Н.Н. Архипова
Проблема артериальных дистоний у детей чрезвычайно актуальна. Наибольшее внимание в педиатрии сегодня уделяется артериальной гипертензии как прелюдии артериальной гипертензии взрослых. Вопросы артериальной гипотензии у детей и подростков остаются в тени, хотя накапливающийся фактический материал показывает, что гипотонические состояния встречаются у детей чаще, чем у взрослых и составляют до 20,9%.
Артериальная гипотензия — это симптом, отражающий различные степени снижения артериального давления. Термин «…тензия» наиболее точно отражает величину давления жидкостей в сосудах и полостях. Термин «…тония» используется для оценки тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Известно, что снижение тонуса прекапилляров — артериол наиболее часто выступает основным гемодинамическим фактором продолжительного снижения артериального давления. Это определяет возможность использования термина артериальная гипотония наряду с термином артериальная гипотензия.
Существует множество классификаций гипотонических состояний. В России наибольшее применение в практической медицине, в том числе и в педиатрии нашла классификация Н.С. Молчанова.
Классификация гипотонических состояний Н.С.Молчанова
1. Физиологическая гипотония:
- гипотония как индивидуальный вариант нормы;
- гипотония повышенной тренированности (у спортсменов);
- адаптивная компенсаторная гипотония жителей высокогорья;
2. Патологическая гипотония (первичная и вторичная)
Артериальная гипотензия рассматривается как физиологическая при отсутствии клинических проявлений болезни: отсутствуют субъективные жалобы и проявления вегетативной дисфункции.
Первичная артериальная гипотензия развивается на фоне синдрома вегето-сосудистой дистонии с яркой клинической симптоматикой, характерной для ваготонии. Она может протекать с нестойким обратимым течением. У части детей заболевание формируется в выраженную стойкую форму — гипотоническую болезнь. К гипотонической болезни относят стойкое снижение артериального давления, сопровождаемое выраженной симптоматикой в виде головокружений, головных болей, ортостатической дизрегуляцией.
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия возникает на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с синдромом сердечной недостаточности (болезни миокарда, нарушения сердечного ритма), эндокринных болезней (гипофункция надпочечников, щитовидной железы и пр.), патологии нервной системы, сопровождающейся повышением внутричерепного давления, анемии различного генеза, на фоне приема лекарственных препаратов (антигипертензивных, антигистаминных, антидепрессантов, части противоаритмических средств).
Экологические болезни
... радиоактивные металлы, попадая в организм человека, вызывают так называемые экологические болезни. Экологически обусловленные болезни Среди различных факторов внешней среды, влияющих на здоровье населения, особую ... число новорожденных детей в поражением центральной нервной системы. Возросла детская смертность. Из за выброса этих веществ появились кожные «ожоги» — гнойничковые заболевания которые ...
В настоящее время первичная артериальная гипотензия рассматривается как мультифакториальная патология, в развитии которой чрезвычайно важны наследственная предрасположенность и комплексное воздействие экзо- и эндогенных факторов. Наследственная предрасположенность по артериальной гипотензии выявляется при сборе семейного анамнеза до 60,9% случаев, чаще по материнской линии. У пациентов с астенической конституцией артериальная гипотензия является практически облигатным атрибутом.
Необходимо отметить, что неблагоприятное течение беременности и родов в сочетании с низким артериальным давлением у матери во время беременности формирует негативную метаболическую память у внутриутробного пациента и вегетативную дисфункцию со склонностью к снижению артериального давления. Чаще всего артериальная гипотензия манифестирует в подростковом возрасте, что обусловлено пубертатным спуртом и личностными особенностями подростка. Из экзогенных факторов, предрасполагающих к развитию артериальной гипотензии, следует отметить хроническое психоэмоциональное напряжение (неполные семьи, смерть близких и пр.), очаги хронической инфекции, неблагоприятные социальные условия, умственное переутомление и гиподинамию.
Вопросы патогенеза артериальной гипотензии и в настоящее время остаются недостаточно изученными. Не установлено специфических причин заболевания, но существует множество теорий возникновения болезни: нейрогенная, гуморальная, конституционально-эндокринная, вегетативная. Сегодня считается четко доказанным нарушение механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики — несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением, как правило, за счет снижения последнего. Следует отметить, что в процессе течения гипотензии общее периферическое сопротивление продолжает снижаться. У детей и подростков наиболее значимым механизмом снижения периферического сопротивления является вегетативный. Чрезвычайно важно в развитии патологического процесса и участие биологически активных соединений с гипотензивными свойствами — простагландины, натрийуретические пептиды, оксид азота, кинины и пр.
Артериальную гипотензию характеризует необыкновенно высокий полиморфизм жалоб, обилие и лабильность клинических проявлений, яркий астеновегетативный синдром, приводящие к неудовлетворительной средовой адаптации и снижению качества жизни. Основным симптомом артериальной гипотензии является снижение артериального давления. Диагностика артериальной гипотензии основывается на результатах 3-кратного измерения артериального давления с применением манжеты, соответствующей возрасту (таблица 1) , с интервалом 3-5 минут. При оценке полученных результатов используются единые критерии артериальной гипотензии (таблица 2) и центильный метод. За артериальную гипотензию принимают значения артериального давления ниже 10 перцентиля для соответствующего возраста и пола.
Таблица 1. Ширина манжеты для детей по данным ВОЗ
|
Возраст |
Ширина манжеты |
|
|
До года |
2,5 см |
|
|
1-3 года |
5-6 см |
|
|
4-7 лет |
8-8,5 см |
|
|
8-9 лет |
9 см |
|
|
10-13 лет |
10 см |
|
|
14-17 лет |
13 см |
|
Таблица 2. Единые критерии артериальной гипотензии у детей
|
Возраст |
Систолическое АД (мм рт. ст.) |
Диастолическое АД (мм рт.ст.) |
|
|
7-9 лет |
80 |
40 |
|
|
10-13 лет |
85 |
45 |
|
|
14-15 лет |
90 |
50 |
|
|
16-17 лет |
90 |
55 |
|
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет выявить начальные проявления артериальной дистонии — изменения в суточном ритме и величине АД. При оценке индекса гипотензии (времени снижения АД в течение суток) необходимо помнить, что его величина выше 25% свидетельствует о патологии: при лабильной гипотензии индекс колеблется в пределах 25-50%, при стабильной форме -50%.
В клинической картине артериальной гипотензии преобладают психоневрологические нарушения в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, метеочувствительности, тревожности, различных фобий, снижения физической и умственной активности, часто встречается дыхательный невроз в виде вздохов и чувства нехватки воздуха, плохой переносимости душных помещений. Пациенты отмечают диспептические расстройства в виде тошноты, реже рвоты, аэрофагии, жалуются на боли в животе спастического характера, метеоризм, дискинезии кишечника, запоры, чаще спастического характера. Возможны кардиалгии, ощущение перебоев в сердце.
Особого внимания заслуживают цефалгии, чаще в утренние часы, нередко сразу после сна. Они сопровождаются слабостью и недомоганием. Головные боли приступообразные, пульсирующего характера, интенсивные, чаще локализуются в лобно-теменной области. Боли провоцируются погодными колебаниями, эмоциональным стрессом. Головокружения возникают при смене положения тела. Провоцирующими моментами, как правило, является длительный ортостаз, продолжительное нахождение в душном помещении.
Критериями тяжести артериальной гипотензии являются:
- стабильный характер артериальной гипотензии;
- интенсивность кардиалгий;
- наличие и частота вегетативных кризов;
- степень психофизической дезадаптации;
- ортостатическая дизрегуляция и обмороки.
Обмороки (синкопы) являются частым симптомом тяжелого течения артериальной гипотензии. Синкопе — это внезапная кратковременная потеря сознания и нарушение постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Клинические проявления обморока характеризуются головокружениями, шумом в ушах, потемнением в глазах, резкой слабостью, неприятными ощущениями в брюшной полости. Затем отмечается снижение мышечного тонуса, «оседание на пол», бледность, поверхностное дыхание, слабость, снижение артериального давления. После оказания неотложных мероприятий или самостоятельно, восстанавливается сознание и правильная ориентация, определяется гипергидроз кожных покровов, брадикардия, нередко сохраняется головокружения и тошнота.
Необходим тщательный дифференциальный диагноз между обмороком возникшим на фоне артериальной гипотензии нейровегетативного происхождения и обмороками другого генеза — кардиогенными, неврогенными, обмороками при эндокринных заболеваниях и пр.
Диагностика артериальной гипотензии включает в себя:
1. Сбор генеалогических и клинико-анамнестических данных;
2. Проведение ЭКГ, ЭХО-КГ, СМАД;
3. Регистрация ЭЭГ;
4. Исследование вегетативного гомеостаза;
5. Клинические и биохимические исследования крови (показатели активности, глюкоза, электролиты, холестерин и др.);
6. По показаниям проводится психологическое тестирование;
7. Консультации специалистов для исключения симптоматической (вторичной) артериальной гипотензии;
— Лечение артериальной гипотензии включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. При лабильной артериальной гипотензии предпочтение отдается немедикаментозному воздействию. Стойкая и продолжительная артериальная гипотензия предполагает сочетанное использование немедикаментозной и медикаментозной терапии.
Немедикаментозное лечение включает в себя: нормализацию режима дня, в том числе режима отдыха и работы. Необходим полноценный ночной сон, поощряется дневной отдых. Показано ежедневное пребывание на свежем воздухе до 2 часов в день. Обязательна утренняя зарядка с последующими водными процедурами, доступными в любых домашних условиях, способствующими сосудистому тренингу. Диета предполагает прием пищи 4-6 раз в день без ограничения соли на оптимальном водном режиме. Показан массаж — общий, шейно-воротниковой зоны, кистей рук, икроножных мышц.
Широкое применение при артериальной гипотензии получили физиотерапевтические методы лечения, обладающие стимулирующим действием: электрофорез по Вермелю на воротниковую зону с растворами сульфата магния, кофеина, мезатона, бромкофеина. Используется электросон с частотой 10 гЦ. Оптимизирует нейровегетативный баланс и улучшает микроциркуляцию иглорефлексотерапия. Хорошо зарекомендовали себя у детей и подростков водные процедуры — веерный и циркулярный души, подводный душ-массаж. Позитивно воздействуют на сосудистый тонус лечебные ванны. Важно использовать в лечении различные методы психотерапии, коррегирующие взаимоотношения пациента с окружающей средой.
При неэффективности немедикаментозной терапии используются следующие группы лекарственных препаратов: адаптогены, антихолинергические препараты, ноотропы и церебропротекторы, антиоксиданты, при необходимости — транквилизаторы и антидепрессанты. Как правило, медикаментозное лечение артериальной гипотензии начинается с адаптогенов, мягко стимулирующих ЦНС, а главное, позитивно влияющих на симпатический отдел вегетативной нервной системы.
Наиболее часто используют растительные адаптогены (таблица 3).
Они обладают адреномиметическим действием, способствуют формированию адаптационных реакций путем регуляции равновесия между процессами возбуждения и торможения в коре и подкорковых вегетативных образованиях. артериальная гипотензия дети молчанов
Адаптогены назначаются один раз в сутки в утренние часы с продолжительностью курса лечения до трех недель.
Таблица 3. Адаптогены
|
Группы адаптогенов |
Растительные средства |
|
|
Общетонизирующие |
Трифоль, одуванчик, фенхель, спируллина, ламинария, крапива, эхинацея, тимьян, золототысячник |
|
|
Адаптогены с умеренным стимулирующим эффектом , II ряда |
Чай зеленый, солодка, кофейное дерево |
|
|
Адаптогены с наибольшим стимулирующим эффектом, I ряда |
Женьшень, лимонник китайский, заманиха, родиола розовая, аралия |
|
Необходимо помнить о нежелательных эффектах адаптогенов:
- феномен истощения нервной системы при беспорядочном, неконтролируемом приеме;
- повышение артериального давления и психоэмоциональное возбуждение;
- феномен передозировки с развитием парадоксальных реакций;
- Адаптогены 1 и 2 групп нежелательно назначать при нарушении сердечного ритма; лимонник противопоказан при внутричерепной гипертензии, жень-шень — при кровоточивости.
Из антихолинэргических препаратов наибольшее применение нашли комбинированные препараты красавки — беллоид, беллатаминал, белласпон.
Применение ноотропных препаратов патогенетически обосновано у больных с артериальной гипотензией, поскольку эта группа пациентов достаточно часто страдает церебральной недостаточностью и незрелостью корково-подкорковых взаимосвязей. В педиатрической практике хорошо себя зарекомендовали глицин, пирацетам, фенибут, кортексин и ГАМК-ергические препараты.
С целью улучшения мозговой гемодинамики и микроциркуляции используется курсовое лечение циннаризином, винпоцетином. Оптимизирующий метаболический эффект оказывают актовегин и оксибрал.
Применение антиоксидантной терапии и коррекция энергодефицитного диатеза также необходимы больным с артериальной гипотензией.
Показанием для назначения транквилизаторов являются выраженные невротические проявления, эмоциональное напряжение, фобии, скрытая тревога. Предпочтение отдается транквилизаторам активирующего действия, дневным анксиолитикам (триоксазин, грандаксин и пр.).
Таким образом, комплексный, этиопатогенетический подход в лечении артериальной гипотензии позволяет мониторировать ее течение, профилактировать ее прогредиентное течение и снижение качества жизни больных.
Литература
[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/referat/arterialnaya-gipotenziya-u-detey/
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей в 2-х томах.- М.; Медицина, !1987.Т.1-С.303-337
2. Коровина Н.А. соавт. Вегетативная дистония у детей // Руководство для врачей. М., 2006, 67 с.
3. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония.- Тверь., 2007, 215 с.
4. Курочкин А.А. и соавт. Нейроциркуляторная дистония у детей и подростков (обзор литературы и взгляд клинициста на спорные вопросы терминологии, этиологии, патогенеза, клиники и лечения) // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1999.-№6.- С.21-25.
5. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста.- М., 2005. С. 405-503.
6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: Т.5.-Клиническая кардиология.- под ред. проф. Белозерова Ю.М..- М., 2004.-С.170-176.
7. Творогова Т.М., Коровина Н.А. Артериальная гипотония у детей и подростков.//Русский медицинский жарнал.-2007.-№21.- С.1519-1524.
