Актуальность настоящего исследования заключается в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболеваниязанимают одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всѐм мире, особенно в развитых странах.
Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно сосудистых заболеваний, из них 634 000 имели диагноз — острый инфаркт миокарда, а диагноз ишемическая болезнь сердца в развитых странах достоверно регистрируется у 40% людей в возрасте 50-70 лет.
Ишемическая болезнь сердца относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В течение многих лет она остаѐтся ведущей причиной смертности в экономически развитых странах. Частым проявлением Ишемической болезни сердца является стенокардия. Вероятность заболеть стенокардией резко повышается с возрастом. Так, в возрасте от 45 до 54 лет заболеваемость составляет 0,1–1% у женщин и 2–5% у мужчин, тогда как в интервале от 65 до 74 лет 10–15% и 10– 20% соответственно.
В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца, более трети из них имеют стабильную стенокардию. В 2015 г. в России заболеваемость ишемической болезни сердца составила 337,8случая на 100 000 населения. Смертность от ишемической болезни сердца у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет снизилась на 50%, однако общая смертность от ишемической болезни сердца осталась неизменной.
Смертность от ишемической болезни сердца у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин. В более старшем возрасте смертность у обоих полов выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин. По данным Фремингемского исследования, 2-летняя частота сердечной смерти составила 5,5% у мужчин и 3,8% у женщин, риск нефатального инфаркта 14,3 и 6,2%.
В популяции только у 40–50% больных стенокардия диагностируется ,у остальных 50–60% заболевание остаѐтся нераспознанным.
Начиная с 60-х годов ХХ в. смертность от сердечно – сосудистыхзаболеванийв России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца.
Сейчас все чаще инфаркт миокарда поражает лиц молодого возраста. В возрасте 35-50 лет чаще у мужчин. Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет. А вот число случаев инфаркта миокарда в целом по Россиисократилось всего 152 022 в 2014 году против 162 581 в 2015 году и 187 126 в 2016 году.
Ишемическая болезнь сердца
... ведущих факторов риска может свидетельствовать в пользу этого заболевания. Патогенез ишемической болезни сердца Новейшие исследования по патофизиологии коронарного кровообращения и клинические наблюдения, проведё ... распространённым стенозирующим кардиосклерозом (чаще это лица среднего и особенно пожилого возраста). Признаки: 1. Стенокардия напряжения и покоя (почти постоянная) 2. Перенесенный ...
Инфаркт миокарда является самой частой причиной внезапной смерти. Проблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает увеличиваться.
Чаще всего инфаркт миокарда наблюдается у мужчин старше 50 лет, хотя отмечаются случаи его развития у лиц до 30 лет. У женщин до 60 лет он встречается почти в 3 раза реже, чем у мужчин, после 60 лет это различие уменьшается. В крупных городах инфаркт миокарда регистрируется значительно чаще, чем в сельской местности
В 2009г. сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти (797,3 на 100 тыс. человек) среди всех причин летальных исходов (1420,2 на 100 тыс. человек) и их доля составляет 56,14% (Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации, 2010).
Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания определяют высокий уровень смертности населения, удельный вес которых от всех сердечно — сосудистых заболеваний составляет 49,3% и 35,3% соответственно. В 2006 г. заболеваемость острым инфарктом миокарда составила 141,6 случая, а смертность 32,9 на 100 тыс. населения. По России в среднем летальность от острого инфаркта миокарда достигает 15,5% .
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (OKCпST) с последующим формированием острого инфаркта миокарда с патологическим зубцом Q является основной причиной смерти среди сердечно- сосудистых заболеваний.До 50% смертей от острого коронарного синдрома наступает в первые 1,5-2ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
Существенное значение имеет то, что с возрастом ишемическая болезнь сердца развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов, а также сказывается продолжительность воздействия неблагоприятных экзогенных факторов.
Таким образом, в настоящее время представятся актуальным изучение патогенетических особенностей осложненного течения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в первые стуки заболевания.
У пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне гипоксии нарушаются процессы энергозависимого транспорта ионов через биологические мембраны, что ведет к изменению в пуриновом обмене.
По данным Российского научно-кардиологического центра смертность от сердечно-сосудистыхзаболеваний среди людей в возрасте от 20-и до 24-х летвозрослана 82 % за последние 14 лет, на 63 % — среди 30–35- летних за тот же период. В среднем в год регистрируются около 920 000 случаев острого коронарного синдрома, среди которых 36,4% инфаркт миокарда, а 63,6% нестабильная стенокардия.
В республике Бурятия смертность от сердечно — сосудистых заболеваний составляет 27525чел. На протяжении анализируемого периода выявлен тренд к росту смертности от инфаркта миокарда, особенно у женщин. С 2012 по 2016 гг. у женщин этот показатель возрос с 20,8 до 28,1 на 1 000 населения, а у мужчин с 52,3 до 55,9 на 1 000.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно — сосудистых заболеваний.
Острый коронарный синдром
... само по себе обеспечивает окклюзию участка коронарной артерии, на фоне присоединяющегося спазма артерий ... исхода по результатам стресс–тестов: Развитие ишемии миокарда при низкой толерантности к физической нагрузке; ... ФК Боль в эпигастрии Прогрессирующая стенокардия Острые расстройства пищеварения Боль, характерную для поражения ... основные клинические варианты этого синдрома. К ним относятся: ИМ ...
Учитывая высокую распространенность сердечно — сосудистых заболеваний необходимо осуществлять медицинскую помощь таким больным на всех этапах медицинского обслуживания (начиная с догоспитального этапа в оказании помощи больным и заканчивая профилактическими мероприятиями).
Объект исследования: в исследовании приняли участие 25 пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Предмет исследования: роль фельдшера в диагностике и лечении острого коронарного синдрома.
Границы исследования: 2015 – 2017 годы.
Цель исследования: особенности диагностики и лечения острого коронарного синдрома.
В соответствии с целью в исследовании были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать существующие литературные и интернет источники по острому коронарному синдрому.
2. Изучить уровень заболеваемости острым коронарным синдромом за три года (2014- 2016 гг.).
3. Изучить особенности диагностики и лечения острого коронарного синдрома.
Для реализации задач проведена работа, в которую были включены следующие методы исследования:
1.Аналитический — изучение вопросов, связанных с распространенностью острого коронарного синдрома по литературным и интернет источникам.
2.Статистический — анализ годовых отчетов ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» .
3. Социологический — анкетирование пациентов с острым коронарным синдромом.
Практическая значимость данного исследования заключается в разработке комплекса лечебной физкультуры после перенесенного инфаркта миокарда.
База исследования: ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ».
В первой главе дипломной работы проведен анализ информации литературных и интернет источников.
Вторая (экспериментальная) глава посвящена проблемам и распространенности острого коронарного синдрома.
Работа представлена на 50 страницах, имеет список использованных литературных источников, включающих 30 наименований, 6 таблиц, 26 рисунков.
В качестве приложений представлены анкеты, результаты анкетирования, практические рекомендации.
1. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОСТРОГО
КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Острый коронарный синдром (ОКС), включает три основных состояния инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано чисто практическими соображениями: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза.
В качестве «рабочего» диагноз острый коронарный синдром, как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и фельдшера на догоспитальном этапе.
1.1.Общая характеристика острого коронарного синдрома
С точки зрения особенностей развития процесса, возможности быстрой диагностики, выработки тактики лечения острый коронарный синдром удобно разделить на 2 группы в зависимости от изменений на исходной электрокардиограмме:
1) Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST;
2) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.
Роль медицинской сестры в диагностике синдрома «острого ...
... синдрома, что достаточно часто встречается среди лиц пожилого и старческого возраста. Основная цель работы - описать правильный алгоритм оценки острой боли в животе и показать, рассмотреть особенности клиники «острого живота» ... или кумуляция ЛС). Причины реактивной острой боли в животе: Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и ...
У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый инфаркт миокарда.[3]
Этиология. Внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем, служит непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома. К несоответствию между снабжением миокарда кислородом и его потребностью могут привести атеросклероз или тромбоз коронарных артерий, артериальная гипертензия.[22]
Атеросклероз коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров, в первую очередь, холестерина — жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма и кальция) с последующим нарушением кровоснабжения сердца;
— Тромбоз (закупорка) коронарных артерий, происходящий при отрыве атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров, в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), которая может находиться в любом сосуде организма, и перенесения ее с током крови в коронарную артерию.[30]
Патогенез. В патогенезе острого коронарного синдрома выделяют три основных фактора развития.
К первому фактору относится разрыв или надрыв эндотелия в месте расположения атеросклеротической бляшки. Этому способствует увеличение напряжения сосудистой стенки (при повышении артериального давления, физическом, эмоциональном стрессе, тахикардиях).
Усиление коагуляционных свойств крови (местных и общих).
Рыхлость атеросклеротической бляшки, связанная с накоплением в ней холестерина.
Ко второму фактору можно отнести тромбоз сосуда в области надрыва разной степени выраженности (от пристеночного тромба до полной окклюзии) и коронарную вазоконстрикцию (спазм).[21]
Клиника. Жалобы пациентов, страдающих острой коронарной недостаточностью, включают учащенное сердцебиение. Боль, которая обычно описывается, как давление, сжатие или жжение в области всей левой половины грудины и может передаваться в шею, плечо, челюсти, задние верхние области туловища и грудные конечности. Одышка при физической нагрузке.[2]
Диафорез (обильное потоотделение), по причине раздражающего действия симпатического ствола. Тошнота, по причине стимуляции блуждающего нерва.
Присоединяется сильная усталость, даже при минимальной нагрузке.[24]
Пониженное артериальное давление. Указывает на дисфункции сердечного желудочка по причине ишемии, инфаркта миокарда или острой клапанной дисфункции.[16]
Повышенное артериальное давление. Может ускорить стенокардию или отражать повышенные уровни катехоламинов по причине симпатомиметической стимуляции.
Набухание яремной вены. Прохладная, липкая кожа и потоотделение у больных с кардиогенным шоком.
Систолический шум, связанный с динамической обструкцией левого желудочка выходного тракта.[1]
1.2. Диагностика острого коронарного синдрома
Диагностика острого коронарного синдрома на первых этапах направлена на обнаружение кислородного голодания сердечной мышцы. Как правило, для постановки предварительного диагноза достаточно проанализировать жалобы пациента. Аналогичный характер болей практически не встречается при других патологиях сердца. В больнице (кардиологическое отделение) проводятся более сложные процедуры с целью уточнения диагноза и назначения комплексного лечения.[1]
Ы по медицине Медико–социальная помощь лицам перенесшим инфаркт миокарда
... социальная изоляция после перенесенного инфаркта миокарда. Социальная изоляция связана с увеличением заболеваемости и смертности после перенесенного инфаркта миокарда, независимо от других факторов сердечно-сосудистого риска. Полагают, что недостаточную социальную поддержку ... 1930 г. частота «коронарных смертей» составила 7,9 ... качестве таковой у пациентов с инфарктом миокарда могли указываться ...
В диагностике острого коронарного синдрома применяются следующие методы: общий осмотр и анализ жалоб, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение биомаркеров некроза миокарда, электрокардиография, эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, коронарная ангиография, магнитно-резонансная томография, пульсоксиметрия.
Общий анализ крови. У пациентов с острым коронарным синдромом специфических изменений в общем анализе крови может не быть.
Однако при некрозе сердечной мышцы у некоторых пациентов регистрируются определенные отклонения. Наиболее распространенным является повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Оно объясняется наличием резорбционно-некротического синдрома. [4]
Скорость оседания эритроцитов повышается на 2 — 3 день и достигает максимума приблизительно через неделю. В целом же данный показатель может оставаться повышенным еще месяц после перенесенного инфаркта. В норме максимально допустимое значение скорости оседания эритроцитов у мужчин — 10 мм/ч, а у женщин — 15 мм/ч.[10]
Другим важным показателем резорбционно — некротического синдрома является лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов).
Он регистрируется уже через 3 — 4 часа после инфаркта и достигает максимума на 2 — 3 день. Уровень лейкоцитов обычно остается повышенным еще приблизительно неделю.
Биохимический анализ крови. Наибольшее значение в диагностике инфаркта миокарда имеют определение биомаркеров некроза миокарда.
В период острого инфаркта миокарда происходит гибель мышечных клеток. В разгар гибели клеток и непосредственно после инфаркта эти вещества попадают в кровь, и некоторое время циркулируют до выведения из организма. Маркерами некроза миокарда являются:
Тропонин-Т. Определяется в крови в первые 3 — 4 часа после инфаркта и нарастает в течение 12 — 72 часов. После этого постепенно снижается, но может быть выявлен в ходе анализа еще 10 — 15 дней. Норма этого маркера в крови 0 0,1 нг/мл.
Тропонин-I. Появляется в крови через 4 — 6 часов. Пик концентрации этого маркера — сутки (24 часа) после некроза клеток миокарда.
Анализ оказывается положительным еще 5 — 10 дней. Норма Тропонина-I в крови — 0 — 0,5 нг/мл.
Миоглобин. Определяется в крови уже через 2 — 3 часа после инфаркта. Максимум содержания приходится на 6 — 10 часов после приступа. Маркер можно обнаружить еще 24- 32 часа. Норма в крови составляет 50 — 85 нг/мл.[18]
Креатинфосфокиназа (КФК).
Появляется в крови через 3 – 8 часов и нарастает еще 24 — 36 часов. Маркер остается повышенным еще 3 — 6 дней. Его нормальная концентрация составляет 10- 195 МЕ/л.[14]
Фракция МВ креатинфосфокиназы (КФК-МВ).
Определяется в крови, начиная с 4 — 8 часов после инфаркта. Пик концентрации приходится на 12 — 24 часа.
Синдром ‘новообразований’. Организация онкологической ...
... может достигать больших размеров. .4 Смешанная опухоль Смешанная опухоль - это новообразование, состоящее из нескольких тканей, имеющих самостоятельный рост. Они возникают при нарушении ... кровотечение, тяжелая интоксикация). Клетки злокачественной опухоли распространяются по организму с током крови или лимфы, обусловливая появление метастазов. Метастаз по своему строению аналогичен первичной ...
Анализ на МВ-фракцию целесообразно делать лишь в первые трое суток после инфаркта. В норме ее концентрация составляет менее 0,24 МЕ/л (или менее 65% от общей концентрации КФК).
[13]
Изоформы КФК-МВ. Появляются через 1 — 4 часа после приступа. Максимальная концентрация приходится на период 4 — 8 часов, а через сутки после инфаркта данный анализ уже не проводится. В норме пропорция между фракциями МВ2 и МВ1 больше, чем 1,5 (3/2).[28]
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
Определяется в крови через 8 — 10 часов после некроза. Максимальная концентрация регистрируется через 1 — 3 дня. Данный показатель можно определить в течение 10 — 12 дней после инфаркта. Он остается выше 4 ммоль/ч на литр (при температуре тела 37 градусов).
При определении с помощью оптического теста норма составляет 240 — 480 МЕ/л.
ЛДГ-1 (изоформа лактатдегидрогеназы).
Также появляется через 8 — 10 часов после инфаркта. Максимум приходится на вторые — третьи сутки. В крови эта изоформа ЛДГ остается повышенной в течение двух недель. В норме она составляет 15 — 25% от общей концентрации ЛДГ.[15]
Аспартатаминотрансфераза (АСТ).
Повышается через 6 — 8 часов после инфаркта. Максимум приходится на 24 — 36 часов. Анализ остается положительным 5 — 6 дней после приступа. В норме концентрация аспартатаминотрансфераза в крови — 0,1 — 0,45 мкмоль/ч х мл. Также аспартатаминотрансфераза может повышаться при гибели клеток печени.[9]
Эти маркеры являются наиболее специфическими признаками
Электрокардиография. ЭКГ представляет собой наиболее распространенный способ диагностики острого коронарного синдрома.
Она основывается на регистрации биоэлектрического импульса, который проходит по сердцу в различных направлениях.
Основными электрокардиологическими признаками острого коронарного синдрома являются: появление патологического зубца Q (QS), подъем сегмента ST не менее чем на 1 мВ в двух и более смежных отведениях.[5]
Эхокардиография. ЭхоКГ по технике выполнения во многом напоминает обыкновенное ультразвуковое исследование (УЗИ) области сердца.
Врач получает изображение различных анатомических структур сердца с помощью специального датчика. При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда данное исследование имеет огромное значение.[19]
Сцинтиграфия миокарда. Это радионуклидное исследование является относительно новым и дорогостоящим способом диагностики острого коронарного синдрома. Применяется при затруднениях с определением локализации инфаркта. Суть метода в том, что при введении в организм пациента особых химически активных веществ, они будут накапливаться избирательно в здоровых или некротизированных участках.[29]
Коронарная ангиография. Коронарная ангиография является достаточно сложным, но очень информативным исследованием в плане диагностики ишемической болезни сердца и остро коронарного синдрома. Она является инвазивным методом, который требует специальной медикаментозной и психологической подготовки пациента.
Суть метода заключается во введение в полость коронарных артерий специального контрастного вещества. Оно равномерно распределяется в крови, и последующий рентгенографический снимок достоверно показывает границы сосудов. [20]
Роль медицинской сестры в диагностике синдрома «острого ...
... Возраст: 16 лет Место жительства: г. Дербент Место работы: школьник-11-класс Дата поступления в больницу: 12.03.2017 в 16.30 Кем направлен: доставлен на скорой помощи Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит. Диагноз ...
Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография является на данный момент одним из наиболее точных методов диагностики. Она позволяет визуализировать даже очень мелкие образования в теле человека, основываясь на перемещении ионов водорода, которые присутствуют в различном количестве во всех тканях человека.
Для диагностики острого коронарного синдрома магнитно – резонансная терапия применяется относительно редко из-за высокой стоимости.[7]
Пульсоксиметрия. Пульсоксиметрия — это важный метод диагностики в остром периоде, когда создается угроза для жизни пациента. При инфаркте миокарда может сильно пострадать насосная функция сердца. Это приведет к нарушениям кровообращения и перебоям с поставкой кислорода к органам. Пульсоксиметрия с помощью специального датчика на пальце пациента регистрирует концентрацию оксигемоглобина в крови.[27]
1.3. Лечение острого коронарного синдрома
Для лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе используются следующие группы препаратов: нитраты, бета блокаторы, антагонисты кальция, антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты.[12]
Нитраты. Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ишемической болезни сердца. В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором.
Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием.
Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде.
Нитраты бывают быстрого (нитроглицерин, нитроминт, нитроспрей), умеренно пролонгированного (кардикет, кардикс, изо-мак ретард) и значительно пролонгированного действия (нитролонг).[23]
Бета-адреноблокаторы — представляют собой группу препаратов, при введении которых в организм происходит блокирование бетаадренорецепторов.
Их условно разделяют на две группы, к первой относятся блокаторы β1адренорецепторов (селективные, или избирательные), ко второй — блокаторы β2адренорецепторов.
При блокаде β1-адренорецепторов наблюдаются преимущественно кардиальные эффекты: уменьшается сила сердечных сокращений, снижается их частота, угнетается сердечная проводимость.К этой группе препаратов относятся: тенорик,теноретик, небиволол.
При блокаде β2-адренорецепторов происходит повышение тонуса бронхов, беременной матки, тонуса артериол и рост общего периферического сопротивления сосудов.К этой группке препаратов относятся: анаприлин, метопролол, бисопролол.[8]
Антагонисты кальция -гетерогенная группа лекарственных средств, имеющих одинаковый механизм действия, но различающихся по ряду свойств, в том числе по фармакокинетике, тканевой селективности, влиянию на частоту сердечных сокращений (амлодипин, верапамил, дилтиазем,).
Организация медицинской помощи населению
... организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" проведена огромная работа по усилению организационно-методического руководства скорой медицинской помощью. Создан Консультативный совет Минздрава России по скорой медицинской помощи, ... реабилитолог, семейная медицинская сестра, сестра медико-социальной помощи, а также сестры – ... За последние 2 года проведена большая организационная ...
Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа.
Снижая концентрацию ионов Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.[26]
Антитромбоцитарные препараты (Класс І) Антиагреганты лекарственные средства, уменьшающие тромбообразование путѐм торможения агрегации тромбоцитов. Эти препараты действуют на этапе свертывания крови, во время которого происходит слипание, или агрегация, тромбоцитов.
Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и адгезии (прилипанию) к эндотелию кровеносных сосудов.
Основные антиагреганты — это ацетилсалициловая кислота (ингибирует циклооксигеназу, а значит, и образование тромбоксана А2 в тромбоцитах), дипиридамол (ингибирует фосфодиэстеразу, что сопровождается увеличением содержания аденозина, сосудорасширяющим и аптиагрегантным эффектом), тиклопидин и клопидогрел (блокируют АДФ и препятствуют активации гликопротеиновых комплексов), иитегрины (иптегрилин, ламифибаи и др.), ингибиторы гликопротеиновых рецепторов.
Антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой проводится в дозе 100-325 мг.
Начальная доза клопидогреля (плавикса)300 мг, поддерживающая доза 75 мг/сутки.
Тикагрелор (брилинта) назначается по 80 мг 2 раза в сутки.[11]
Антикоагулянтная терапия. Проводится гепарином нефракционированным и низкомолекулярным.
Особенностью фармакокинетики нефракционированного гепарина является наличие двух фаз выведения: быстрая (связывание препарата с рецепторами клеток) и медленная, которая осуществляется через почки (зависит от функционального состояния почек).
Другой особенностью фармакокинетики нефракционированного гепарина является невозможность прогнозирования терапевтического (антитромботического) и побочного (геморрагического) эффектов.
Нефракционированый гепарин вводится болюсно из расчета 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД).
Последующая инфузия 12-15 ЕД/кг/час (максимум 1000 ЕД/час).
Продолжительность инфузия составляет от 48 до 96 часов.
Каждые 6 часов необходим контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Его величина должна быть в 1,5 — 2 раза выше первоначальной.[25]
Низкомолекулярные гепарины (НМГ).
Низкомолекулярные гепарины представляют собой смесь анионных глюкозоаминогликанов меньшего молекулярного веса, чем нефракционированный гепарин.
Для получения низкомолекулярных гепаринов используются разные методы деполимеризации обычного гепарина, которая сопровождается снижением его антикоагулянтной активности.[17]
К низкомолекулярным гепаринам относится эноксапарин (клексан).
Его вводят подкожно каждые 12 часов из расчета 1 мг/кг. Первая доза (30 мг) может быть введена болюсом.
Выводы по теоретической части
1) Острый коронарный синдром (ОКС), включает три основных состояния — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Тактика фельдшера СМП (скорой медицинской помощи) при судорожном синдроме
... припадком. Объясняют это острой сердечно-сосудистой недостаточностью, острой надпочечниковой недостаточностью, остановкой дыхания. 1.1 Судорожный синдром при заболеваниях ... речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи); После припадка спутанность сознания обычно продолжается ... 10 лет Травмы 10-25 лет Опухоли головного мозга эпилепсия) Воспаление (васкулит, энцефалит) 60 лет Передозировка ...
2) Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома является внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.
3) Клиника острого коронарного синдрома включает учащенное сердцебиение, боль, которая обычно описывается, как давление, сжатие или жжение в области всей левой половины грудины, диафорез (обильное потоотделение), сильная усталость, даже при минимальной нагрузке, повышенное артериальное давление.
4) При диагностике острого коронарного синдрома необходимо учитыватьобщий анализ крови, биохимический анализ крови, электрокардиографию, эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда, коронарную ангиографию, магнитно-резонансную томографию, пульсоксиметрию.
5) Для лечения острого коронарного синдрома используютантиишемическую терапию, нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, антитромбоцитарные препараты, антикоагулянтная терапия.
2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ ПОМОЩИ НА ПРИМЕРЕ
ГАУЗ «ИВОЛГИНСКАЯ ЦРБ»
Цель исследования: особенности диагностики и лечения острого коронарного синдрома.
Учитывая тенденцию к росту заболеваемости, была выдвинута гипотеза исследования -заболеваемость острым коронарным синдромом снизится при условии:
1.Формирования у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность).
2.Пропагандировании здорового образа жизни.
В соответствии с целью и вышеизложенной гипотезой в исследовании поставлены следующие задачи:
1) Изучить заболеваемость по статистическим отчетам ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ».
2) Составить анкеты и провести социологическое исследование среди пациентов с ишемической болезнью сердца.
3) Изучить особенности диагностики и лечения пациентов с острым коронарным синдромом.
Испытуемые: В исследовании приняли участие:25 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет, средний возраст испытуемых 50 лет.
Для осуществления гипотезы была проведена работа, в которую включены следующие методики исследования: в исследовании использованы годовые отчеты врачей терапевтов, анкеты для проведения социологического исследования среди больных с ишемической болезнью сердца.
2.1. Распространенность заболеваемости острым коронарным синдромом
Исследования проводились с использованием годовых статистических отчетов.
Для анализа заболеваемости по годам изучены годовые отчеты врачей терапевтов ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ».
Полученные данные в сравнении с показателями заболеваемости по республике Бурятия и Российской Федерации приведены в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Сравнительная характеристика заболеваемости
острым коронарным синдромом(на 1 000 населения)
2014 2015 2016
ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» 17,4 21,2 24,8
Республика Бурятия 55,9 68,5 72,5
Российская Федерация 351,1 337,8 318,3
Проведенный анализ показал, что наблюдается ежегодный рост острого коронарного синдрома с 17,4 в 2014 году до 21,2 в 2015 и 24,8 в 2016 году на 1000 населения. Эти показатели значительно ниже, чем средние по Республике Бурятия (55,9 в 2014 году; 68,5 в 2015 году и 72,5 в 2016 году)и Российской Федерации (351,1 в 2014г.; 337,8 в 2015 г. и 318,3 в 2016г.),что подтверждает рис. 2.1.
351.1
337.8 350 318.3 250
ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ»
Республика Бурятия 150 Российская Федерация
100 68.5 72.5
55.9 50 17.4 21.2 24.8
2014 2015 2016
Рис.2.1 Сравнительная характеристика заболеваемости по годам
2.2.Роль фельдшера в диагностике и лечении острого коронарного
синдрома в условиях скорой помощи Служба скорой медицинской помощи ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» представлена станцией скорой медицинской помощи, обслуживающей 8382 населения поселка Иволгинск. Основная структурная единица скорой медицинской помощи – выездная бригада, непосредственно оказывающая экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим. Исследование началось с определения количество бригад Станции скорой медицинской помощи ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ». Анализ показал, что население поселка Иволгинск обслуживают 8 фельдшерских бригад. В составе фельдшерских бригад два человека: фельдшер и водитель. Водитель также выполняет роль санитара. Скорая медицинская помощь обслуживает население поселка круглосуточно. Машины скорой помощи делятся на 3 класса: Класс А (автомобиль для транспортировки пациентов) — машина скорой медицинской помощи, предназначенная для транспортировки пациентов, предположительно не являющихся экстренными, в сопровождении медицинского персонала. Класс B (автомобиль экстренной медицинской помощи) — машина скорой медицинской помощи, предназначенная для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами врачебной (фельдшерской) бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе. Класс С (реанимобиль) — машина скорой медицинской помощи, предназначенная для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами реанимационной или специализированной бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе. Население ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» обслуживает машина скорой помощи класса В. Такая машина оснащена дефибриллятором, инфузионными насосами, электрокардиографом и монитором пациента.
После этого была изучена частота обращаемости больных с острым коронарным синдромом за услугами скорой помощи за три года. Полученные данные приведены в табл.2.2.
Таблица 2.2 Частота обращаемости больных с острым коронарным синдромом за
услугами скорой помощи по годам
2015г. 2016г. 2017г.
абс. отн. абс. отн. абс. отн. Обслуживаемое население 8280 8205 8382 Всего обращений 5001 60,3 6001 73,1 5070 60,5 Обслужено с острым коронарным 18 0,4 17 0,3 15 0,3 синдромом Прочие причины 4980 39,3 5984 26,6 5055 39,2 Проведенный анализ показал рост обращаемости населения за услугами «Скорой помощи» с 60,3% в 2015г. до 73,1% в 2016 г. с последующим снижением до 60,5% в 2017 году. В 2015 году из 5001 обращений на долю острого коронарного синдрома приходилось 0,4%, на долю прочих вызовов – 39,3% (см. рис.2.2).
Всего обращений
39,3%
Обслужено с острым
коронарным синдромом
60,3% Прочие причины
0,4%
Рис.2.2 Удельный вес обращаемости больных с острым коронарным синдромом за услугами
«Скорой помощи» в 2015 году
В 2016 году из 6001 обращений на долю обслуженных вызовов с острым коронарным синдромом приходилось 0,3%, на долю прочих вызовов – 26,6% (см. рис.2.3).
26,6%
Всего обращений
Обслужено с острым 0,3% коронарным синдромом
Прочие причины
73,1%
Рис.2.3 Удельный вес обращаемости больных с острым коронарным синдромом за
услугами «Скорой помощи» в 2016 году В 2017 году из 5070 обращений (60,5%) на долю острого коронарного синдрома приходилось 0,3%, на долю прочих вызовов — 39,2% (см. рис.2.4).
Всего обращений
39,2%
Обслужено с острым
коронарным синдромом
60,5% Прочие причины
0,3%
Рис.2.4 Удельный вес обращаемости больных с острым коронарным синдромом за
услугами «Скорой помощи» в 2017 году После этого была изучена структура острого коронарного синдрома. Полученные показатели приведены в табл. 2.3.
Таблица 2.3
Структура острого коронарного синдрома по годам
(в процентах) Виды 2015 2016 2017 ОКС всего абс отн всего абс отн всего Абс отн ОКСпST 18 13 72,2 17 13 76,5 15 12 80 ОКСбпST 5 27,8 4 23,5 3 20 Проведенное исследование позволяет утверждать, что в структуре острого коронарного синдрома чаще на догоспитальном этапе регистрируется острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, реже регистрируется острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
В 2015 году на долю острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST приходилось 72,2%, на долю острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST – 27,8(см. рис.2.5).
27,8%
ОКСпST
ОКСбпST
72,2%
Рис.2.5 Структура острого коронарного синдрома в 2015 году
В 2016 году удельный вес острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST составил 76,5%, на долю острого коронарного синдрома без подъема ST пришлось 23,5% (см. рис.2.6)
23,5%
ОКСпST
ОКСбпST
76,5%
Рис.2.6 Структура острого коронарного синдрома в 2016 году
В 2017 году на долю острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST приходилось 80%, на долю острого коронарного синдрома без подъема ST приходилось 20% (см. рис.2.7)
20%
ОКСпST
ОКСбпST
80%
Рис.2.7 Структура острого коронарного синдрома в 2017 году
Вызова скорой медицинской помощи в ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» принимает диспетчер. Все поступающие к диспетчеру вызова делятся на четыре категории: доезд бригады «Скорой помощи» к первой категории пострадавших составляет до 20 минут, доезд ко второй категории — от 21 до 40 минут, к третьей – от 41 до 60 минут, к четвертой – более 60 минут.
Пациенты с острым коронарным синдромом относятся к первой категории. Согласно стандарту оказания скорой медицинской помощи время доезда бригады «Скорой помощи» в сельской местности составляет до 20 минут.
Поэтому решено изучить своевременность выезда бригады скорой медицинской помощи к больным с подозрением на острый коронарный синдром. Полученные показатели по данным ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» приведены в таблице 2.4.
Таблица 2.4
Своевременность доезда бригады скорой медицинской
помощи к больным с острым коронарным синдромом
Наименование 2015 2016 2017 параметров абс. отн. абс. отн. абс. отн.
Количество 18 17 15 пациентов Доезд бригады до 20 10 55,6 11 64,7 8 53,3 мин. Доезд бригады за 20 4 22,2 4 23,5 5 33,3 мин. Доезд бригады более 4 22,2 2 11,8 2 13,4 20 мин. Проведенный анализ показывает своевременность доезда бригады скорой медицинской помощи к больным с острым коронарным синдромом. В 2015 году на долю доезда бригад скорой медицинской помощи менее чем за 20 минут до пункта назначения составляет 55,6%, на долю доездов за 20 минут — 22,2%, также 22,2 % приходится на долю доездов более чем за 20 минут(см. рис. 2.8)
22,2%
Доезд бригады менее 20
минут
Доезд бригады за 20 минут
55,6% Доезд бригады более 20
минут
22,2%
Рис.2.8 Доезд бригад скорой помощи до пункта назначения в 2015 году В 2016 году доля доезда бригад «скорой помощи» менее чем за 20 минут составляет 64,7%, на долю доездов за 20 минут приходится 23,5%, 11,8 % приходится на долю доездов более чем за 20 минут (см. рис. 2.9)
11,8%
Доезд бригады менее 20
минут
23,5% Доезд бригады за 20 минут
Доезд бригады более 20
64,7% минут
Рис.2.9 Доезд бригад скорой медицинской помощи до пункта назначения в 2016 году Доля доезда бригад «скорой помощи» в 2017 году менее чем за 20 минут 53,3%, на долю доездов за 20 минут — 33,3%, 13,4 % приходится на долю доездов более чем за 20 минут (см. рис. 2.10)
13,4%
Доезд бригады менее 20
минут
Доезд бригады за 20 минут
53,3%
33,3% Доезд бригады более 20
минут
Рис.2.10 Доезд бригад скорой медицинской помощи до пункта назначения в 2017 году
В сельской местности при лечении больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе большая роль отводится фельдшеру.
Фельдшер должен знать, что подход к лечению зависит от формы острого коронарного синдрома, наличия тех или иных противопоказаний. В качестве этиотропной терапии назначается тромболитическая терапия. Не всем больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе показана тромболитическая терапия. Она проводится только больным с подъемом сегмента ST. Поэтому был проведен анализ частоты применения тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Полученные данные приведены в табл. 2.5.
Таблица 2.5
Частота применения тромболизиса на догоспитальном этапе Год Всего С тромболизисом Без тромболизиса
абс отн абс отн 2015 18 13 72,2 5 27,8 2016 17 13 76,5 4 23,5 2017 15 12 80,0 3 20,0
Проведенное исследование показывает, что тромболитическую терапию на догоспитальном этапе применяют часто. В 2015 году на долю применения тромболизиса пришлось 72,2%, а на долю терапии без тромболизиса — 27,8%. (см. рис. 2.11)
27,8%
С тромболизисом
Без тромболизиса
72,2%
Рис.2.11 Частота применения тромболизиса на догоспитальном этапе в 2015 году На долю применения тромболитической терапии в 2016 году пришлось 76,5%, доля терапии без тромболизиса занимает 23,5%. (см. рис. 2.12)
23,5%
С тромболизисом
Без тромболизиса
76,5%
Рис.2.12 Частота применения тромболизиса на догоспитальном этапе в 2016 году
В 2017 году доля применения тромболизиса составила 80%, в то время как терапия без применения тромболизиса занимает 20% (см. рис. 2.13.)
20%
С тромболизисом
Без тромболизиса
80%
Рис.2.13 Частота применения тромболизиса на догоспитальном этапе в 2017 году
Известно, что наибольшее значение при терапии острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе имеют назначение антикоагулянтной терапии.
Антикоагулянтная терапия относится к современным видам лечения, которые активно воздействуют на организм и предотвращают свертывание крови.
С этой целью назначаются низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин и антитромбоцитарные препараты, такие как клопидогрель.
Данные препараты отличаются высокой эффективностью действия и возможностью длительного применения без вреда для здоровья, что и повлияло на их широкую популярность на догоспитальном этапе. Поэтому, было решено, проанализировать какие тромболитические препараты чаще применяются для леченияострого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Полученные результаты приведены в табл.2.6.
Таблица 2.6
Выбор тромболитических препаратов при лечении острого
коронарного синдрома (в процентах) Год Всего Гепарин Клексан Клопидогрель
больных
абс. отн. абс. отн. абс. отн. 2015 13 2 15,4 9 69,2 2 15,4 2016 13 5 38,5 7 53,8 1 7,7 2017 12 3 25 7 58,3 2 16,7
Проведенное исследование показало, что чаще для лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе назначаются препараты клексан (группа низкомолекулярных гепаринов), гепарин (группа нефракционированных гепаринов) и реже клопидогрель (группа антиагрегантов).
В 2015 году доля применения клексана в лечении острого коронарного синдрома составила 69,2%, доля гепарина 15,4%, доля клопидогреля также составила 15,4% (см. рис. 2.14.).
15,4% 15,4%
Гепарин
Клексан
Клопидогрель
69,2%
Рис.2.14 Выбор тромболитических препаратов в 2015 году
В 2016 году доля применения клексана в лечении острого коронарного синдрома составила 53,8%, доля гепарина 38,5%, доля клопидогреля составила 7,7% (см. рис. 2.15).
7,7%
38,5%
Гепарин
Клексан
Клопидогрель
53,8%
Рис.2.15 Выбор троболитических препаратов в 2016 году
В 2017 году доля применения клексана в лечении острого коронарного синдрома составила 58,3%, доля гепарина 25%, доля клопидогреля составила 16,7% (см. рис. 2.16.).
16,7%
25%
Гепарин
Клексан
Клопидогрель
58,3%
Рис.2.16 Выбор тромболитических препаратов в 2017 году
2.3.Степень информированности пациентов об остром коронарном
синдроме
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, наиболее частыми причинами смерти является ишемическая болезнь сердца, в частности острый инфаркт миокарда. Анализ заболеваемости в отдельных регионах свидетельствуют, что наиболее высокая смертность от острого коронарного синдрома регистрируются у мужчин трудоспособного и старше трудоспособного возраста.
Для изучения информированности, проведено социологическое исследование среди взрослой категории больных стенокардией, которым была предложена анкета с 10 вопросами и следующей инструкцией: Просим Вас ответить на вопросы нашей анкеты (см.приложение1).
Обработка результатов проводилась в процентном соотношении по количеству совпавших ответов (см. приложение 2).
Проведенное исследование показало, что у 44% респондентов боль в области сердца беспокоит один раз в неделю, у 20% — 1 раз в месяц, у остальных 33% — реже одного раза в месяц (см. рис.2.17).
20%
36%
1 раз в неделю
1 раз в месяц
реже 1 раза в месяц
44%
Рис.2.17 Частота появления боли в области сердца
Бывают неприятные ощущения в грудной клетке у 52%опрошенных, 12% ответили, что не испытывают неприятных ощущений, остальные 36% ответили, что иногда испытывают какое то из неприятных чувств (см. рис.2.18.).
36%
да
нет
52%
иногда
12%
Рис.2.18 Частота появления других ощущений в области сердца
28% опрошенных связывают причину появления боли за грудиной с нервным перенапряжением, 48% — с физической нагрузкой и 24% затрудняются ответить (см. рис.2.19).
24%
28%
нервное перенапряжение
физическая нагрузка
затрудняются ответить
48%
Рис.2.19 Структура причин появления боли в области сердца
Хорошо переносят физическую нагрузку 16% опрошенных, у 56% опрошенных ходьба на дистанцию более 500 метров способна вызвать боль за грудиной, ходьба на дистанцию до 500 метров способна вызвать боль за грудиной у 28% (см. рис.2.20).
16%
28%
хорошо переносят любую
физ. нагрузку
более 500 метров
менее 500 метров
56%
Рис.2.20 Функциональные классы стенокардии
Нитроглицерином снимают боль в области сердца64% респондентов, 12% — валидолом, 16% настойкой валерианы, остальные 8% снимают боль в области сердца другими препаратами (см. рис.2.21)
8%
16%
нитроглицерин
валидол
настройка валерианы
12% другой препарат
64%
Рис.2.21 Структура лекарственных препаратов для купирования боли
У 36% респондентов имеется наследственная предрасположенность, у 20% наследственная предрасположенность отсутствует и 44% опрошенных затрудняются ответить (см. рис.2.22).
36%
44% да
нет
затрудняются ответить
20%
Рис.2.22 Наследственная предрасположенность
Выкуривают меньше одной пачки в день 32% опрошенных, 44% курят больше одной пачки в день и 24% не курят(см. рис.2.23).
24%
не курят
44%
курят меньше одной пачки в
день
курят больше одной пачки в
день
32%
Рис.2.23 Наличие вредных привычек (курение)
Ежедневно тратят на ходьбу 30 минут в умеренном или быстром темпе 40% респондентов, 40% — более 30 минут и 20% — менее 30 минут (см. рис.2.24).
20%
40%
30 минут
более 30 минут
менее 30 минут
40%
Рис.2.24 Физическая активность
Артериальное давление повышается у 56% респондентов, у 36% артериальное давление повышается иногда и только у 8% повышения артериального давления не зарегистрировано (см. рис.2.25).
36%
да
нет
56% иногда
8%
Рис.2.25 Наличие повышения уровня артериального давления
Беспокоит одышка 64% респондентов, 16% беспокоит иногда и у 20% одышка отсутствует (см. рис.2.26).
16%
да
20% нет
иногда
64%
Рис.2.26 Наличие одышки
Выводы по практической части
1) Наблюдается ежегодный рост острого коронарного синдрома с 17,4 в 2014 году до 21,2 в 2015 и 24,8 в 2016 году на 1000 населения. Эти показатели значительно ниже, чем средние по Республике Бурятия и Российской Федерации.
2) В структуре острого коронарного синдрома чаще на догоспитальном этапе регистрируется острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, реже — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
3) Своевременность доезда бригады скорой медицинской помощи к больным с острым коронарным синдромом в сельской местности соответствует норме и составляет менее 20 минут.
4) Чаще для лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе назначаются препараты клексан (группа низкомолекулярных гепаринов), гепарин (группа нефракционированных гепаринов) и реже клопидогрель (группа антиагрегантов).
5) Социологическое исследование показало, у многих имеется наследственная предрасположенность, вредные привычки, повышенное артериальное давление, причину появления боли за грудиной большинство связывают с нервным перенапряжением и физической нагрузкой, спровоцировать приступ может ходьба на расстояние более 500 метров по ровной местности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В выпускной квалификационной работе проведен анализ роли фельдшера в диагностике и лечении острого коронарного синдрома в условиях скорой помощи.
Анализ литературных и интернет источников по данному вопросу показал:
1) Острый коронарный синдром (ОКС), включает три основных состояния — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.
2) Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома является внезапное нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, возникающее из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.
3) Клиника острого коронарного синдрома включает учащенное сердцебиение, боль, которая обычно описывается, как давление, сжатие или жжение в области всей левой половины грудины, диафорез (обильное потоотделение), сильная усталость, даже при минимальной нагрузке, повышенное артериальное давление.
4) При диагностике острого коронарного синдрома необходимо учитывать общий анализ крови, биохимический анализ крови, электрокардиографию, эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда, коронарную ангиографию, магнитно-резонансную томографию, пульсоксиметрию.
Наибольшее значение в диагностике инфаркта миокарда имеют определение биомаркеров некроза миокарда.
В период острого инфаркта миокарда происходит гибель мышечных клеток. В разгар гибели клеток и непосредственно после инфаркта эти вещества попадают в кровь, и некоторое время циркулируют до выведения из организма.
Маркерами некроза миокарда являются:
Тропонины, которые определяются в крови в первые 3 — 6 часов после инфаркта и нарастают в течение 12 — 72 часов.
Миоглобин. Определяется в крови уже через 2 — 3 часа после инфаркта. Максимум приходится на 6 — 10 часов после приступа.
Креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа. Появляются в крови через 3 — 8 часов и нарастают еще 24 — 36 часов. Маркеры остается повышенными еще 3 — 6 дней.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ).
Повышается через 6 — 8 часов после инфаркта. Максимум приходится на 24 — 36 часов. Анализ остается положительным 5 — 6 дней после приступа. В норме концентрация аспартатаминотрансфераза в крови — 0,1 — 0,45 мкмоль/ч х мл.
5) Для лечения острого коронарного синдрома используют антиишемическую терапию, нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, антитромбоцитарные препараты, антикоагулянтная терапия.
После анализа литературных и интернет источников для достижения поставленной цели в исследовании был проведен анализ заболеваемости острым коронарным синдромом по статистическим данным ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ».
Исследования проводились с использованием годовых статистических отчетов.
Для анализа заболеваемости по годам изучены годовые отчеты врачей терапевтов ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ».
Проведенный анализ показал, что наблюдается ежегодный рост острого коронарного синдрома с 17,4 в 2014 году до 21,2 в 2015 и 24,8 в 2016 году на 1000 населения. Эти показатели значительно ниже, чем средние по Республике Бурятия (55,9 в 2014 году; 68,5 в 2015 году и 72,5 в 2016 году)и Российской Федерации (351,1 в 2014г.; 337,8 в 2015 г. и 318,3 в 2016г.).
Служба скорой медицинской помощи ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» представлена станцией скорой медицинской помощи, обслуживающей 8382 населения поселка Иволгинск. Основная структурная единица скорой медицинской помощи – выездная бригада, непосредственно оказывающая экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим. Исследование началось с определения количество бригад Станции скорой медицинской помощи ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ». Анализ показал, что население поселка Иволгинск обслуживают 8 фельдшерских бригад. В составе фельдшерских бригад два человека: фельдшер и водитель. Водитель также выполняет роль санитара. Скорая медицинская помощь обслуживает население поселка круглосуточно. Машины скорой помощи делятся на 3 класса: Класс А (автомобиль для транспортировки пациентов) — машина скорой медицинской помощи, предназначенная для транспортировки пациентов, предположительно не являющихся экстренными, в сопровождении медицинского персонала. Класс B (автомобиль экстренной медицинской помощи) — машина скорой медицинской помощи, предназначенная для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами врачебной (фельдшерской) бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе. Класс С (реанимобиль) — машина скорой медицинской помощи, предназначенная для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами реанимационной или специализированной бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе. Население ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» обслуживает машина скорой помощи класса В. Такая машина оснащена дефибриллятором, инфузионными насосами, электрокардиографом и монитором пациента.
После этого была изучена частота обращаемости больных с острым коронарным синдромом за услугами скорой помощи за три года. Проведенный анализ показал рост обращаемости населения за услугами «Скорой помощи» с 60,3% в 2015г. до 73,1% в 2016 г. с последующим снижением до 60,5% в 2017 году. Выезд бригады «Скорой помощи» к больным с острым коронарным синдромом в 2015 составила 0,4%, в 2016 г. — 0,3%, в 2017 году — 0,3%.
В 2015 году из 5001 обращений, что составило 60,3%, на долю острого коронарного синдрома приходилось 0,4%, на долю обслуживания прочих вызовов – 39,3% .
В 2016 году эти показатели изменились незначительно: из 6001 обращений, что составило 73,1%, на долю обслуженных вызовов с острым коронарным синдромом приходилось 0,3%, на долю обслуживания прочих вызовов – 26,6%.
В 2017 году из 5070 обращений (60,5%) на долю острого коронарного синдрома приходилось 0,3%, на долю обслуживания прочих вызовов — 39,2% . После этого была изучена структура острого коронарного синдрома. Проведенное исследование позволяет утверждать, что в структуре острого коронарного синдрома чаще на догоспитальном этапе регистрируется острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, реже регистрируется острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
В 2015 году на долю острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST приходилось 72,2%, на долю острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST – 27,8.
В 2016 году удельный вес острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST составил 76,5%, на долю острого коронарного синдрома без подъема ST пришлось 23,5%
В 2017 году на долю острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST приходилось 80%, на долю острого коронарного синдрома без подъема ST приходилось 20%
Вызова скорой медицинской помощи в ГАУЗ «Иволгинская ЦРБ» принимает диспетчер.
Все поступающие к диспетчеру вызова делятся на четыре категории:
Доезд бригады «Скорой помощи» к первой категории пострадавших составляет до 20 минут, доезд ко второй категории — от 21 до 40 минут, к третьей – от 41 до 60 минут, к четвертой – более 60 минут.
Пациенты с острым коронарным синдромом относятся к первой категории. Согласно стандарту оказания скорой медицинской помощи время доезда бригады «Скорой помощи» в сельской местности составляет до 20 минут. Поэтому решено изучить своевременность выезда бригады скорой медицинской помощи к больным с подозрением на острый коронарный синдром.
Проведенный анализ показывает своевременность доезда бригады скорой медицинской помощи к больным с острым коронарным синдромом.
В 2015 году на долю доезда бригад скорой медицинской помощи менее чем за 20 минут до пункта назначения составляет 55,6%, на долю доездов за 20 минут — 22,2%, также 22,2 % приходится на долю доездов более чем за 20 минут . В 2016 году доля доезда бригад «скорой помощи» менее чем за 20 минут составляет 64,7%, на долю доездов за 20 минут приходится 23,5%, 11,8 % приходится на долю доездов более чем за 20 минут.
Доля доезда бригад «скорой помощи» в 2017 году менее чем за 20 минут 53,3%, на долю доездов за 20 минут — 33,3%, 13,4 % приходится на долю доездов более чем за 20 минут.
В сельской местности при лечении больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе большая роль отводится фельдшеру.
Фельдшер должен знать, что подход к лечению зависит от формы острого коронарного синдрома, наличия тех или иных противопоказаний. В качестве этиотропной терапии назначается тромболитическая терапия.
Не всем больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе показана тромболитическая терапия. Тромболитическая терапия проводится только больным с подъемом сегмента ST.
Поэтому был проведен анализ частоты применения тромболитической терапии на догоспитальном этапе.
Проведенное исследование показывает, что тромболизисную терапию на догоспитальном этапе применяют часто.
В 2015 году на долю применения тромболизиса пришлось 72,2%, а на долю терапии без тромболизиса — 27,8%.
На долю применения тромболизисной терапии в 2016 году пришлось 76,5%, остальные 23,5% занимает доля терапии без тромболизиса.
В 2017 году доля терапии с применением тромболизиса составила 80%, в то время как терапия без применения тромболизиса занимает 20% .
Известно, что наибольшее значение при терапии острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе имеют назначение антикоагулянтной терапии. С этой целью назначаются низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин и антитромбоцитарные препараты, такие как клопидогрель.
Поэтому, было решено, проанализировать какие тромболитические препараты чаще применяются для лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.
Проведенное исследование показало, что чаще для лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе назначаются препараты клексан (группа низкомолекулярных гепаринов), гепарин (группа нефракционированных гепаринов) и реже клопидогрель (группа антиагрегантов).
В 2015 году доля применения клексана в лечении острого коронарного синдрома составила 69,2%, доля гепарина 15,4%, доля клопидогреля также составила 15,4%.
В 2016 году доля применения клексана в лечении острого коронарного синдрома составила 53,8%, доля гепарина 38,5%, доля клопидогреля — 7,7% .
В 2017 году доля применения клексана в лечении острого коронарного синдрома составила 58,3%, доля гепарина 25%, доля клопидогреля составила 16,7%.
Для изучения информированности, проведено социологическое исследование среди взрослой категории больных стенокардией, которым была предложена анкета с 10 вопросами.
Обработка результатов проводилась в процентном соотношении по количеству совпавших ответов.
Проведенное исследование показало, что у 44% респондентов боль в области сердца беспокоит один раз в неделю, у 20% — 1 раз в месяц, у остальных 33% — реже одного раза в месяц.
Бывают ощущения давления тяжести или другие неприятные ощущения в грудной клетке у 52% респондентов, 12% ответили, что не испытывают неприятных ощущений, остальные 36% ответили, что иногда испытывают какое то из неприятных чувств.
28% респондентов связывают причину появления боли в грудной клетке с нервным перенапряжением, 48% — с физической нагрузкой и 24% затрудняются ответить.
Хорошо переносят любую физическую нагрузку 16% респондентов, у 56% респондентов ходьба на расстояние более 500 метров способна вызвать боль и другие неприятные ощущения за грудиной, остальные 28% ответили, что ходьба на расстояние менее 500 метров способна спровоцировать боль в области сердца.
Нитроглицерином снимают боль в области сердца 64% респондентов, 12% — валидолом, 16% настойкой валерианы, остальные 8% снимают боль в области сердца другими препаратами.
У 36% респондентов имеется наследственная предрасположенность, у 20% наследственная предрасположенность отсутствует и 44% опрошенных затрудняются ответить.
Выкуривают меньше одной пачки в день 32% опрошенных, 44% курят больше одной пачки в день и 24% не курят.
Ежедневно тратят на ходьбу 30 минут в умеренном или быстром темпе 40% респондентов, 40% — более 30 минут и 20% — менее 30 минут.
Артериальное давление повышается у 56% респондентов, у 36% артериальное давление повышается иногда и только у 8% повышения артериального давления не зарегистрировано.
Беспокоит одышка 64% респондентов, 16% беспокоит иногда и у 20% одышка отсутствует.
Проведенное исследование показало:
1) Наблюдается ежегодный рост острого коронарного синдрома с 17,4 в 2014 году до 21,2 в 2015 и 24,8 в 2016 году на 1000 населения. Эти показатели значительно ниже, чем средние по Республике Бурятия и Российской Федерации.
2) В структуре острого коронарного синдрома чаще на догоспитальном этапе регистрируется острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, реже — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
3) Своевременность доезда бригады скорой медицинской помощи к больным с острым коронарным синдромом в сельской местности соответствует норме и составляет менее 20 минут.
4) Чаще для лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе назначаются препараты клексан (группа низкомолекулярных гепаринов), гепарин (группа нефракционированных гепаринов) и реже клопидогрель (группа антиагрегантов).
5) Социологическое исследование показало, у многих имеется наследственная предрасположенность, вредные привычки, повышенное артериальное давление, причину появления боли за грудиной большинство связывают с нервным перенапряжением и физической нагрузкой, спровоцировать приступ может ходьба на расстояние более 500 метров по ровной местности. Гипотеза, выдвинутая перед началом исследования полностью подтвердилась. Таким образом, можно сделать вывод, что только рост информированности населения о клинических проявлениях острого коронарного синдрома, о правилах поведения в быту, поможет пациентам своевременно обратиться за услугами скорой медицинской помощи и избежать тяжелых осложнений.
