студентка лечебного факультета, 6 курса
29 группы Титарева В.Л.
Проверил: доцент Хурцилава Н.Д.
Москва 2012г.
Синдром длительного сдавления — специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30% случаев при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясениях и т.д.. Он относится к числу тяжелых травм, лечение которого представляет значительные сложность.
Классификация :
1. По виду компрессии:
— различными предметами, грунтом, плитами, и др.
— позиционное (частью своего тела)
2. По локализации сдавления:
— головы
— груди
— живота
— таза
— конечностей (сегментов)
3. По сочетанию СДС с повреждением:
— внутренних органов
— костей и суставов
— магистральных сосудов и нервов
4. По степени тяжести:
— легкая
— средняя
— тяжелая
5. По клиническому течению:
— период компрессии
— посткомпрессионный
— ранний (1-3 сутки)
— промежуточный (4-18 сутки)
— поздний (позже 18 суток)
Физическая реабилитация при врожденных аномалиях развития и после ...
... грудной клетки. Методические аспекты организации двигательной активности детей с ампутационными и врожденными дефектами конечностей определяются, во-первых, возрастом ребенка и особенностями дефекта, а во-вторых, целями и задачами этапа реабилитации. ...
6. Комбинирование поражений:
— СДС и термические поражения
— СДС и радиационные поражения
— СДС и отравления
— СДС и др. сочетания
7. Осложнения:
СДС осложненный — заболеваниями органов и систем
— острой ишемией поврежденной конечности
— гнойно-септическими осложнениями
Патогенез:
Ведущими патогенетическими факторами синдрома длительного сдавления являются:
1) травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток;
2) внутрисосудистое свертывание крови, запускаемое продуктами распада поврежденных клеток;
3) плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденной конечности;
4) болевое раздражение, приводящее к нарушению координации процессов возбуждения и торможения в ЦНС;
Результатом длительного сдавления конечностей является возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются также нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма, прежде всего – метгемоглобина. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Развивается метаболический ацидоз, который в сочетании с поступившим в кровеносное русло миоглобином приводит к блокаде канальцев почек, нарушая их реабсорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови блокирует фильтрацию. Следовательно, миоглобинемия и миоглобинурия – основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза у пострадавших. Существенно влияет на состояние больного гиперкалиемия, достигающая нередко 7-12 ммоль/л. Токсемия усугубляют также поступление из поврежденных мышц гистамина, продуктов распада белков, адениловая кислота, креатинин, фосфор, и др.
Уже в раннем периоде синдрома длительного сдавления наблюдается сгущение крови в результате плазмопотери, так как развивается массивный отек поврежденных тканей. В тяжелых случаях плазмопотеря достигает до 1/3 ОЦК.
Самое тяжелое осложнение, наблюдаемое при синдроме длительного сдавления – острая почечная недостаточность, по-разному проявляющая себя на этапах развития заболевания.
Период компрессии: У большинства пострадавших сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. У других отмечается спутанность или даже потеря сознания. Реже бывает возбужденное состояние. Такие пострадавшие кричат, жестикулируют, требуют оказать им помощь или поют.
Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела, жаждой, затрудненным дыханием. При значительной травме, особенно с повреждением внутренних органов брюшной и грудной полости, переломов длинных трубчатых костей, повреждением магистральных сосудов и нервов, развиваются явления травматического шока, а также сопутствующего повреждения (внутрибрюшное кровотечение, пневмогемоторакс, черепно-мозговая травма).
Психосоциальное развитие в период ранней взрослости
... известным проблемам, умение включать частные проблемы в более общие и т.д.). Ранняя взрослость – это период становления человека как профессионала. Очень важна самостоятельность выбора и сознательное составление ... аномии (низкой степени воздействия на человека социальных норм). К концу периода молодости нередко возникает кризисное состояние, связанное с тем, что при уже сложившейся жизни ...
Посткомпрессионный период. Выделяют 3 периода в развитии этого патологического процесса.
Первый период — до 48 (72) часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенных интоксикаций. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинами-ки. Почти все пострадавшие сохраняют сознание. Некоторые из них находятся в возбужденном состоянии, но большинство выглядят вялыми, испуганными, сонливыми, заторможенными. Некоторые пострадавшие погибают непосредственно на месте происшествия или в приемном отделении стационара, как правило, от травм, несовместимых с жизнью.
После освобождения от сдавления пострадавшие жалуются на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом. Движения в конечностях ограничены из-за болей. Определяется тахикардия, гипотония, отсутствует аппетит.
При осмотре поврежденных конечностей или других частей тела, подвергшихся сдавлению, выявляются самые различные трофические изменения в мягких тканях. Кожные покровы приобретают цианотичную окраску или мраморный вид, несколько выбухают над неизмененными участками кожи. В местах сдавления имеются ограниченные гиперемированнные участки кожи, иногда с багрово-синюшным оттенком. Нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерации, гематомы и отпечатки давивших на тело предметов. Причем чем выраженнее отпечатки на коже, тем, следовательно, была больше сила компрессии. Отсутствие подобных отпечатков наблюдается при сдавлении тела мягкой породой (земля, песок, и т.д.).
В местах наибольшего сдавления мягких тканей иногда происходит отслойка эпидермиса с образованием фликтен, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. При этом в зависимости от степени повреждения тканей под эпидермисом может обнажаться влажная поверхность бледно-розового или темно-красного оттенка, а при значительном нарушении местного кровообращения – цианотичная, черная, сухая поверхность подлежащих тканей.
На поврежденных конечностях нередко определяются плотные, резко болезненные при пальпации инфильтраты. На верхних конечностях они обычно располагаются по ходу сосудисто-нервного пучка.
При нарастании отека кожа становится бледной, холодной, блестящей. Участки вмятин сглаживаются. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более по окружности. Ткани становятся напряженными, плотноэластической, местами «деревянистой» консистенции, иногда приобретает стеклянный вид. Пальпация поврежденных тканей вызывает сильную боль из-за резкого напряжения фасциальных футляров, обусловленного увеличением объема мышц, заключенных в них. Отек циркулярно охватывает всю конечность или только часть ее, непосредственно подвергшуюся сдавлению, и быстро распространяется на ягодицу и живот в случае повреждения нижних конечностей. В дальнейшем (5-10 сутки посткомпрессионного периода) на фоне комплексной терапии по мере уменьшения отека, напряжения, инфильтрации в мягких тканях чувствительность и движения в суставах могут постепенно восстанавливаться, а боли стихают.
|
Признаки |
Ранний период |
Промежуточный период |
Поздний период |
|
Окраска кожи |
Багрово-синюшное окра–шивание в зоне ком–прессии |
Багрово-синюшная неравно–мерная пятнистая окраска. |
Багрово-синюшная окраска исчезает. |
|
Отек раздавленной конечности |
Резко выражен. |
Резко выражен в начале, уменьшается в конце периода. |
Нет. |
|
Наличие пузырей |
Появляются пузыри, на–полненные геморраги–ческой или серозной жидкостью. |
Пузыри в зоне наибольшей компрессии. |
Обычно нет. |
|
Температура пора–женной конечности |
Холодная на ощупь. |
Тёплая, иногда остаётся холодной. |
Тёплая. |
|
Пульсацияперифе-рическихсосудов |
Отсутствие, либо едва ощутима. |
Не всегда определяется. |
Нормальная или несколько ослабле–на. |
|
Движения |
Резко ограничены, либо невозможно. |
Параличи, ограничение движений. |
То же. Постепен–ное восстановле–ние. |
В зависимости от длительности компрессии, масштаба, локализации, глубины повреждения сдавленных мягких тканей и индивидуальной реакции организма на эту агрессию выделяют три степени тяжести течения синдрома длительного сдавления.
1) легкая степень тяжести – небольшая глубина и площадь поражения, 4-6 часов. При этом преобладают местные изменения, общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены незначительно. Умеренные, преходящие расстройства общей и почечной гемодинамики. В моче нет признаков грубых нарушений функции почек. Моча может быть красно-бурой или бурой окраски, быстро освобождается от миоглобина и приобретает обычный цвет. При более выраженных повреждениях мышц миоглобинурия держится в течение нескольких дней, что наблюдается при нефропатии легкой степени. Олигоурия сохраняется в течение 2-4 сут. К 4-6 –му дню на фоне проводимой целенаправленной интенсивной терапии обычно исчезают боли и отеки, восстанавливается чувствительность в поврежденных тканях, нормализуется температура тела, диурез. Лабораторные показатели приходят к норме к 5-7 суткам после травмы. После этого пострадавшие могут быть выписаны на амбулаторное лечение. При исследовании функции почек спустя 15-20 дней после травмы отклонения от нормы не определяется. Проведение интенсивной комплексной терапии у пострадавших с легкой степенью тяжести синдрома длительного сдавления, как правило, предупреждает возможное развитие тяжелых осложнений.
2) средняя степень тяжести – при более обширных повреждениях, не менее 6 часов, сопровождается умеренно выраженными признаками эндогенной интоксикации. Нарушения функции почек характерные для нефропатии средней степени тяжести, и проявляются в форме миоглобинурийного нефроза с более выраженными патологическими изменениями состава крови и мочи, чем при СДС легкой степени. Миоглобинурия и олигоурия обычно сохраняются в течение 3-5 сут. В крови отмечается умеренное увеличение содержание остаточного азота, мочевины и креатинина. Эти показатели азотистого обмена при средней степени СДС обычно приходят к норме на 12-20 сутки после травмы. При исследовании функционального состояния почек выявляется снижение концентрационного индекса креатинина, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды. В периферической крови у всех пострадавших имеется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Несвоевременное или недостаточно квалифицированное оказание медицинской помощи на месте происшествия и проведение последующей интенсивной инфузионной терапии может вести к быстрому прогрессированию ОПН и развитию тяжелых инфекционных осложнений.
3) тяжелая степень тяжести – еще более обширные повреждения, более 6 ч. Эндогенная интоксикация быстро нарастает и приводит к развитию тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. При этой степени СДС наиболее грозным и определяющим судьбу пострадавшего патологическим процессом является ОПН. При несвоевременном оказании медицинской помощи, а также при недостаточно эффективной интенсивной терапии возникших гемодинамических расстройств состояние пострадавших прогрессивно ухудшается, и значительная часть их умирает в 1-2 сутки после компрессионной травмы.
Первая медицинская и доврачебная помощь
От своевременного и грамотного оказания медицинской помощи в периоде компрессии и в
первые минуты„периода декомпрессии в огромной степени зависит дальнейший прогноз.
Еще до освобождения пострадавшего из-под завала необходимо оценить степень тяжести
СДС на основании площади (объема) и времени сдавления, а также наличия сопутствующих
механических повреждений. Для периода компрессии характерны шокогенные реакции. Поэто-
му весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше.
При этом такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих
и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), щелочное пи-
тье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего.
Особенностью оказания помощи при СДС является необходимость предотвратить «залпо-
вый» выброс токсических веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Нало-
жение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу, од-
нако приводит к пролонгированию ишемии тканей, а следовательно, к продолжению накапли-
вания токсинов и дальнейшему снижению жизнеспособности дистальных отделов конечности.
Поэтому жгут при СДС накладывается только при явных признаках нежизнеспособности
конечности.
Вместе с тем оценка степени ишемии и жизнеспособности тканей является прерогативой
врача. Практика оказания помощи пострадавшим при землетрясениях показала целесообраз-
ность работы непосредственно у завалов врачебно-сестринских бригад (т. е. приближение к
очагу катастрофы первой врачебной помощи).
В этих случаях решение о нежизнеспособности
конечности и эвакуации пострадавшего со жгутом для последующей ампутации может быть
принято при наличии необратимой ишемии (ишемической контрактуры).
В отсутствие врача
конечность считают жизнеспособной, и жгут накладывают лишь с целью остановки наружного
артериального кровотечения.
После освобождения конечности производят ее тугое бинтование мягким (а лучше эла-
стичным) бинтом, начиная от кончиков пальцев и заканчивая паховой областью на нижней ко-
348
нечности и подмышечной областью на верхней конечности. Эта повязка сдавливает лимфати-
ческие пути и поверхностные вены, тем самым снижая скорость поступления токсических ве-
ществ в общий кровоток. При наличии ран или ссадин перед тугим бинтованием накладывают
асептическую повязку.
В теплое время года всю конечность охлаждают, что способствует снижению интенсивно-
сти обменных процессов и повышению устойчивости тканей к гипоксии. Кроме того, гипотер-
мия уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступле-
нию токсинов в общее кровяное русло.
Необходимой является транспортная иммобилизация, даже если у пострадавшего нет при-
знаков переломов.
При нестабильной гемодинамике в процессе транспортировки проводят инфузии солевых
растворов.
Транспортировка пострадавших с СДС осуществляется в положении лежа на носилках, неза-
висимо от масштабов поражения, щадящим транспортом.
Первая врачебная помощь
При первом осмотре пострадавшего врачом должна быть определена степень ишемии конеч-
ности. При явных признаках ее нежизнеспособности и определении показаний к последующей
ампутации проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровоостанавливающий
жгут.
Если сохранены хотя бы пассивные движения в суставах конечности, наложение жгута
при СДС противопоказано!
Оценивается также общее состояние больного, наличие сопутствующих повреждений, шока.
Измерение почасового диуреза при оказании первой врачебной помощи нецелесообразно, так
как приводит к задержке эвакуации, никак не влияя на характер выполняемых манипуляций.
Все пострадавшие с СДС, независимо от степени тяжести, направляются в перевязочную.
Помимо противошоковой терапии, проводимой по показаниям, обязательным является вы-
полнение новокаиновых блокад.
Проксимальнее зоны сдавления выполняется проводниковая блокада. Предпочтение должно
быть отдано футлярным или циркулярным блокадам, так как они обеспечивают не только пре-
рывание патологической болевой импульсации по нервным стволам, но и способствуют сниже-
нию поступления токсинов в общий кровоток вследствие сдавления лимфатических протоков
при инфильтрации тканей раствором новокаина.
Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени выполняется двусторонняя паранефраль-
ная блокада, способствующая улучшению почечного кровотока.
Следует продолжить охлаждение конечности, при наличии ссадин или пузырей (фликтен)
провести серопрофилактику столбняка, начать антибиотикотерапию. Для ощелачивания
мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье.
При проведении инфузионной терапии следует учесть ее направленность не только на кор-
рекцию ОЦК в целом, но и на улучшение микроциркуляции, в связи с чем в число инфузион-
ных сред включают глюкозоновокаиновую смесь, реополиглюкин. Показано также введение
антигистаминных средств, гепарина.
Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины,
которые, помимо иммобилизации, выполняют функцию тугой бинтовой повязки. Если такие
шины не будут применены, тугая повязка должна быть поправлена или наложена вновь.
Все пострадавшие с СДС должны быть эвакуированы в первую очередь лежа на носил-
ках. Исключение составляют пострадавшие с крайне тяжелой степенью поражения, которая по
клиническому течению не отличается от декомпенсированного необратимого шока. Их остав-
ляют для проведения симптоматической терапии.
Квалифицированная медицинская помощь
Внутрипугктовая сортировка.
Продолжение мероприятий первой врачебной помощи.
Если пострадавшие вынужденно задерживаются на сутки и более:
— контроль диуреза
— фасциотомия или ампутация (по показаниям)
— детоксикация
Специализированная медицинская помощь
Детоксикация
Коррекция полиорганной патологии
Гипербарическая оксигенация
УФО крови
Антибиотикотерапия.
