Диагностика и лечение хронической крапивницы

метки: Крапивница, Ребенок, Хронический, Диагностик, Печень, Вызвать, Элемент, Страдать

Ридванова Н.М

Проверила:

Садчикова Т.Л.

Волгоград 2016

Крапивница

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, хотя бы раз в жизни крапивница наблюдается у 15-25% населения, а хронический характер заболевание принимает в 25% случаев. Распространенность хронической крапивницы в общей популяции составляет 0,1-3%. Так, в Германии этим заболеванием страдают около 1,3% населения, причем аллергическая форма встречается менее чем у 5% больных. У 49% пациентов наблюдается сочетание крапивницы и отека Квинке, у 40% — только крапивница, у 11% — изолированный отек Квинке. Кроме того, если острой крапивницей чаще страдают дети и подростки, то хроническая форма более характерна для людей в возрасте от 20 до 40 лет

Этиология

Выделяют две категории факторов, вызывающих крапивницу:

• внешние — физические, механические, химические;
• внутренние — нарушения функций нервной системы, патологии внутренних органов.

Спровоцировать приступ крапивницы могут самые разнообразные обстоятельства:

• продукты питания,
• лекарственные препараты,
• пыльца растений,
• УФ,
• укус насекомого,
• резкое охлаждение или перегрев,
• заболевания печени, почек и других органов,
• инфекции,
• наследственность,
• токсикоз беременных,
• стресс и т. д.

Иногда выявить причину крапивницы бывает затруднительно или даже невозможно.

Патогенез:

Патогенез изучен не достаточно хорошо, поэтому раньше чаще выставлялся диагноз «хроническая идиопатическая крапивница», однако сейчас удалось выявить некоторые особенности развития данной патологии. Морфологическим элементом сыпи является волдырь, образующийся из-за отека сосочкового слоя дермы. Возникновение волдырей во время болезни обусловлено локальным повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство. Важная роль в развитии данной патологии принадлежит нейроактивному медиатору — гистамину, запасы которого находятся в гранулах тучных клеток (тканевых базофилов).

Отек возникает в результате активации (дегрануляции) тучных клеток и высвобождении гистамина, который способствует увеличению проницаемости сосудистой стенки мелких венул и приводит к развитию отека. Однако, пусковые механизмы, приводящие к выбросу медиаторов, долгое время оставались неясными. Позже, в ходе исследований, в крови больных были выявлены специфические аутоиммунные антитела — иммуноглобулины G (IgG), обладающие высоким сродством к рецепторам на поверхности тучных клеток. Взаимодействие антитела с рецептором приводит к выбросу гистамина с развитием специфической реакции. Таким образом, была установлена аутоиммунная природа данной патологии (M. Hide et al).

Организация сестринской помощи детям с острой патологией органов дыхания

... детям до 4 лет. У более старших детей и подростков дыхательные пути не ... детьми с острой патологией дыхательной системы Для облегчения дыхания детям приподнимают головной конец кровати или под спину ребенка подкладывают подушку (свернутое одеяло). Детей ... у детей: нежная, богатая клеточными элементами слизистая оболочка, рыхлый, обильно кровоснабжающийся подслизистый слой, с большим количеством тучных ...

В некоторых случаях ведущая роль в развитии заболевания принадлежит инфекционному агенту (чаще бактериальному).

Источником микроорганизмов в данном случае выступают очаги хронического воспаления: чаще всего в желудочно-кишечном тракте, системе печени и желчевыводящих путей, реже в миндалинах, зубах, половых органах. При этом длительное нахождение бактерий в организме приводит к сенсибилизации (повышении чувствительности) и выделению нейроактивных медиаторов в ответ на бактериальные антигены. Наличие в организме очага хронического воспаления является причиной накопления в крови биологически активных веществ, а роль пускового механизма, приводящего к развитию обострения заболевания, отводится внешним неинфекционным аллергенам, таким как пыльца, медикаменты, пищевые аллергены. Поэтому хроническая крапивница может быть симптомом хронической инфекции. У детей она может быть симптомом гельминтозов.

Формы хронической крапивницы:

1. Крапивница, связанная с инфекционными заболеваниями:

1. Бактериальная инфекция;

2. Очаги хронического воспаления;

3. Хроническая вирусная инфекция;

4. Паразитарные заболевания.

2. Хроническая аутоиммунная крапивница.

3. Крапивница, связанная с приемом лекарственных препаратов или непереносимостью пищи.

4. Хроническая физическая крапивница (холод, вибрация).

5. Хроническая идиопатическая крапивница.

Клиническая картина:

Уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей (в течение 24 ч) без формирования вторичных элементов.

Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. В области головы и шеи число тучных клеток кожи на единицу площади повышено по сравнению с другими участками кожи, поэтому крапивница и зуд этой локализации характеризуются большей интенсивностью.

Хроническая крапивница в 50% случаев сопровождается отеком Квинке. Крапивница и отеки Квинке характеризуются отеком ткани, при этом поверхностный отек приводит к клиническим проявлениям крапивницы, а более глубокий отек кожи и подкожной клетчатки — к отеку Квинке. Кроме того, при отеке Квинке возможно поражение слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и др.).

Отеки Квинке могут приводить к обезображиванию лица (отек губ, век, ушных раковин) и вызывать опасное поражение гортани.

Кожные заболевания и меры их профилактики

... Острые инфекционные заболевания детей нередко ведут к ухудшению течения имеющегося у ребенка кожного заболевания или к появлению нового. 4 Гигиена кожи Гигиена кожи имеет большое значение для профилактики не ... В подобных случаях на коже ребенка появляются ограниченные или распространенные поражения в виде сыпей, экземы, крапивницы и т.д. У некоторых Детей поражения кожи могут возникнуть в связи ...

Различные формы хронической крапивницы имеют свои отличительные особенности. Клинические симптомы у больных хронической крапивницей, вне зависимости от участия аутоиммунных механизмов, одинаковы. Тем не менее некоторые авторы отмечают более тяжелое течение заболевания у больных аутоиммунной хронической крапивницей [1].

У этих пациентов выше индексы зуда и высыпаний, наблюдается тенденция к генерализации высыпаний. Для физических крапивниц (кроме замедленной крапивницы, вызванной давлением) свойственно быстрое развитие высыпаний, которые возникают после воздействия физического стимула и держатся не более 2 ч.

Следует подчеркнуть, что продолжительность острой крапивницы составляет несколько дней, в то время как для хронической крапивницы характерно длительное рецидивирующее течение с периодическими обострениями. Продолжительность заболевания может быть различной. Несмотря на симптоматическое облегчение вследствие медикаментозной терапии, некоторые больные страдают от этого заболевания годами.

В настоящее время накоплен значительный клинический материал по естественному течению хронической крапивницы. Так, по данным английского исследователя R. Сhampion, у 20% больных хронической крапивницей заболевание длится до 10 лет. Также установлено, что 50% больных, у которых в течение трех месяцев наблюдалась хроническая крапивница, страдают этим заболеванием еще не менее трех лет. А у 40% больных хронической крапивницей при анамнезе заболевания более шести месяцев высока вероятность сохранения симптомов крапивницы на протяжении последующих 10 лет.

Диагностика:

АНАМНЕЗ

У больного необходимо выяснить.

* Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числаD.

* Наличие ангионевротического отёка.

* Наличие зуда в местах появления элементов.

* Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).

* Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24-36 ч)A.

* Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.

* Эффективны ли антигистаминные ЛС.

* Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период)D.

* Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВСC.

* Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.

* Наличие физических стимулов обострения крапивницыA.

* Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы [острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.].

* Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизмаC. Острая крапивница продолжается до 6 нед, часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

* Диагностика визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания.

* Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные).

В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).

* Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24-36 ч.

* Возможна любая локализация основного элемента.

* У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический».

* Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).

* Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

* Измерение температуры тела.

* Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.

* Аускультация лёгких, сердца.

* Пальпаторное исследование брюшной полости.

* Выявление признаков анафилактической реакции (см. статью «Шок анафилактический»).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования необходимы для выявления причины заболевания.

Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ

* Исключение аллергии.

* Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл. 1.

* Для диагностики хронической крапивницы дополнительно рекомендуется проведение тестов in vivo и in vitro с аутологичной сывороткой. кожа сыпь хронический крапивница

Таблица 1. Диагностические тесты для определения варианта крапивницы

Форма крапивницы	Тест*
Дермографическая Холинергическая Ограниченная тепловая Холодовая** Замедленная от давления Вибрационная Аквагенная Солнечная	Штриховое раздражение предплечья шпателем 1. Физические упражнения: интенсивная ходьба до 30 мин, бег на месте 5-15 мин. 2. Погружение в горячую ванну (40-45 °С) на 10-20 мин. 3. Локальный фармакологический тест с метахолином. Прикладывание к коже нагретого цилиндра с горячей водой 50-55 °С на 5 мин. 1. Аппликация кубика льда в области предплечья на 10-15 мин. 2. Выполнение физических упражнений в течение 15 мин нахолоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы. 3. Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение 10-20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы. Ходьба в течение 20 мин с грузом 6-7 кг, подвешенным на плечо Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4 мин Приложить водный компресс 35 °С на 30 мин Облучение кожи светом разной длины волны

* Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов. ** При сопутствующем дермографизме необходимо провести модифицированный тест: погрузить предплечье в холодную воду (4 °С) на 10 мин.

ПРИМЕРНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С КРАПИВНИЦЕЙ

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице (Медицинские стандарты).

* Клинический анализ крови (эозинофилия).

* Общий анализ мочи.

* Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.

* Большой объём обследования при хронической рецидивирующей идиопатической крапивнице для исключения возможной причины: выявление очагов хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии, паранеоплазии, вегетативной дисфункции. Включает следующие исследования

• Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови)
• Ревмопробы [антинуклеарные АТ (АНАТ), CРБ, криопреципитины]
• Бактериологическое исследование фекалий
• Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции
• Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к антигенам (Аг) токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы)
• Вирусологическое обследование: маркёры вирусных гепатитов
• УЗИ органов брюшной полости.

Лечение:

Местная терапия

Охлаяедающая взбалтываемая микстура с ментолом, крем или гель (Фенистил) против зуда.

Общая терапия

1. До начала лечения необходимо выяснить причины крапивницы и способы их устранения.

2. Выведение раздражителя из организма солевыми слабительными средствами, лекарственным чаем; обильный прием жидкости.

3. Антигистаминные препараты быстрого действия — блокаторы HI-рецепторов:

• Делоратадин 5 мг один раз в день
• Эбастин 20 мг один раз в день
• Цетиризин 10 мг один раз в день
• Лоратадин 10 мг один раз в день
• Акривастин 8 мг 3 раза в день
• Ципрогептадин 4 мг 4 раза в день, в основном при экзогенной и холинергической крапивнице.

4. Трициклические антидепрессанты (ингибиторы МАО), блокирующие как HI, так и Н2-рецепторы, для которых характерна также холинолитическая активность.

5. Адренергические средства (симптоматическая терапия):

• Раствор адреналина 0,1% 1,0 п/к раствор эфедрина 5% 0,5-1,0 мл п/к.

6. Антагонисты кальция (в основном, в случае хронической крапивницы):

• Нифедипин 10-20 мг 3 раза в день.

7. При выявлении в биопсийном материале лейкоцитарного инфильтрата из полинуклеарных нейтрофилов, в случае резистентности к антигистаминным препаратам, используется дапсон 100-200 мг в день, колхицин 0,6 мг 2-3 раза в день. При отравлении солями тяжелых металлов — унитиол 2,0-3,0 в день.

8. Глюкокортикоиды — кратковременно, в течение 4-5 дней, парентерально, главным образом, при ангиоэдеме.

9. В случае крапивницы, зависимой от системных глюкокортикоидов (врожденная ангиоэдема) рекомендованы андрогены, стимулирующие выработку ингибиторов С1-эстеразы в печени:

• Даназол 200 мг два раза в день или метилтестостерон 5 мг два раза в день.

10. Плазмаферез три раза с пятидневным перерывом.

11. Гомеопатические сера и селен, действующие подобно антигистаминным средствам.

12. В случае рецидивирующей хронической крапивницы во время ремиссии применяется гистоглобулин подкожно, начиная с 0,1 мл; доза ежедневно увеличивается на 0,1 мл до 1 мл, после этого три дня вводится по 1,5 мл и три дня — по 2,0 мл. Препарат стимулирует образование антигистаминных антител и блокирует продукцию IgE.

Физиотерапия

1. UVA-терапия — при крапивнице, вызванной облучением в солярии.

2. UVB-терапия — в случае холинергической крапивницы и крапивницы, вызванной действием холода.

Профилактика:

Для профилактики обострения крапивницы, вызванной определенными физическими факторами, больным необходимо избегать воздействия причины обострения:

• перегревание: рекомендуют носить более легкую одежду;
• не посещать баню, сауну;
• исключать чрезмерную физическую нагрузку;
• не употреблять очень горячие напитки и продукты;

• давление: отказ от ношения тесной одежды, обуви, ремней, тяжелых грузов;
• длительных пеших походов;

• холод: необходимо носить более теплую одежду;
• не употреблять холодные напитки и пищу;
• самостоятельно не закаливаться;
• ограничивать время пребывания на улице в период обострения холодовой крапивницы;

• солнце: при солнечной крапивнице важно избегать прямого воздействия ультрафиолетовых лучей, ношения открытой одежды;
• отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать солнцезащитные средства;

• вибрация: правильная профориентация — не следует работать с отбойными молотками, лабораторными смесителями и др.;
• контактная: исключают контакт с выявленными и подозреваемыми аллергенами или ирритантами;
• анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой: следует воздерживаться от контакта с выявленными или предполагаемыми аллергенами за несколько часов до физической нагрузки (не употреблять определенные продукты и препараты);

— отказ от физической нагрузки после контакта с предполагаемыми аллергенами.

Список литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/krapivnitsa-u-detey/

1. Ало А.Л. Частная аллергология. — М. — 1976. — 512 с

2. Дрынов Г.И. Терапия аллергических заболеваний // Москва. — 2004.-С.195-207.

3. Альтмаер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Под редакцией чл.-корр. РАМН Кубановой А.А. // Москва.ГЭОТАР-МЕД. — 2003.-С.483-491

4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. Острая и хроническая крапивница и отек Квинке: учебное пособие

5. Аллергические и инфекционные заболевания кожи — Данилов С.И. — Учебное пособие

6. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. — Аллергология и иммунология. Национальное руководство