Современные тенденции и перспективы развития психотерапии — раздел Образование, Общая психиатрия Развитие Психотерапии Как Научной Дисциплины И Медицинской Специальности Выра…
Развитие психотерапии как научной дисциплины и медицинской специальности выражается в первую очередь в создании более совершенных психотерапевтических теорий, подходов и методов, критерием развития которых в конечном счете является их результативность.
При рассмотрении современных тенденций совершенствования психотерапии важен учет усиливающегося интегративного движения, т.е. использования комбинаций разных методов в психотерапии. В связи с этим современный этап можно было бы определить как этап интегративной психотерапии. Интегративные методы предполагают активное отражение и использование в психотерапии достижений смежных наук, и в первую очередь психиатрии и других клинических дисциплин. Более совершенными следовало бы считать методы психотерапии, которые учитывают при лечении различные проявления заболевания, особенности личности, индивидуального и социального функционирования пациента. Не случайно психотерапия все более сближается с социальной психологией, а также с теорией и практикой психологического консультирования.
Развитие психотерапии в настоящий период связано с внедрением в психотерапевтический процесс новейших технических средств, прежде всего видеотехники, значительно расширяющей границы использования различных методов и создающей необходимые предпосылки для развития интегративных подходов в этой области. Пациенты впервые получают возможность объективно наблюдать собственное поведение, анализировать скрытые причины своих переживаний и поступков. Психотерапевт с помощью видеотехники может активизировать познавательные процессы больных с учетом исходных целей психотерапии, путей их достижения и индивидуальных особенностей пациентов и как следствие более дифференцированно и направленно применять различные методы психотерапевтических воздействий. Современная видеотехника совместима с компьютерными системами и в сочетании с ними образует видеокомпьютерные комплексы (видеокомпьютеры).
Видеокомпьютеры позволяют конструировать так называемую третью реальность, в которой наглядно представлены различные ситуации из будущего на основании имеющейся информации или восстанавливается давно утраченная информация по сохранившимся ее элементам. Третья реальность (создаваемая посредством компьютерных систем), или виртуальное пространство, — это наглядные картины ожидаемых (прогнозируемых) результатов лечения каждого больного уже в самом начале психотерапии и, следовательно, возможность своевременно произвести в ней необходимые коррективы и проверить ее результативность путем моделирования. Можно полагать, что в недалеком будущем от активного применения видеотехники психотерапевтами-профессионалами, от их умения использовать новые информационные технологии во многом будет зависеть дальнейшее развитие теории и практики психотерапии.
Глава 8. Распространенность психических болезней и организация психиатрической помощи. Эпидемиология психических заболеваний. Оп
Общая психиатрия, Тиганов А.С. (под. ред.)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ МЕТОДОЛОГИЯ
Как известно, эпидемиология возникла в связи с изучением инфекций. Термин «эпидемия» относится почти исключительно к описанию острых вспышек инфекционных заболеваний. Инфекционисты определяют эпидемиологию как науку, изучающую закономерности развития эпидемического процесса, т.е. процесса распространения инфекционных болезней среди населения.
как науку о распространенности заболеваний, поражающих человека, и о факторах, ее определяющих.
Приведенное определение эпидемиологии — одно из самых признанных. Его авторы разделили эпидемиологию на описательную (занимающуюся выяснением распространенности болезни) и аналитическую (исследующую влияние на болезнь тех или иных факторов).
Необходимо, однако, заметить, что это разделение устарело: мало кто удовлетворяется простой констатацией распространенности того или иного заболевания. Всегда возникает желание сравнить свои данные с другими и постараться понять, с чем связаны различия, т.е. провести анализ. Кроме того, это определение недостаточно отражает важнейшую особенность эпидемиологии как науки. Она состоит в том, что эпидемиология исследует проблемы не на уровне отдельного человека, а на уровне репрезентативных выборок. Поэтому эпидемиологию можно определить как науку о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при исследовании адекватных репрезентативных выборок.
Исследования, которые мы сегодня с полным правом назвали бы эпидемиологическими, в психиатрии начались очень давно. J.Esquirol в 1838 г. писал, что увеличение числа психически больных объясняется возросшими возможностями лечения. И.Ф. Рюль в 1840 г. опубликовал результаты своей переписи душевнобольных, из которых следовало, что один психически больной приходится на 2700 человек (0,37 на 1000).
В 1872 г. H.Maudsley объяснил увеличившееся число психически больных в Англии появлением «законов о сумасшедших», благодаря которым потребовалась регистрация психически больных и улучшились условия их лечения. В 1910 г. E.Kraepelin отметил, что у туземцев о.Явы раннее слабоумие характеризуется невыраженностью аффективных расстройств, слуховых галлюцинаций и кататонической симптоматики и частотой спутанности и болтливого слабоумия. Все это блестящие примеры работ, относящихся соответственно к описательной, аналитической и транскультуральной эпидемиологии.
Целенаправленные эпидемиологические исследования стали проводиться тогда, когда психиатры осознали ценность эпидемиологии как науки, когда были сформулированы ее цель, предмет и метод. Принято считать, что первые шаги в формировании эпидемиологического направления в изучении психических заболеваний относятся к 1956 г. Это отражено в книге D.D.Reid (1960), которая послужила основой для рекомендации экспертов ВОЗ об организации международных программ эпидемиологического изучения психических заболеваний.
В истории психиатрических эпидемиологических исследований можно выделить отдельные периоды, отличающиеся направленностью внимания на определенные факторы. Длительное время большинство эпидемиологических работ было посвящено поискам этиологических факторов психических заболеваний, особенно эндогенных. Изучалась их частота в разных социальных группах, у лиц разного возраста и пола, у лиц с разной наследственностью, в семьях с различными моделями взаимоотношений между детьми и родителями (особенно между детьми и матерью), у лиц, перенесших то или иное экзогенное воздействие (например, психогению или черепно-мозговую травму), и др. Хотя этиология эндогенных психозов осталась неясной, знания о них существенно обогатились. Например, можно считать доказанным, что большую роль в развитии эндогенных заболеваний играют генетический и другие биологические факторы (такие, как пол и возраст).
По-видимому, достаточно значителен вклад и так называемых средовых факторов, хотя по-прежнему трудно сказать, насколько он существен и какие именно факторы имеют наибольшее значение. Эти исследования продолжаются и сейчас.
Во многих работах отражены так называемые транскультуральные эпидемиологические исследования. В их основе лежит гипотеза, что в сообществах, различающихся между собой культурально, могут быть значительные различия в частоте и клинической картине психических расстройств. Важнейшим результатом этих работ стало понимание необходимости иметь стандартные инструменты исследования и диагностики, потому что именно их отсутствие приводило к выявлению многих различий. Это привело к созданию многочисленных стандартизованных процедур осмотра больных и идентификации их состояний (клинических шкал и т.п.).
Распространение компьютеров, которое серьезно повлияло на мышление исследователей, стало дополнительной предпосылкой к формализации этих процедур.
Развитие эпидемиологических психиатрических исследований в России шло несколько другим путем. Среди многих причин можно указать и обособленность отечественной психиатрии, и большее, чем на Западе, внимание к клинической картине психических расстройств, и связанные с этим значительные успехи в изучении течения некоторых заболеваний, особенно шизофрении. Поэтому широкие исследования в области эпидемиологии эндогенных психозов, начавшиеся в середине 60-х годов, с самого начала были ориентированы на выяснение преимущественно клинических проблем. У этого пути были свои достоинства и недостатки. Его достоинства сделали возможным получение существенных новых знаний о закономерностях течения эндогенных психозов, а его недостатки обусловили трудность сопоставимости результатов отечественных исследований с результатами работ зарубежных авторов.
сплошное,
Такая информация давала возможность делить собранный материал на клинически вполне определенные группы и уверенно судить о закономерностях течения того или иного варианта болезни, о влиянии на болезнь различных факторов, а также о социальных возможностях соответствующих больных.
Описанные клинико-эпидемиологические исследования проводились много лет в Институте психиатрии АМН СССР (позже — в Научном центре психического здоровья РАМН), и в других научных коллективах — в Томске, Петрозаводске, Калуге, Краснодаре, Самарканде, Виннице, Алма-Ате и др. Они были возможны только в условиях существовавшей в бывшем СССР системы организации психиатрической помощи, которая оказывалась исключительно государством, и все обратившиеся за помощью больные (во всяком случае больные эндогенными психозами) состояли на диспансерном учете. Поэтому было легко получить информацию о каждом из них. Все это позволяло проводить достаточно трудоемкие исследования: только в отделе эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР было описано более 7000 больных.
В современных условиях на учет в диспансере, как известно, ставятся не все больные, т.е. они не могут образовать репрезентативные группы, и пациент, кроме того, должен дать так называемое информированное согласие на обследование. В сущности отечественные специалисты оказались сейчас в тех же условиях, что и эпидемиологи всего мира, которые никогда не использовали эпидемиологический метод для изучения собственно клинических проблем. Однако отказываться от него вряд ли целесообразно, поскольку доказана его продуктивность.
Преимущества «невыборочного» метода обследования заключаются в том, что он заведомо обеспечивает репрезентативность группы и освобождает от необходимости специально работать над этой проблемой. Кроме того, большой материал позволяет долгое время обходиться самыми простыми способами обработки данных: тысячи наблюдений можно делить на довольно большое число групп, и численность каждой из них все-таки остается достаточной. Однако эта возможность не безгранична. Чем более узкую задачу ставит перед собой исследователь, тем меньше наблюдений оказывается в его распоряжении. Так, невыборочным методом можно изучать такой общий вопрос, как распространенность шизофрении, но при исследовании влияния отдельных факторов (пола, возраста и т.д.) на риск возникновения приступа болезни возникают трудности, ибо при соответствующем отборе в каждой подгруппе может оказаться всего несколько наблюдений, а расширение материала может потребовать слишком большого времени. Таким образом, так или иначе более узкая задача становится все труднее для анализа.
Очевидно, что гигантский труд, затрачиваемый на накопление материала, на каком-то этапе перестает оправдывать себя. Для того чтобы более рационально использовать имеющиеся у исследователя наблюдения, необходимо хорошо знать современную теоретическую эпидемиологию, ее основные термины, понятия, методы обработки данных.
Основные понятия, Общая психиатрия, Тиганов А.С. (под. ред.)
Прежде всего следует обсудить понятия «заболеваемость» и «болезненность».
Заболеваемостью, Болезненность
Поскольку число имеющихся среди населения больных гораздо больше, чем число вновь заболевших (во всяком случае с психическими заболеваниями), показатель распространенности чаще всего рассчитывается на 1000, а показатель заболеваемости — на 100 000 населения.
распространенность в момент обследования
Для того чтобы проиллюстрировать различие этих показателей, воспользуемся данными В.П.Морозовой (1983), которая подробно исследовала распространенность психозов, развивающихся в виде монополярных депрессивных расстройств. Материал исследования составляли соответствующие наблюдения в 4 районных психоневрологических диспансерах (ПНД) Москвы (1703 больных).
Автор обнаружила 932 случая, соответствовавших названному диагностическому критерию, что составило 1,3 на 1000 населения. Данный показатель отражает число больных, у которых депрессивное расстройство было в течение жизни (независимо от того, когда именно) — life prevalence. Если нужно установить, у какого числа больных последняя депрессия отмечалась в течение последнего года (year prevalence), показатель составит 1,03 на 1000, т.е. уменьшится почти на 1/4. Наконец, если желательно знать point prevalence (в данном случае — число больных, состояние которых определялось депрессией в момент осмотра), то показатель составит только 0,36 на 1000.
Существует обстоятельство, которое необходимо принимать во внимание, работая с показателями распространенности и заболеваемости. Если распространенность шизофрении в одном городе составляет 10 на 1000 населения, а в другом — 3 на 1000, то это отнюдь не означает, что в последнем люди реже болеют шизофренией; это может означать и то, что во втором случае психиатрическая служба выявляет меньше больных. Возможно, что психиатры в этих городах придерживаются разных диагностических критериев. Последняя трудность преодолевается с помощью стандартизованных инструментов диагностики, сводящих к минимуму влияние личных диагностических позиций исследователя. В любом случае обозначение критериев диагностики (как и всех других критериев отбора случаев, вошедших в исследование) является обязательным методическим требованием, которое следует учитывать при эпидемиологическом исследовании.
Известно, что разные психиатрические службы выявляют разное число больных. Это объективный и при современном уровне знаний непреодолимый факт, с которым приходится считаться. Сколько-то больных всегда остаются не выявленными и, по-видимому, не существует метода, который помог бы их всех выявить. Было много попыток выяснить показатель «истинной», «полной», «исчерпанной» болезненности. Успех всех этих попыток относителен. В большинстве эпидемиологических работ, говоря о распространенности болезни, авторы имеют в виду число больных, обратившихся за помощью. Существуют работы, авторы которых опираются на данные, полученные при поголовных осмотрах выборочных групп населения; такие показатели обычно бывают большими. Есть работы, отражающие попытки теоретически вычислить показатель распространенности эндогенных психозов (видимо, это единственный способ получить представление об их «истинной» распространенности).
Все эти замечания относятся и к показателю заболеваемости. При расчете этого показателя приходится обращать внимание и на то, кого считать заболевшим в данном году. Часто признают заболевшими тех, кто впервые обратился за помощью. Если речь идет об общем показателе заболеваемости, то это может быть допустимо, потому что число новых случаев большинства психических расстройств (в частности, эндогенных заболеваний) из года в год более или менее постоянно. Но очень часто заболеваемость рассчитывается не в целом, а, например, по отношению к определенному возрасту. В таком случае судить о ней по обращаемости опасно, потому что, как известно, многие больные обращаются к врачу не сразу. Клинико-эпидемиологический метод позволяет справиться с этой трудностью, потому что при обследовании больного врач старается (насколько это возможно) выяснить, когда возникли первые признаки болезни. При других методах сбора данных за начало заболевания нередко приходится принимать дату первого обращения, и поэтому показатели получаются гораздо менее надежными.
Эпидемиолог очень часто сталкивается с понятиями «риск» и «вероятность». Они очень близки и в большинстве случаев означают почти одно и то же. «Вероятность», однако, — понятие более общее. Это количественное выражение меры оправданности ожидания какого-либо события. Как известно, бывают события, ожидание которых абсолютно оправдано (их вероятность принято обозначать единицей), и события, ожидание которых абсолютно не оправдано (их вероятность обозначают нулем).
Подавляющее число ожиданий в большей или меньшей степени оправдано. Вероятность того, что ожидаемое событие произойдет, в этих случаях выражается числом, лежащим между нулем и единицей (для равновероятных ожиданий вероятность составляет 0,5).
Сумма вероятностей всех возможных вариантов ожидаемого события всегда составляет единицу.
Оценка вероятности того или иного события составляет значительную часть работы эпидемиолога. Базой для этого служит частота изучаемого явления в репрезентативной выборке. Это дает представление о величине риска (или просто о риске) возникновения болезни, развития нового приступа и т.д.
популяция
Популяция — это совокупность особей одного вида, длительно занимающая определенное пространство и воспроизводящая себя в течение большого числа поколений. Из этого определения следует, что вполне позволительно говорить о популяционных исследованиях или о популяционных закономерностях, если речь идет о том или другом применительно к населению данной территории. Но, очевидно, не следует говорить о «популяции больных».
Выборка . На этом понятии необходимо остановиться более подробно. В идеале в исследование должны были бы быть включены все случаи данного заболевания. Подобная группа называется генеральной совокупностью. Поскольку исследование генеральной совокупности или невозможно, или требует неоправданно большого труда, лучше обойтись более ограниченным материалом, который и называют выборкой. Очевидно, что она должна быть такой, чтобы полученные при ее изучении результаты можно было распространить на любую другую группу аналогичных случаев (входящих в генеральную совокупность).
Это, возможно, если в выборку попали все разновидности случаев, имеющихся в генеральной совокупности, причем в таком же количественном соотношении. Такая выборка представляет генеральную совокупность и поэтому называется репрезентативной (от англ. represent — представлять).
Поскольку исследователь имеет дело с выборкой, а не с генеральной совокупностью (в сущности так обстоит дело и при невыборочных обследованиях), результаты не могут быть абсолютно точными. Иными словами, в каждом результате эпидемиологического исследования имеется статистическая ошибка. Величина ошибки находится в обратных отношениях с численностью выборки: чем выборка больше, тем ошибка меньше. От величины ошибки зависит приемлемость результатов: если возможные колебания показателя невелики, то результаты, очевидно, приемлемы; если они слишком большие, то ценность результата чаще бывает сомнительной.
Статистическая ошибка связана с величиной, которая называется уровнем надежности результатов исследования. Если работа выполнена грамотно, то другие исследователи, повторяя ее на других выборках, скорее всего получат примерно такие же показатели. Но в принципе может встретиться выборка, в которой результат будет резко отличаться от остальных (на гораздо большую величину, чем статистическая ошибка).
Необходимо знать, сколько может быть таких исключений. Показатель, характеризующий последнее, называется уровнем надежности (или просто надежностью) полученных результатов. Уровень надежности задается исследователем при планировании работы. Каков он должен быть, зависит от той области, в которой осуществляется исследование. В биологии и медицине принято считать, что достаточным является уровень надежности, равный 95 %, или 0,95 (именно это означает часто встречающаяся в статьях статистическая формула р<0,05), т.е. из каждых 100 выборок резко отличающийся результат может получиться не более чем в 5. Большая надежность требует значительного увеличения материала и затрат труда, которые в медицине чаще всего не оправданы (хотя и в медицинском исследовании надежность, равная 95 %, может быть недостаточной).
Поскольку характеристики генеральной совокупности заранее неизвестны, то нужно каким-то приемом добиться, чтобы в выборку попали те больные и в том соотношении, которое нужно, а также следует правильно определить ее численность. Первое достигается с помощью случайного отбора, т.е. выбор наблюдений организуют так, чтобы все случаи имели равные шансы попасть в создаваемую группу. Конкретных способов добиться этого достаточно много. Можно, например, составить картотеку из всех проживающих на данной территории больных, перетасовать ее и взять нужное число карточек. Существуют «алфавитные» способы, базирующиеся на том, что известна частота фамилий, начинающихся на ту или иную букву. В группу отбирают нужное число лиц с соответствующими фамилиями. Этот способ применяют при выборке из очень больших совокупностей (например, из населения региона).
Наилучшим для выбора наблюдений из сравнительно небольших совокупностей (например, пациенты больницы или диспансера) представляется использование случайных чисел. По произвольному и независимому от изучаемых характеристик принципу составляют список всех больных (например, по алфавиту), нумеруют их фамилии по порядку, и далее с помощью компьютера (или из таблиц случайных чисел, имеющихся в большинстве руководств по статистике) получают столько случайных чисел, сколько больных предполагается включить в выборку; потом отбирают соответствующие номера из списка.
Определение численности выборки — отдельная и достаточно трудная задача. Именно из-за ее трудности многие предпочитают брать заведомо очень большие выборки, чтобы обеспечить репрезентативность наверняка. Крайний пример — невыборочное обследование, когда в список включают всех имеющихся больных, хотя 50 % или даже 25 % больных тоже может быть достаточно. Если генеральная совокупность невелика (например, выборы должны касаться только пациентов данного отделения), то такой способ может оказаться наиболее приемлемым. Но если выводы должны быть распространены на город или регион, то затраты труда на обследование тысяч больных могут быть невозможными или неоправданными. Целесообразнее затратить некоторое время на определение разумной численности выборки.
Для того чтобы объяснить, как это делается, придется вернуться к понятиям статистической ошибки и уровня надежности результатов.
Ошибка относительных показателей (выраженных в процентах) рассчитывается по формуле:
Из формулы видно, что величина ошибки находится в обратной зависимости от численности выборки. С одной стороны, чем меньше численность выборки, тем ошибка больше, с другой — чем больше показатель р (т.е. чем больше доля случаев с изучаемой особенностью), тем больше выборка. Иными словами, при планировании работы необходимо, исходя из некоторой рабочей гипотезы, представлять себе обе величины. Если о них нет никакого представления, приходится провести небольшое пробное обследование, чтобы установить их порядок (доли процента, целые проценты, десятки процентов).
Основные статистические показатели, Общая психиатрия, Тиганов А.С. (под. ред.)
В процессе эпидемиологического анализа приходится постоянно оперировать также такими статистическими понятиями, как интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины и т.д.
Экстенсивный показатель, Интенсивный показатель
Использование экстенсивных и интенсивных показателей зависит от задачи исследования. Если нужно решить, как распределить имеющийся коечный фонд для лечения пациентов разного возраста, то нужны экстенсивные показатели, характеризующие возраст больных: сколько процентов среди них составляют дети, лица среднего и лица пожилого возраста. Если же нас интересует, у кого чаще отмечаются психические расстройства — у детей, людей старшего возраста или у стариков, то экстенсивные показатели ничего не дадут: может случиться, что процент пожилых среди пациентов будет очень высоким, потому что в городе значительную часть населения составляют пожилые люди. Для решения этой задачи необходимы интенсивные показатели: сколько приходится больных на 1000 детского населения, на 1000 пожилого населения и на 1000 населения среднего возраста. Тогда сравнение будет адекватным.
Средняя величина
Если утверждается, что, например, средний рост мужчины составляет 175 см, то смысл этого утверждения очень глубок. Существует фундаментальная причина, определяющая именно эту величину: рост — генетически обусловленный признак (именно поэтому мужчины в среднем выше женщин).
Врач сталкивается с множеством подобных явлений. Это размеры и масса живых существ, длительность пребывания больного на койке, количество препарата, нужное для лечения определенного расстройства, и во всех этих случаях средняя величина имеет совершенно четкий смысл: она указывает, что причина явления определяет именно эту характеризующую его величину, а все отклонения от нее определяются влиянием случайностей.
гауссовским, или нормальным
При эпидемиологических исследованиях часто сравнивают две выборки (или более).
При этом может возникнуть проблема их несопоставимости (например, выборки очень различаются по возрастной структуре, что мешает решить поставленную задачу).
В таких случаях помогает метод стандартизации данных, описанный, например, Н.А.Вигдорчиком (1945).
Смысл этого метода заключается в том, что искусственно устраняется различие между выборками по всем факторам, кроме изучаемого.
С проблемой проверки достоверности статистических различий эпидемиолог сталкивается всякий раз, когда сравнивает два показателя. Если в каждой из сравниваемых групп не меньше 20 наблюдений, то на этот вопрос отвечает критерий Стьюдента (Т), вычисляемый по известной формуле:
где p1 и р2 — сравниваемые показатели, n1и n2 — численность подвыборок.
Достоверным считается то различие, при котором разность между показателями в определенное число раз больше, чем сумма их ошибок. Это число (Т) определяется тем уровнем надежности, который принят в данном исследовании. При таком условии число Т (критерий Стьюдента) должно быть больше 2. Если это так, то различие считается достоверным: можно быть уверенным, что по крайней мере в 95 из 100 любых аналогичных выборок различие окажется примерно таким же (плюс-минус ошибка).
Если сравниваемые группы маленькие (содержат менее 20 наблюдений), то для проверки достоверности различий между ними метод Стьюдента непригоден. Поэтому обычно стараются избегать слишком маленьких групп. Однако это не всегда возможно, и тогда приходится применять так называемый точный метод Фишера. С его помощью вычисляется не условный коэффициент (как при методе Стьюдента), а величина вероятности, что полученный результат случаен. Если эта вероятность меньше 0,025, то различие признается достоверным.
Вычисление критерия Стьюдента — вполне выполнимая задача, рассчитать же вероятность случайного результата по методу Фишера труднее. Помогают специальные таблицы, в которых, зная численность изучаемых групп и различия между ними, можно посмотреть, достоверны ли они [Генес B.C., 1967].
Различия, которые при проверке оказываются статистически недостоверными, могут тем не менее иметь большое значение. Особенно часто это случается, когда сравнивается ряд показателей, характеризующих, например, динамику какого-либо процесса. Важным может оказаться не определение достоверности различий соседних показателей, а закономерность их изменений. Закономерные изменения всегда говорят о чем-то важном, независимо от того, достоверны ли различия между составляющими ее показателями.
Анализируя изменения показателей, постоянно приходится думать, не закономерны ли эти изменения. С распространением компьютерных технологий обработки полученных данных эта задача стала простой. Например, программный пакет «Microsoft Excel» решает ее автоматически, подбирая к экспериментальным данным линию тренда (определяя тенденцию их изменений) и указывая, насколько точно она их описывает.
* * *
Одной из главных методологических проблем при организации эпидемиологических исследований в психиатрии является идентификация больных. Последняя при эпидемиологическом обследовании отличается от обычной клинической диагностики. Массовость материала заставляет эпидемиолога опираться на стандартные диагностические критерии. Это требование вступает в очевидное противоречие со стремлением иметь как можно более добротный в клиническом отношении материал. При компромиссном решении, которое приходится принимать, неизбежно в жертву приносится либо стандартность диагностики, либо степень ее клинической фундированности. Зарубежные авторы, как правило, жертвуют последним, отдавая безусловный приоритет обеспечению сопоставимости материала разных исследователей. Поэтому они уже много лет используют формальные диагностические инструменты (опросники, шкалы, структурированные интервью и т.п.).
Клинико-эпидемиологический метод, описанный ранее и на протяжении многих лет используемый в отделе эпидемиологии Научного центра психического здоровья РАМП, характеризуется тем, что исследователи, применяя его, отдают предпочтение клинической добротности материала, а это затрудняет сравнение полученных результатов с данными зарубежных авторов. Изложенные трудности идентификации больных могут быть, по-видимому, отчасти преодолены использованием МКБ-10, поскольку эта международная диагностическая система снабжена подробной методикой постановки диагноза, обеспечивающей полную стандартность диагностики, без изменения клинического содержания диагноза.
Виды эпидемиологических исследований, Общая психиатрия, Тиганов А.С. (под. ред.)
прикладные и теоретические
Хорошим примером прикладных эпидемиологических исследований в психиатрии являются клинические испытания новых лекарственных препаратов. Если они организованы по всем правилам, то представляют собой образец грамотного эпидемиологического исследования, в котором соблюдаются все необходимые процедуры по отбору групп и по обработке данных. К прикладным может быть отнесено и выявление числа больных в регионе, например в зависимости от мощности местной психиатрической службы.
Фундаментальные эпидемиологические исследования проводятся гораздо реже. Их результаты очень интересны, но, как при фундаментальных исследованиях вообще, трудно сразу сказать, когда полученные знания окажутся практически полезными.
К. фундаментальным эпидемиологическим исследованиям могут быть отнесены работы, посвященные изучению популяционных закономерностей течения болезни (термин «популяционные» подчеркивает, что речь идет о закономерностях, которые не могут быть обнаружены клиническим методом), а также работы, в которых была обнаружена связь между клиническими формами последовательно возникающих шизофренических приступов [Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Бунимович Л.А., 1982].
Граница между прикладными и фундаментальными исследованиями достаточно условна, и бывает, что работы, выполняющиеся в качестве прикладных, приводят к фундаментальным выводам (например, сравнение многолетних и выполняющихся в разных странах исследований распространенности шизофрении позволило сделать вывод, что, вероятнее всего, это генетически обусловленное заболевание).
В 1964 г. Н.М. Жариков с соавт. провели чисто прикладное предварительное исследование, цель которого заключалась в том, чтобы сравнить контингента психиатрических больниц и диспансеров. Однако полученные данные привели к тому, что представление о шизофрении, как об очень тяжелом заболевании, существенно изменилось.
Направления исследований могут быть выделены и в зависимости от того, какая группа населения будет объектом изучения. Это могут быть пациенты психиатрического или непсихиатрического учреждения (например, поликлиники); больные с определенным заболеванием, проживающие на данной территории; группа населения для общего осмотра. В рамках каждого из упомянутых направлений можно назвать ряд исследований, оставивших заметный след в изучении эпидемиологии психических заболеваний. Так, A.B.Hollingshead и F.G.Redlich (1958), обследовавшие население г.Нью Хэвен, показали, что отдельные психические расстройства встречаются с разной частотой в разных социальных слоях. До сих пор существует множество гипотез, стремящихся объяснить этот несомненный факт. Программа Национального института психического здоровья США (NRP, National Reporting Program), в соответствии с которой изучались пациенты психиатрических больниц, позволила оценить влияние организационных факторов на число госпитализированных больных: в процессе так называемой деинституализации число госпитализированных уменьшилось с 559 000 в 1955 г. до 116 000 в 1984 г. [Reiger D., Burke J., 1989]. Исследования показали, что у 20—30 % пациентов врачей общей практики имелись психические расстройства [Kielholz P., Podinger W. et al., 1982].
Примером многолетнего исследования эпидемиологии шизофрении являются работы, проводившиеся с 1965 г. в Институте психиатрии АМН СССР. Их результаты многократно публиковались, в частности они были обобщены Н.М. Жариковым (1972, 1977, 1983).
Следует также указать на важность транскультуральных исследований психических заболеваний. В связи с этим назовем многолетнее исследование шизофрении и шизофреноподобных заболеваний, проводившееся под эгидой ВОЗ в 10 странах (Великобритания, Дания, Индия, Ирландия, Колумбия, Нигерия, Россия, США, Чехия, Япония).
Результаты его свидетельствуют о том, что, во-первых, колебания полученных показателей связаны с методом идентификации больных и не являются неожиданными (показатель заболеваемости в исследованных городах колеблется от 1,5 до 4,2 случая в год на 100 000 населения при одном методе диагностики и от 0,7 до 1,4 — при другом); во-вторых, что гораздо важнее, оказалось, что показатели в разных странах существенно различаются. Например, в Индии заболеваемость шизофренией гораздо выше, чем в других исследованных странах. Причины этих различий предстоит еще выяснить [Jablensky A., Sartorius N., Ernberg G. et al., 1992]. Вариантом транскультуральных исследований является фармакоэпидемиологическое направление, которое включает в себя изучение особенностей реакций населения различных культур на широко распространенные лекарственные препараты, а также распространенность тех или иных лекарственных средств.
Распространенность психических заболеваний, Общая психиатрия, Тиганов А.С. (под. ред.)
Обращаясь к изложению фактических данных о распространенности психических заболеваний, отметим те вопросы, которые представляют в этой связи наиболее общий интерес: сколько в настоящее время психически больных? растет ли со временем их число? влияют ли условия жизни на их число?
Окончательных ответов ни на один из этих вопросов пока не существует, поскольку наличие сведений о числе больных зависит от слишком многих факторов и соответствующие данные никогда не бывают достаточно полными и однозначными. Вместе с тем они представляют большой теоретический и практический интерес.
Согласно В.И.Яковенко (1909), в 1897 г. в России было 117 709 больных, т.е. около 0,09 % населения. В 1996 г. (ровно через 100 лет), согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации было 3 784 423 психически больных, т.е. примерно 2,6 % населения. Примерно такая же динамика показателя распространенности психических заболеваний характерна и для других развитых стран. По данным Т.И.Юдина (1951) и Б.Д.Петракова (1972), в конце XIX в. этот показатель был равен 0,05—0,2 % населения, в первой половине XX в. — уже 3—6 % населения, а во второй его половине (обобщая данные разных исследователей) — 13—20 % и более. Однако вывод, что за 100 лет число психически больных увеличилось на порядок или даже на два порядка, неверен, так как за это время существенно изменились и возможности оказания помощи (выросло число психиатрических учреждений, врачей-психиатров и т.п.), и соответственно увеличилось число обращающихся за ней.
Сказанное проиллюстрировано рис. 26, на котором видно, что рост числа зарегистрированных больных почти точно соответствует росту числа психиатров (сплошной линией показано число психически больных на 1000 населения, пунктирной — число психиатров на 100 000 населения; использованы данные официальной статистики Министерства здравоохранения РФ).
Рис. 26. Зависимость числа больных (I) от числа психиатров (II).
На оси абсцисс — годы, на оси ординат слева — число больных на 1000, справа — число психиатров на 100 000 населения.
Следует подчеркнуть, что по мере расширения возможностей психиатрической службы не просто «довыявляется» уже известный контингент больных, а в поле зрения психиатров попадают новые контингенты, к которым прежде вообще не применялось понятие «психически больной», т.е. происходит постепенное расширение понятия «психическое заболевание». Этот процесс опережает его научное осмысление. Поэтому представление об увеличении числа больных происходит быстрее, чем понимание того факта, что в действительности речь идет не о росте истинного числа больных и даже не о росте числа тех больных, которые попали под наблюдение психиатра, а о включении в понятие «психическое заболевание» таких состояний, которые раньше в него не включались. Приводя свои данные о числе психически больных, В.И.Яковенко указывал, что даже в Санкт-Петербурге только 67,7 % из них находятся в стационаре, в то время как в Англии — 73,8 %, в Шотландии — 80 %. На основании этих данных автор сделал заключение, что в России слишком мало психиатрических коек. Иными словами, В.И.Яковенко имел в виду только тех больных, которых в наше время относят к контингенту психиатрических стационаров.
Попытаемся оценить численность стационарного контингента в 1996 г. Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, число больных шизофренией в этот период составляло 606 743, эпилепсией с психозом и/или слабоумием — 104 895, психозами и/или слабоумием старческого возраста — 128 460, умственной отсталостью — 903 919. Именно из этих нозологических форм в основном формируется стационарный контингент, причем, по нашим данным, из числа больных шизофренией в него попадает примерно 15 %. Если допустить, что примерно столько же отбирается и с другими нозологическими формами, то численность этого контингента составляет около 260 000 человек, т.е. примерно 0,17 % населения. Напомним, что, по данным В.И. Яковенко, психически больные составляли около 0,1 % населения, а в европейских странах их число в те времена колебалось в пределах 0,05—0,2 %. Итак, в 1996 г. число наиболее тяжелых больных практически точно совпадает с общим числом психически больных, известным в конце XIX в. Аналогичные оценки численности этого контингента приводятся и в литературе [Halldin J., 1984; Haggarty J.M., Merskey H. et al., 1996].
Как уже отмечалось, с точки зрения оценки частоты психических заболеваний, отчетливо можно выделить три исторических периода: ранний, когда число больных составляло доли процента от населения; средний, когда этот показатель обозначался целыми процентами; современный, когда число психически больных составляет десятки процентов. Первый период — это период больничной психиатрии, и приводимые тогда показатели отражали число больных, составляющих больничный контингент. Гораздо более высокие показатели распространенности психических заболеваний в первой половине XX в. связаны с широким распространением внебольничной психиатрии. В поле зрения психиатров попали совершенно новые пациенты, а клиническая структура наблюдаемого контингента принципиально изменилась. По данным В.С. Ястребова (1988), только 15 % больных, наблюдавшихся в московских диспансерах в 1965—1985 гг., составляли преимущественно госпитальный контингент. В 60—70-е годы, особенно после работ P.Kielholz (1973), возник и стал быстро нарастать интерес к случаям психических расстройств среди пациентов врачей общей практики. Доля лиц с психическими расстройствами, обнаруживаемая при этом, стремительно росла: она составляла около 7 % в 1973 г. и более 30 % — в 1990 г. [Остроглазое В.Г., Лисина М.А., 1990; Kielholz Р., 1973; Kielholz P., Podinger W. et al., 1982]. Таким образом, современное резкое увеличение показателя распространенности психических расстройств связано с тем, что под наблюдение психиатров опять попал новый (внеинституциональный, т.е. выявляемый за пределами собственно психиатрической службы) контингент больных.
Оценивая публикуемые данные о числе психически больных, необходимо принимать во внимание изложенное. В частности, статистические данные Министерства здравоохранения РФ касаются главным образом больных, наблюдаемых в психиатрических учреждениях. Это следует учитывать при рассмотрении данных, приведенных в табл. 6.
Таблица 6. Число больных с разными психическими заболеваниями, зарегистрированными в 1996 году
Заболевание
Общее число больных
Распределение по полу, в %
Распределение по возрастным группам, в %
мужчины
женщины
0-14
15-17
18-19
20-59
60 и старше
Психические расстройства, все формы
55.1
44.9
22.6
6,3
4,4
25,1
14,7
Психозы
48,9
51,1
2,1
1,2
1,5
66,6
28,6
Старческого возраста
40,0
60,0
0,0
0,0
0,0
29,3*
76,1
Реактивные
46,1
53,9
2,6
2,1
3,8
72,6
18,9
Шизофрения
50,0
50,0
0,6
0,7
1,4
79,0
18,2
Эпилепсия
53,2
46,8
6,9
3,3
3,2
65,6
21,0
Непсихотические расстройства
53,6
46,4
33,0
5,8
3,8
46,1
11,4
Неврозы
40,2
59,8
15,1
3,7
3,3
68,0
9,8
Психопатия
69,8
30,2
11,7
8,2
8,3
62,7
9,0
Специфические симптом и синдром
64,9
35,1
84,9
5,8
1,8
6,0
1,5
Реактивные состояния
45,3
54,7
15,8
8,6
7,2
58,7
9,7
Психосоматические состояния
40,1
59,9
15,2
4,9
3,5
60,8
15,5
Эпилепсия без психоза и слабоумия
53,7
46,3
18,0
7,1
4,2
57,6
13,1
Сосудистые заболевания мозга
43,6
56,4
2,0
1,1
1,4
51,1
44,3
Другие органические поражения ЦНС
65,5
34,5
38,9
9,0
5,0
39,2
7,9
Умственная отсталость (олигофрения)
65,6
34,4
27,2
13,3
8,9
46,3
4,4
Дебильность
67,6
32,4
28,3
13,9
9,3
44,8
3,8
* — только у людей старше 55 лет
Эти данные отражают и структуру психической заболеваемости. Более подробные сведения о заболеваемости и распространенности отдельных заболеваний даны в соответствующих главах.
В заключение коснемся зависимости числа выявляемых больных от особенностей организации психиатрической помощи, ее доступности, юридической основы и взглядов на психиатрическую службу, господствующих в общественном сознании. Для этого рассмотрим число больных, наблюдаемых психиатрической службой России в последние годы (не включены случаи умственной отсталости).
Эти данные отражены на рис. 27.
Рис. 27. Число больных, наблюдаемых в течение 1980—1996 гг. На оси абсцисс — годы; на оси ординат — абсолютное число больных: I — общее число больных; II — больные с непсихотическими расстройствами; III — больные с психозами и слабоумием.
В 1987 г. число наблюдаемых больных было максимальным и составляло 3 443 101. Отношение числа больных с психозами и слабоумием к числу больных с непсихотическими расстройствами составляло 1,46:1, т.е. было больше в 1,5 раза. И общее число наблюдаемых больных, и приведенное соотношение характеризовало ситуацию, которая многие годы оставалась постоянной: постепенно росли возможности психиатрической службы, что обеспечивало и закономерный рост числа наблюдаемых больных. Но поскольку все обратившиеся за помощью брались на диспансерный учет, то преобладали больные с психозами, а пациентов с непсихотическими формами заболеваний было меньше, хотя среди населения, как известно, их гораздо больше (такие больные не обращались в диспансер в связи с возможными социальными последствиями).
В 1988 г. был принят первый законодательный акт, определивший порядок оказания психиатрической помощи. Как видно из рис. 27, число наблюдаемых больных сразу стало уменьшаться, причем в первое время (до 1991 г.) и за счет больных с психозами, и за счет непсихотических больных. После 1993 г. (когда вступил в силу Закон о порядке оказания психиатрической помощи гражданам РФ) ситуация изменилась вновь: число больных с психозами продолжает уменьшаться, а число больных с непсихотическими расстройствами начало расти и в 1995 г. впервые превысило число больных с психозами и слабоумием. Его отношение к числу последних в 1996 г. составило 1,64:1, т.е. стало обратным по сравнению с таковым 1987 г.
Итак, в последнее время все больше больных с непсихотическими расстройствами обращаются за помощью к психиатру. Это, несомненно, положительный факт, свидетельствующий о том, что люди стали меньше опасаться социальной стигматизации, связанной с обращением к психиатру, что им стало легче получить необходимую помощь, и в этом — очевидный позитивный результат проведенных реформ. Резкое уменьшение числа наблюдаемых больных психозами является достаточным основанием для усиления дальнейшей работы по совершенствованию юридической и организационной базы психиатрической службы: очевидно, что современная ситуация создает предпосылки для того, чтобы больные с психозами оставались без наблюдения и помощи, а это может привести к нежелательным последствиям и для них, и для общества.
Организация психиатрической помощи., Общая психиатрия, Тиганов А.С. (под. ред.)
История развития психиатрической помощи тесно связана с общей историей психиатрии, а совершенствование форм помощи душевнобольным происходило по мере превращения психиатрии в медицинскую дисциплину.
На европейском континенте Ф.Пинель был первым психиатром, который в 1792 г. снял цепи с душевнобольных, изменив устоявшиеся представления о неизлечимости душевных болезней и методах содержания душевнобольных [Пинель Ф., 1899]. Реформы Ф.Пинеля, названные в последующем революцией в психиатрии, послужили примером для психиатров многих стран. Поэтому Ю.В.Каннабих в своей книге «История психиатрии» (1929) особое внимание обращает на период XVIII — начало XIX вв., характеризуя его как этап становления психиатрии, что в более узком смысле обозначало начало эры госпитализации больных и строительства психиатрических больниц.
Развитие стационарной психиатрической помощи. В России в 1762 г. был принят Указ Петра III о постройке долгаузов для душевнобольных, что способствовало завершению этапа «монастырской», «тюремной» психиатрии. Организованные в России в 1775 г. «Приказы общественного призрения» при губернских управлениях начали открывать первые психиатрические отделения при больницах и строить специальные «желтые дома» для умалишенных. Такие дома были открыты в Новгороде (1776), Москве (1809), а затем в Петербурге, Екатеринославле и других городах. Всего к 1810 г. в стране насчитывалось 14 домов для умалишенных, которые подчинялись Министерству полиции. Более активное развитие стационарной психиатрической помощи началось во второй половине XIX в.
Наибольшее значение в развитии российской психиатрии имели реформы земского периода. Введенные с 1864 г. в 34 губерниях органы местного самоуправления — земства — способствовали развитию медицинской помощи на местах, в том числе и психиатрической. В это время впервые начали проводиться губернские съезды врачей, на которых обсуждалось положение дел с медицинской и психиатрической помощью. Были приняты Указ Сената и Устав лечебных мер, согласно которым психически больным должна была оказываться безотказная помощь. Важное место в оказании помощи душевнобольным отводилось центральному земскому участку, в обязанности которого входило систематическое ведение учета душевнобольных, проведение наблюдения за ними, обеспечение их лекарствами, оказание за счет земства материальной помощи. Большой вклад в развитие отечественной психиатрии в этот период был внесен выдающимися русскими психиатрами И.М.Балинским, И.М.Мержеевским, В.Х.Кандинским, П.И.Ковалевским, С.С.Корсаковым, Н.Н.Баженовым, В.П.Сербским, В.И.Яковенко, П.П.Кащенко и др. Будучи не только психиатрами, но и крупными общественными деятелями, они много сделали для привлечения внимания местных органов самоуправления к нуждам психиатрии и психически больных, организации различных форм призрения, расширению сети психиатрических лечебниц. Эти психиатры, работавшие в разных городах России, указывали на постоянно возрастающую потребность в госпитализации психически больных, т.е. на необходимость увеличения числа психиатрических лечебниц, которых катастрофически не хватало.
В 80—90-е годы XIX в. началось особенно интенсивное строительство психиатрических больниц в различных российских городах (Москва, Тамбов, Саратов, Полтава, Харьков, Вологда, Курск и др.).
В то же время в ряде губерний (Тверская, Курская, Новгородская, Рязанская и др.) появились первые колонии для психически больных-хроников. Кроме того, в губерниях, которые не имели земской системы управления, в период с 1887 по 1908 гг. было построено 5 окружных психиатрических лечебниц (Московская, Варшавская, Винницкая, Виленская и Томская), но первая окружная психиатрическая больница — Казанская — была открыта еще в 1869 г. С точки зрения планировочного решения, они представляли собой двухэтажные здания, построенные в виде каре, в которых должны были располагаться от 720 до 1050 коек.
Характерной чертой проектного решения перечисленных психиатрических больниц и колоний было то, что их проектирование производилось на основе обстоятельного анализа потребности в госпитальных видах психиатрической помощи и призрения, всестороннего обсуждения этого вопроса психиатрической общественностью, губернскими земскими собраниями и др. К разработке планов новых больниц в России и экспертизе этих проектов привлекались наиболее авторитетные и компетентные специалисты (И.М.Балинский, А.Я.Кожевников, С.С.Корсаков, В.Р.Буцке).
Оригинальность архитектурного и функционального решения разрабатываемых проектов, качество строительства больниц, уровень их оснащения и организации лечебного дела, создание необходимых условий для работы и проживания на их территории персонала способствовали тому, что эти больницы вошли не только в историю отечественной, но и мировой психиатрии. В частности, проект Харьковской психиатрической больницы на Всероссийской технической выставке, проведенной в 1913 г., получил высшую награду — золотую медаль и почетный диплом, а проект окружных психиатрических больниц, представленный на проводившейся в эти же годы Международной гигиенической выставке в г.Дрездене, занял одно из призовых мест. Это время с полным основанием можно назвать периодом расцвета архитектуры и строительства психиатрических больниц в России. По мере улучшения условий содержания больных страх населения перед больницами постепенно исчезал и количество направляемых в них пациентов возрастало [Якобий П.И., 1910].
Вместе с тем, как отмечал Н.Н.Баженов еще в 1887 г., число госпитализированных больных было обратно пропорциональным расстоянию от их местопроживания до больницы. Поэтому в губернских органах самоуправления и на съездах врачей началось обсуждение вопроса о приближении психиатрической помощи к населению с ее децентрализацией, обеспечении большей доступности и разнообразия видов. Предлагались строительство новых колоний для хронически больных с целью освобождения мест в имеющихся стационарах для впервые заболевших, перевод некоторых хронически больных в больницы общего типа, развитие системы патронажа, организация систематических визитов врачей к больным на дом.
Активное участие во всех преобразованиях принимал С.С.Корсаков, уделявший большое внимание психиатрическим реформам, введению прогрессивных методов содержания и ухода за больными. Он считал это обязанностью каждого психиатра. Во время работы ординатором в Преображенской психиатрической больнице он проводил значительное время в окружении больных, вносил предложения по организации трудовых процессов. В последующем, во время работы в психиатрической клинике, по его настоянию были упразднены изоляторы, сняты решетки на окнах, в отделениях была создана уютная обстановка. Свой опыт в области организации помощи больным С.С.Корсаков обобщил в известной работе, которая была опубликована после его смерти в первом номере созданного по его инициативе «Журнала неврологии и психиатрии» (1901).
В работе нашли отражение пять принципов, которые легли в основу проводимых в тот период реформ в психиатрии: 1) моральное воздействие врачей-психиатров на душевнобольных; 2) принцип нестеснения; 3) принцип открытых дверей; 4) принцип постельного содержания отдельных категорий больных; 5) система рабочего режима. Как видим, С.С.Корсаков был первым отечественным психиатром, который приобрел мировую известность не только своими работами в области клинической психиатрии, но и благодаря своей большой общественной активности. Он стал лидером общественного психиатрического движения в России, вокруг которого объединились наиболее прогрессивные психиатры. Представители этого движения много сил и энергии отдавали организации больничного дела и созданию системы призрения душевнобольных в целом. Все сказанное стало причиной того, что описываемый период в истории русской психиатрии называют «эрой Корсакова». Самого же С.С.Корсакова в психиатрической среде называли русским Пинелем [Гуревич М.О., 1940].
По данным В.И.Яковенко (1909), земскими лечебницами психиатрическая помощь оказывалась 57,5 % душевнобольных, в то время как в тех губерниях, где земств не было, — только 9,9%. Несмотря на интенсивное развитие госпитальной психиатрии, ни местный бюджет земских управ, ни тем более правительственный бюджет не могли полностью обеспечить потребности психиатрической помощи. В связи с этим отечественные психиатры еще в период начала реформ в психиатрии стали рассматривать возможность альтернативных видов помощи душевнобольным. Так, С.С.Корсаков, еще будучи ординатором Преображенской психиатрической больницы, выступил на I съезде отечественных психиатров в 1887 г. с докладом, основанном на анализе 600-летнего опыта семейного призрения душевнобольных в местечке Геель (Бельгия), организации семейного патронажа в Шотландии, Англии, Франции и Германии. Он рекомендовал эту форму помощи к внедрению в условиях России, считая, что она позволяет приспособиться душевнобольным к условиям жизни в семье, способствует большей сохранности индивидуальных особенностей и трудовых навыков больных и экономически более выгодна в сравнении с больничным содержанием пациентов. Семейный патронаж появился в Москве, Нижнем Новгороде, Екатеринославле и на других территориях, хотя официальное признание семейное призрение душевнобольных в России получило лишь в 1902 г., когда на VIII Пироговском съезде психиатрическая секция рекомендовала его в качестве важной составной части помощи душевнобольным.
Прогресс в области развития психиатрической помощи в отечественной психиатрии потребовал законодательных норм регулирования прав больных и деятельности психиатрических больниц, а также земских управ, общественных Приказов, осуществляющих попечительские функции над душевнобольными. К середине 80-х годов XIX столетия выделилась группа психиатров, которые стали высококомпетентными специалистами в области психиатрического законодательства и юриспруденции. Отдельные работы, которые были написаны в тот период по вопросам психиатрического законодательства, поражают глубиной анализа, широтой освещения проблемы, универсальностью многих выдвинутых ими положений, которые остаются актуальными и в современных условиях. Уже на упоминавшемся ранее I съезде отечественных психиатров была представлена серия д
