьбы оставалась «застывшей», руки, согнутые в локтевых суставах, были прижаты к телу, шея и туловище неестественно распрямлены. Как только ребенка переставали вести, он останавливался и топтался на месте. Выражение лица было маскообразное, временами искажалось гримасами.
У этих детей отмечалась эхопраксия, иногда персеверация, когда они по многу раз повторяли одно и то же действие. Временами дети становились крайне подчиняемыми, сохраняли придаваемые им позы, так что даже окружающие их дети, замечая это явление, пытались с ними играть, как с «куклами», придавая определенное положение их рукам и голове. Изредка это состояние прерывалось импульсивным бегом и агрессией, направленной на первого встречного.
Ступорозные состояния все же были не так глубоки, периодами дети становились более податливыми, не сопротивлялись, если их вели в другую комнату, к столу, на прогулку.
Кататоно-гебефренный симптомокомплекс определяли моторное прерывистое возбуждение, повышенное настроение с чертами беспричинной веселости, дурашливостью, расторможением примитивных влечений. В поведении выступали элементы игры, однообразно повторяющейся в этот период. При этом иногда обнаруживались неглубокие проявления психического регресса, в виде утраты сложных поведенческих навыков.
Подобный комплекс симптомов отмечен у детей 5— 6 лет.
Для комплекса расстройств, которые определяли кататоноподобные состояния со сновидностью, были характерны нарушения сна, растерянность, сновидения устрашающего характера, отрывочные зрительные галлюцинации, кратковременные периоды зачарованности, когда дети в отрешении не узнавали окружающих, чему-то улыбались, что-то ловили в воздухе, иногда испытывали ощущение «полета». Эти расстройства быстро заменялись кататоноподобным возбуждением либо состояниями аспонтанности. Эти состояния возникали у детей не моложе 5 лет.
Депрессивно-субступорозный симптомокомплекс клинически будет охарактеризован в ходе описания аффективных расстройств, так как при нем они были основными.
Итак, для кататоноподобного и кататоноподобного в сочетании, с выраженными проявлениями регресса или полиморфных состояний с кататоноподобным возбуждением характерен не полный симптомокомплекс расстройств, свойственный кататоническому синдрому у больных зрелого возраста, страдающих шизофренией. Моторные возбуждения, как и состояния адинамии, протекали на фоне гипотонии или сменяющегося мышечного тонуса. При этом явления оцепенения, восковой гибкости отсутствовали, не было отчетливых персевераций и к тому же в ряде случаев наблюдался выраженный регресс моторики и речи.
Между тем кататоноподобный тип возбуждения, как и кататонический, характеризовался непроизвольностью своего появления, нецеленаправленным характером движений, их стереотипной повторяемостью. Возбуждение аутохтонно возникало, не могло быть прервано по воле ребенка и при речевом воздействии извне; обычно оно было прерывистым, затухало и возобновлялось без внешнего повода. Кататоноподобное возбуждение характеризовалось явлениями амбитендентности, импульсивностью, наличием стереотипии, манерностью поз и движений. Оно сопровождалось частичным или полным мутизмом.
При этом обнаруживалось непостоянство произношения одних и тех же звуков, неологизмы, контаминация, эхолалия, речь в ответ на шепот, фонографизм Трамера, негативистические противоположные ответы, отсутствие ответов и речевое возбуждение в форме речевого напора.
При кататоноподобных состояниях скованность отсутствовала, отмечались манерность осанки, движений, прерывистый меняющийся мышечный тонус, угловатость движений наряду с пластичностью и временами даже их грациозностью. Негативизм легко сменялся пассивной подчиняемостью. Несмотря на множество движений, которые больные в кататоноподобном состоянии совершали без всякой надобности, от них невозможно было добиться выполнения самых простых и нужных движений при побуждении извне. Амбитендентность в этих состояниях сводилась к быстрой смене двух противоположных движений или к незавершенности действия, обрыве его на полпути. Хотя большинство движений однообразно повторялось, отсутствовало сходство в движениях и истинная персеверация появлялась только у детей старше 5—6 лет. Эхопраксия также возникала в том же возрасте, что и персеверация. Эти особенности кататоноподобного двигательного возбуждения и адинамии, речевых расстройств у детей, больных шизофренией, и служили основанием для того, чтобы относить их к симптомокомплексу расстройств, близких к кататоническому, а из-за некоторого отличия мы считали возможным называть их кататоноподобными расстройствами. Подтверждением правильности нашего предположения служили данные об усложнении моторного и речевого возбуждения у одних и тех же больных с возрастом в повторных приступах болезни. Это и было показано в случаях, в которых во время первых приступов наблюдались кататоноподобные расстройства, а в дальнейшем, особенно после 5-летнего возраста, — приступы с кататоническими расстройствами, явлениями мышечного оцепенения, восковой гибкостью, персеверациями, положением по типу «воздушной подушки», эмбриональной позой. Возрастной особенностью кататонического симптомокомплекса была кратковременность состояний оцепенения (часы, редко отдельные дни), их меньшая глубина, большая выраженность пассивной подчиняемости.
Кататоноподобные, кататонические и кататоно-гебефренные симптомокомплексы обнаружены у 26 детей, больных непрерывной злокачественной шизофренией (61,9 % от всей группы больных непрерывной злокачественной шизофренией) и у 54 — с приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией, т е в 42,5 % от всех случаев приступообразной, близкой к злокачественной шизофрении. Аффективно-кататоноподобные симптомокомплексы, кататоноподобные расстройства со сновидностью отмечены только у 19 (6,9 %) детей, больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией. Таким образом, выявилась отчетливая взаимосвязь между типами течения шизофрении и сложными симптомокомплексами расстройств, их определявшими на разных этапах болезни.
Взаимосвязь структурных особенностей перечисленных симптомокомплексов с онтогенезом больного отчетливо выражена. У детей до 3-летнего возраста отмечены кататоноподобные симптомокомплексы в сочетании с симптомами регресса; кататонический симптомокомплекс обнаружен у детей старше 3 лет, кататоно-гебефренный — у детей старше 5 лет, аффективно-субступорозный симптомокомплекс в отдельности и в совокупности с симптомами сновидности — у детей старше 3 лет. Таким образом, наиболее универсальным комплексом расстройств у детей до 3-летнего возраста является кататоноподобный с чертами регресса.
Симптомы обманов восприятия. К галлюцинациям, как и в зрелом возрасте, относили мнимые восприятия, возникавшие без наличия внешнего объекта. У 11 детей в возрасте 1!/2—3 лет во всех случаях при наличии речи обнаружены зрительные и тактильные галлюцинации Они возникали в просоночном состоянии в ночное время или при засыпании, которое прерывалось безотчетной выраженной тревогой. В зависимости от типа галлюцинаций одни дети говорили, что их кусают насекомые, стряхивали что-то с себя, другие — утверждали, что видят перед собой того или то, чего не было на самом деле. «Тут муха», «бабочка», «автобус» и т. п. И днем эти дети становились тревожными, у них появлялся страх обычных предметов, посторонних людей, новой обстановки. Они не отпускали от себя мать, становились раздражительными, отказывались от игр, плохо ели.
Для подобных состояний характерны повторяемость, изо дня в день или через несколько дней, абсолютная идентичность жалоб, невозможность переубедить больных в чем-либо. Обманы восприятия напоминали его изменения в состояниях инфекционного делирия на высоте температуры, отмечаемые у детей многими авторами (Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин, 1935; Г. Е. Сухарева, 1947; Н.Maudsley, 1871, и др.).
По-видимому, и мы можем относить эти расстройства восприятия к иллюзорным, просоночным, гипногагическим зрительным и тактильным галлюцинациям.
У остальных 52 детей обманы восприятия обнаружены в возрасте 3—6 лет. В этой, более старшей возрастной группе, эти расстройства в основном возникали в просоночном состоянии, реже в дневное время, в состоянии выраженного страха, безотчетного ужаса, тревоги. Галлюцинации были просты по содержанию, эпизодичны, кратковременны, исчезали с уменьшением, тревоги, т. е. в основном были связаны с аффектом страха.
У детей этой группы обнаруживались не только зрительные и тактильные, как у младших больных, но и слуховые и выделяемые нами оральные галлюцинации (особая форма висцеральных галлюцинаций).
При этом виде расстройств в период засыпания, в вечернее, дневное время или при пробуждении от сна ночью и днем дети (в 32 случаях) испытывали страх, в тревоге озирались по сторонам, вглядывались в пространство перед собой, в пределах кровати, реже в другие места помещения и «видели» простые образы. При этом дети уверяли: «Там волк. Он желтый». «На потолке блохи», «Там паук», «Морды, я их боюсь, я их вижу» и т. п. Или они говорили: «На кровати змей», «Кусают клопы» и т. п., в последних случаях ощущали, «чувствовали», постороннее присутствие.
