Задержка внутриутробного роста и развития плода и новорожденного является важной проблемой перинатологии ввиду большого вклада данной патологии в перинатальную и неонатальную заболеваемость и смертность, неблагоприятного прогноза для младенцев в постнатальном онтогенезе. Частота рождения детей с ЗВУР составляет 18-30%. В настоящее время данный диагноз устанавливается все чаще, это связано с неблагоприятной экологической обстановкой, с неправильным образом жизни беременной женщины, с ростом вирулентности микроорганизмов и многое другое. Поэтому необходим более тщательный подход в борьбе с этой проблемой. Необходимо своевременно оповещать женщин о плюсах планирования семьи, об обязательном наблюдении во время беременности, ведь это может существенно снизить риск возникновения у детей задержки внутриутробного развития.
Внедрение в перинатологию новых технологий, таких как ультразвуковое исследование, допплерометрия, амнио- и хориоцентез, кордоцентез, методы генетической диагностики, продвигают наши знания о причинах и патофизиологических процессах, создающих этот риск для плода и новорожденного, и способствуют своевременной постановке диагноза, и соответствующему лечению.
1. Этапы внутриутробного развития
Внутриутробный этап развития продолжается в среднем 280 дней (40 нед) и складывается из начального, зародышевого (эмбрионального) и плодного (фетального) периодов (табл. 1-1).
Таблица 1-1. Периоды пренатального развития
|
Период развития |
Продолжительность периода |
Основные события |
|
|
Начальный |
Первые 2 нед |
Оплодотворение, дробление, имплантация |
|
|
Эмбриональный |
3—8 нед |
Гаструляция, органогенез |
|
|
Фетальный (плодный) |
До конца беременности |
Плацентация |
|
Начальный период (от момента оплодотворения до 2 недель)
В течение 1 сут. после овуляции происходит оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по маточной трубе и на 4-е сутки оказывается в полости матки. При этом происходит дробление и формируется морула — группа клеток, заключенных внутри прозрачной оболочки, затем бластоциста — шаровидное образование, между клетками которого появляется заполненная жидкостью щель. Через 5,5—6 сут после оплодотворения бластоциста имплантируется в эндометрий. В конце 2-й недели развития начинается гаструляция — формирование первичных зародышевых листков и появление у клеток способности к перемещениям.
Эмбриональный период (3—8 недель)
Этот период отличается высокими темпами дифференцировки тканей, и к его окончанию сформированы рудименты всех главных органов и систем. К концу эмбрионального периода масса эмбриона составляет 9—10 г, а длина тела — 5 см. Различные заболевания и вредные привычки беременной, генные и хромосомные аномалии плода могут привести к его гибели или самопроизвольному прерыванию беременности. Неблагоприятные условия внутриутробной жизни, воздействие инфекционных агентов (вируса краснухи, цитомегаловируса, микоплазмы и др.) могут нарушить дифференцировку тканей плода, что приводит к формированию врожденных пороков развития.
Информация о сроках появления и характере двигательной активности эмбриона и плода представлена в табл. 1-2.
Таблица 1-2. Двигательная активность эмбриона и плода
|
Срок |
Характер двигательной активности |
|
|
4 нед |
Сердцебиение |
|
|
8 нед |
Локализованная мышечная реакция в ответ на стимуляцию |
|
|
9 нед |
Поверхности ладоней и подошв становятся рефлексогенными, также отмечают спонтанную моторику кишечника |
|
|
13—14 нед |
Плавные движения в ответ на стимуляцию всех зон, в это время движения плода могут быть впервые замечены беременной (отчетливо они ощущаются к 20-й неделе); появляются глотательные движения |
|
|
17 нед |
Хватательный рефлекс |
|
|
18 нед |
Дыхательные движения, создающие ток амниотической жидкости в развивающиеся легкие и из них |
|
|
28-29 нед |
Может активно сосать |
|
Фетальный (плодный) период (от 9-й до 38—40-й недели)
С 9-й недели увеличиваются количество и размер клеток, плод быстро растет, происходит структурная перестройка органов и систем с интенсивным созреванием тканей.
Система кровообращения плода достигает окончательного развития между 8-й и 12-й неделями беременности. Кровь от плаценты через пупочную вену и венозный проток поступает в печень и нижнюю полую вену. Достигнув правого предсердия, кровь через открытое овальное окно в основном попадает в левое предсердие, затем в левый желудочек, восходящую аорту и артерии головного мозга. Кровообращение в легких ограничено в связи с фетальными коммуникациями. Фетальные коммуникации нужны, потому что легкие не функционируют. Через верхнюю полую вену кровь возвращается в правые предсердие и желудочек, а из легочной артерии через артериальный проток поступает в нисходящую аорту, откуда возвращается через пупочную артерию в плаценту.
К 12-й неделе масса плода составляет 14 г, длина — 7,5 см, отчетливыми становятся признаки пола, определяется кора большого мозга. К 27—28-й неделе гестации мозг напоминает мозг новорожденного, но кора еще не функционирует, активно растут и миелинизируются ствол головного мозга и спинной мозг, выполняющие жизненно важные функции.
К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты. С 20-й до 28-й недели устанавливается костномозговое кроветворение (вместо печеночного).
Гемоглобин (НЬ) плода, в основном фетальный (HbF), имеет большее сродство к кислороду, чем НЬ взрослого (НЬА), синтезируемый в позднем плодном периоде.
Морфогенез дыхательной системы начинается с 4-й недели гестации. В начале легкие представляют экзокринную железу с толстой стромой, пронизанной узкими протоками, покрытыми эпителием и почти заполненным просветом. Эпителий становится цилиарным, появляются секреторные клетки Клара, нейроэндокринные клетки, с 16-й недели — слизистые железы, хрящи, образуется диафрагма. Между 16-й и 26—28-й неделями гестации рост эпителия преобладает над ростом мезенхимы, происходит дальнейшее развитие структуры легочного ацинуса, образуются терминальные дыхательные пути. Зрелое легкое формируется к 32-й неделе гестации.
Сурфактант — эмульсия фосфолипидов, белков (SP-A, SP-B, SP-C) и углеводов; их находят уже до 30-й недели гестации. До рождения легкие заполнены жидкостью, содержащей большое количество хлоридов, калия, натрия, белков. После рождения оставшееся небольшое количество легочной жидкости быстро абсорбируется кровеносными и лимфатическими капиллярами.
Желчь начинает отделяться приблизительно на 12-й неделе гестации, вскоре появляются пищеварительные ферменты. Меконий образуется к 16-й неделе, он состоит из слущенных клеток эпителия кишечника, кишечных соков и клеток плоского эпителия, заглатываемых с амниотической жидкостью.
Иммунная система начинает развиваться с 6-й недели гестации, в этом возрасте появляется ответ на митогены. На 10-й неделе определяется активность Т-киллеров. На 8—9-й неделе внутриутробного развития начинается инфильтрация вилочковой железы лимфоидными клетками, к 12-й неделе железа внешне напоминает зрелый орган. Циркулирующие В-лимфоциты обнаруживают на 13-й неделе гестации; 20-недельный плод обладает способностью синтезировать все основные классы иммуноглобулинов (Ig).
Сначала появляются IgM, их повышенное содержание рассматривают как признак внутриутробной инфекции. Перенос IgG от беременной к плоду до 32-й недели незначителен, поэтому у недоношенных детей их содержание низкое.
По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, жизнеспособным считают плод, родившийся на сроке беременности 22 нед или имеющий при рождении массу тела 500 г и более.
К концу 11 триместра беременности масса плода составляет приблизительно 1000 г, длина тела — около 35 см. Последний триместр характеризуется значительным увеличением массы тела плода, развитием подкожной клетчатки и мышц.
2. Задержка внутриутробного развития и роста
2.1 Определение
Задержка внутриутробного развития
2.2 Код задержки роста плода по МКБ-10
Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период (O00-O99)
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30-O48).
O36 Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.
Класс XVI.
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода (P05-P08)
P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода.
P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.
2.3 Эпидемиология
Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и во многом зависит от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий, а также от таких географических факторов, как высота над уровнем моря.
В Российской Федерации частота случаев ЗВУР варьируется от 3,5 до 17%, в США — от 3 до 7%, в странах Западной Европы — около 4%. По данным перинатальной диагностики частота случаев ЗВУР у недоношенных детей составляет 15,7-22%. Это связано с наличием общих патогенетических механизмов внутриутробной задержки роста плода и невынашивания беременности.
2.4 Факторы риска и причины
ЗВУР является одной из универсальных реакций плода в ответ на неблагополучие в течение внутриутробного периода, связанное: а) с состоянием матери; б) с состоянием плаценты; в) с самим плодом.
Материнские факторы:
1) неблагоприятные социально-экономические условия:
- низкий социально- экономический статус родителей;
- недоступность медицинской помощи;
- профессиональные вредности родителей;
- вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики);
- недостаточное питание матери во время беременности;
- недостаточную прибавку массы тела матери в течение беременности;
- низкую массу тела матери;
2) хронические заболевания матери:
- хроническая артериальная гипертензия;
- диабет;
- аутоиммунные заболевания;
- тяжелая анемия;
- врожденные пороки сердца с признаками недостаточности кровообращения и др.
3) инфекции:
- вирусные (краснуха, цитомегалия);
- бактериальные (листериоз, туберкулез, сифилис);
- протозойные (токсоплазмоз, малярия);
4) акушерско-гинекологические:
- рождение детей с признаками ЗВУР;
- мертворождения;
- возраст матери менее 16 и старше 35 лет;
- инфантилизм;
- нарушения менструальной функции;
- первичное бесплодие;
- гинекологические заболевания;
- аномалии матки;
- невынашивание беременности в анамнезе;
- осложнённое течение предшествующих беременности и родов;
5) осложнения данной беременности:
- гестоз (преэклампсия);
- кровотечение во втором и третьем триместрах;
- переношенная беременность;
- аномалия пуповины и плацентации;
- многоплодие и др.
Маточно-плацентарные факторы
- аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка и др.) и плаценты (короткая пуповина и др.);
- патология плаценты (предлежание — плацента перекрывает выход из матки, частичная отслойка плаценты,
- инфаркты плаценты — нефункционирующие участки плаценты и др.);
- осложненное течение беременности (угроза прерывания, анемия — нехватка гемоглобина в красных кровяных клетках и др.);
- несовместимость матери и плода по резус-фактору или группе крови;
- многоплодная беременность;
Факторы плода:
- наследственные синдромы (болезнь Дауна и др.);
- аномалии плода — врожденные пороки сердечно-сосудистой, мочеполовой и центральной нервной систем, единственная артерия пуповины и др.
- генетически «маленький» ребенок;
- врожденные инфекции, такие как краснуха и цитомегалия, при которых у 60 и 40 % детей (соответственно) наблюдается ЗВУР;
- многоплодие.
2.5 Патогенез
У пациенток с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного развития плода уже в I триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению интенсивности газообмена между матерью и плодом.
На ранних сроках гестации (до 22 нед) при недостаточно развитых механизмах саморегуляции плода (уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста) развивается симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (симметричное отставание фетометрических параметров от нормативных показателей).
Во второй половине беременности ведущим патогенетическим звеном служит нарушение маточно-плацентарного кровотока, которое приводит к хронической гипоксии и к задержке роста плода. На фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока, направленное на обеспечение адекватного функционирования ЦНС. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода — так называемый brain-sparin-effect. Клинически при этом формируется асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода, которая характеризуется меньшими темпами гипертрофии клеток, что приводит к относительному уменьшению размеров тех органов, масса которых увеличивается преимущественно в поздние сроки беременности (например, печени).
ЗВУР — реакция плода на воздействие неблагоприятных факторов. Поэтому, среди механизмов, лежащих в основе формирования ЗВУР, большую роль так же отводят хронической фетоплацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, мочевины и углекислоты. Нарушение фетоплацентарного кровотока ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, к нарушению гормонального гомеостаза. Между степенью снижения плацентарного кровотока, весом плаценты и ЗВУР плода есть прямая связь. Развитие плаценты замедляется раньше, чем рост плода. У курящих матерей формирование ЗВУР связано еще и со снижением уровня оксигемоглобина в крови в результате повышенного образования карбоксигемоглобина. Установлена прямая зависимость между снижением уровня эстриола в крови и моче беременной и замедлением роста плода. В развитии ЗВУР играет роль и инсулиноподобный фактор роста -1 (соматомедин).
У новорожденных со ЗВУР его содержание в плазме снижено. Имеются данные о связи антифосфолипидного синдрома у беременной и формированием ЗВУР плода. К неблагоприятным воздействиям на плод приводят внутриутробные инфекции, употребление беременной алкоголя, наркотиков, некоторых медикаментов (вальпроевая кислота) и химических веществ.
2.6 Классификация ЗВУР
Задержка развития плода может быть первичной и вторичной.
1. Первичная
2. Вторично
симметричную, асимметричную
Симметричная задержка
Асимметричная задержка роста плода
Смешанная задержка роста плода
Также выделяют 3 степени задержки роста плода:
первая степень
вторая степень
третья степень
2.7 Клиническая характеристика ЗВУР у новорожденных
Симптомы задержки внутриутробного развития плода:
- Часто протекает бессимптомно
- Несоответствие прибавки веса беременной той, которая положена при данном сроке беременности
- Незначительное увеличение окружности живота беременной женщины
- Увеличение или уменьшение двигательной активности плода
- Недостаточное увеличение размеров плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода
2.7.1 Клиника ЗВУР в пренатальном периоде
При сопоставлении индивидуальных фетометрических показателей, полученных в результате ультразвукового исследования плода, с нормативными значениями будет значительное уменьшение фетометрических показателей. В антенатальном периоде так же учитывается:
- недостаточное увеличение веса тела у беременной;
- остановка или недостаточное увеличение размеров плода (по данным УЗИ);
- изменение площади и объема плаценты и снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока;
- наличие признаков внутриутробного страдания плода: изменения ЧСС, отсутствие акцелераций, возникновение децелерации, стойкая брадикардия — по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста;
- учащение или усиление дыхательных движений плода (по данным УЗ-сканирования) (норма 30-70/мин. при сроке 36-40 нед.);
- повышенный уровень АФП и ХГЧ в крови женщины во II-III триместрах беременности;
- низкое содержание свободного эстриола в плазме крови и в моче беременной, а также плацентарного лактогена в плазме крови.
2.7.2 Клиника ЗВУР в неонатальном периоде
В анамнезе у детей со ЗВУР необходимо выявить причинные факторы (см. выше).
При осмотре таких детей отмечаются клинические признаки пониженного питания, отставание балльной оценки морфофункциональной зрелости от гестационного возраста приблизительно на 2 недели. Обычно эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, однако при тяжелой степени ЗВУР транзиторная потеря первоначальной массы тела небольшая (1-3%) и даже может отсутствовать совсем. Для детей с ЗВУР характерны затяжное течение и выраженность физиологической желтухи, медленное заживление пупочной ранки, отсутствие проявлений гормонального кризиса. После периода гипервозбудимости у этих младенцев часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности», проявляющийся снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния. Даже нормальное течение родов при наличии ЗВУР у плода часто оказывается травматичным для ребенка, поэтому у них часто развиваются асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга. У детей с ЗВУР могут отмечаться явления полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, а также гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. В раннем неонатальном периоде возможны расстройства дыхания, проявления дефицита витамина К (геморрагическая болезнь новорожденного) и присоединение инфекции.
Гипотрофический вариант ЗВУР
Гипопластический вариант
Диспластический вариант
2.8 Диагностика
- Анализ анамнеза жизни: перенесенные инфекционные и хронические заболевания матери, оперативные вмешательства и т.д.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, особенности их течения, исходы.
- Физикальное обследование беременной — рост, вес, анализ прибавки веса.
- Наружное акушерское исследование:
- o измерение окружности живота;
- o пальпация плода через переднюю брюшную стенку для определения его размеров;
- o измерение высоты стояния дна матки и определение ее соответствия нормам для данного срока.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь и взаимодействие матери и плода) — определение ее зрелости, размеров, положения в матке.
- Ультразвуковая фетометрия — определение размеров частей плода, их соотношения и соответствие сроку беременности с помощью УЗИ.
- Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений) — позволяет определить состояние плода, наличие гипоксии (недостаточного уровня кислорода в тканях плода).
- Оценка биофизического профиля плода — анализ двигательной активности и тонуса плода (мышечной напряженности), количества его дыхательных движений, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты.
- Допплерометрия — исследование кровотока в артериях и венах системы « матка-плацента-плод».
- Лабораторные исследования — определение уровней гормонов и специфических белков беременности в крови матери.
2.9 Диагноз
В антенатальном периоде
* недостаточное увеличение веса тела у беременной;
- остановка или недостаточное увеличение размеров плода, по данным ультразвукового обследования в течение беременности;
- изменение площади и объема плаценты и снижение маточноплацентарного и плодового кровотока;
- наличие признаков внутриутробного страдания плода: нарушение сердечной деятельности плода, тахи- или брадикардия, монотонный ритм сердца, отсутствие акцелераций в ответ на общие движения плода, возникновение децелераций (периодов замедления частоты сердечных сокращений), нередко переходящих в стойкую брадикардию, по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста;
- учащение, усиление или резкое угнетение дыхательных движений плода, по данным УЗИ-сканирования, которые в норме составляют 30-70 в минуту при сроке 3 5-40 нед.;
- повышенный уровень а-фетопротеина и хорион-гонадотропина в крови женщины во II-III триместре беременности;
- низкое содержание свободного эстриола в плазме крови беременной (или в моче менее 10-12 мкг/сут) и плацентарного лактогена в плазме крови.
новорожденного
Величина массы тела, как интегрального показателя размеров новорожденного ниже 2, или более стандартных отклонений, или ми уровне 10-го центиля и ниже, является диагностической. Отклонения со стороны других параметров физического развития и наличие таких клинических проявлений, как гипотрофия, диспропорции телосложения, диссоциация показателей опрелости, стигмы дисэмбриогенеза, позволяют оценить степень ЗВУР и клинический вариант патологии. Доношенные новорожденные с ЗВУР, как правило, рождаются с массой тела менее 2500 г и от недоношенных с аналогичной массой тела отличаются наличием диспропорций телосложения, стигм дисэмбриогенеза, симптомов гипотрофии; по показателям зрелости они превосходят недоношенных, но не показатели доношенных, у них редко наблюдается физиологическая желтуха. Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и постнатальном периодах, очень важна в связи с тем, что его наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации ребенка в неонатальном периоде и различным отклонениям в состоянии здоровья в последующие годы жизни.
2.10 Лечение
Методы лечения ЗВУР зависят от этапа развития плода и новорожденного.
Пренатальный период
1) улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод (воздействие на периферическую и органную гемодинамику, коррекция сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических нарушений);
2) патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний матери, усугубляющих плацентарную недостаточность.
Широкое распространение в нашей стране получила схема лечения плацентарной недостаточности и ЗВУР, разработанная Г. М. Савельевой. Схема лечения предусматривает комплексную терапию беременных, как в условиях женской консультации, так и в акушерском стационаре.
Среди методов фармакологического лечения плацентарной недостаточности ЗВУР в настоящее время в акушерских клиниках используются следующие препараты: бета- адреномиметики, кровезаменители, гепарин, трентал, гормоны, аспирин, солкосерил/актовегин. Вместе с тем, с точки зрения доказательной медицины, ни один из предложенных способов пренатальной профилактики и лечения ЗВУР не является достаточно эффективным. Среди мероприятий по пренатальной профилактики ЗУВР большое внимание уделяется полноценному питанию беременной. Однако недоедание редко служит единственной причиной ЗВУР, а использование различных биологических и пищевых добавок не оказывает существенного влияния на перинатальные исходы. Тем не менее, если у беременной выявляются дефицит питания и гиповитаминозы, то их, безусловно, необходимо своевременно корректировать. Сроки и методы родоразрешения беременной с ЗВУР определяют с учетом биофизического профиля плода и динамики фетометрических показателей на фоне проводимой терапии.
Ранний неонатальный период.
2.11 Прогноз
Прогноз зависит от клинического варианта ЗВУР и степени его тяжести.
При гипотрофическом и гипопластическом варианте ЗВУР I степени дети, как правило, догоняют своих сверстников по физическому развитию к концу первого или началу второго полугодия. Психомоторное развитие их может отставать. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР.
При ЗВУР II степени большинство детей догоняют по физическому развитию сверстников к году, у некоторых имеются повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпам в первые 2 года жизни. В дальнейшем может развиваться железодефицитная анемия, рахит, легкая мозговая дисфункция (невротические реакции, инфантилизм психики, невропатические расстройства).
У детей с ЗВУР III степени, а также с диспластическим ее вариантом прогноз часто неблагоприятный. В первые 3 года отмечается отставание физического и психомоторного развития. У 10-15% таких детей развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения).
У этих детей уже в неонатальном периоде очень высокая инфекционная заболеваемость, у каждого 3-4-го ребенка развивается бактериальная инфекция.
Смертность среди доношенных детей со ЗВУР превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием. Новорожденные со ЗВУР подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям.
ЗВУР плода и новорожденного вносит существенный вклад в развитие критических форм патологии и детской инвалидности. Основные причины инвалидности обусловлены тяжелым повреждением ЦНС — ДЦП, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия. У детей со ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем и подростковом возрасте, иногда сохраняется устойчивая гипотрофия.
2.12 Профилактика
Профилактика ЗВУР предусматривает лечение генитальной и экстрагенитальной патологии у беременных женщин, ликвидацию вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики), своевременное лечение осложнений беременности, генетическое консультирование, нормализацию питания беременной, уменьшение вредного влияния факторов внешней среды.
Вывод
В настоящее время проблема ЗВУР очень актуальна. Именно поэтому на более подробное изучение причин, методов лечения и профилактики этой патологии брошены огромные силы. Так, путем внедрения в перинатологию новых технологий, таких как ультразвуковое исследование, допплерометрия, амнио- и хориоцентез, кордоцентез, методы генетической диагностики, и постоянного их усовершенствования, продвижение наших знаний о причинах и патофизиологических процессах, создающих этот риск для плода и новорожденного, идет более быстрым темпом и способствует своевременной постановке диагноза, и соответствующему лечению.
Список литературы
[Электронный ресурс]//URL: https://psychoexpert.ru/kursovaya/sindrom-zatrimki-rostu-ploda/
1. Айламазян Э.К. « Акушерство: национальное руководство»- М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.
2. Баранов А.А. Детские болезни: учебное пособие /. 2-е изд. — М., 2007 — 1008 с.
3. Быков В.О., Водовозова Э.В., Душко С.А., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г. Неонатология. Ч. 3.: учебное пособие / — Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 — 214 с.
4. Быков В.О., Калмыкова А.С. Справочник педиатра: учебное пособие / — 3-е изд., перераб. и доп. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 573 с.
5. Володин Н.Н.: Неонатология: национальное руководство /- М., 2007. — 848 с.
6. Губарева Г.Н., Кириенко О.С. «Задержка внутриутробного развития. Геморрагическая болезнь новорождённых» //Метод.разработка по разделу «Неонатология» каф. «Факультетская Педиатрия» Ставропольского ГМИ,2015.
7. Знаменская Т.К., Писарева С.П.Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / К. : Изд -во Агенство Стандарт , 2005.- 268с .
8. Калмыкова А.С Пропедевтика детских болезний: учебник \ — М: ГЕОТАР-Медиа, 2010. — 920с.
9. Кравченко О.В. , Калиновская И.В. , Шунько Е.Е. , Годованец Ю.Д. , Костюк Е.А. , Ницович Р.М. Учебно-методическое пособие инициативы ВОЗ / ЮНИСЕФ «Больница , дружественная к ребенку «: перинатальной аспекты , ведение лактации и грудного вигодовування. -Черновцы : Мед университет , 2005.- 184с
10. Кулаков В.И. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» — М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007 г
11. Ткаченко А.К. Неонатология: учеб.пособие/- Минск: Выш.шк.,2009.-494 с.
12. Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / — 7-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2012 г.
13. Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах — М..: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1?1024 с., том 2 — 1023 с.
Электронные образовательные ресурсы
1. Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р. Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html
2. Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html
3. Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html
Электронные версии журналов
1. Луценко В.Д., Набережнев Ю.И. Лечение задержки внутриутробного развития плода: традиции и переспективы//Журнал «Научные ведомости Белгородского государственного университета» Серия Медицина.Фармация № 16 (111)/ том 15/2011- http://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-zaderzhki-vnutriutrobnogo-razvitiya-ploda-traditsii-i-perspektivy
2. Ашурова Н.Г., Исматова М.И. Задержка внутриутробного развития: современный взгляд на проблему (обзорная статья)// Журнал «вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области» Выпуск №3(10)/2015- http://cyberleninka.ru/article/n/zaderzhka-vnutriutrobnogo-razvitiya-sovremennyy-vzglyad-na-problemu-obzornaya-statya
