, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы, приложения.
подросток гинекологический акушерка
1.1 Особенности работы акушерки кабинета детской гинекологии
Особенностью работы акушерки в кабинете гинеколога детского и подросткового возраста является необходимость общения не только с пациентами, но и с их законными представителями (родителями) или сексуальными партнерами девочек-подростков. Акушерка первая встречается с пациенткой и является для нее «лицом» всей службы, создавая определенный настрой, столь естественный для каждого, даже взрослого пациента гинекологического кабинета. Именно поэтому соблюдение принципов деонтологии является основополагающим условием работы акушерки в детской гинекологической практике.
Акушерка должна уметь корректно опросить девочку в целях выяснения особенностей полового созревания, гинекологических заболеваний, половых контактов, методов контрацепции, взаимоотношений в семье и в школе. Это, естественно, требует высокого профессионализма, а также определенных психологических навыков ведения беседы с детьми и подростками в доброжелательной, деликатной и доступной для понимания манере с учетом индивидуальных особенностей девочки и ее законных представителей. Акушерка должна обладать выдержкой и искусством ведения бесед, соблюдая права несовершеннолетних.
Акушерка кабинета детской гинекологии должна:
- проводить опрос пациента, включающий: уточнение семейного анамнеза и социально-бытовых условий жизни ребенка: оценку психологических особенностей жизни ребенка;
- выявление особенностей течения критических периодов формирования репродуктивной системы;
- описание перенесенных заболеваний и операций в критические периоды формирования репродуктивной системы;
- проводить предварительный осмотр и антропометрию;
- осуществлять медицинские манипуляции, предусмотренные в программе специализированной помощи детям (ассистенция при врачебных манипуляциях, выполнение назначенных врачом влагалищных манипуляций);
- подготавливать медицинский инструментарий, материал, медикаменты;
- оформлять медицинскую документацию, направления на анализы и консультации;
- проводить патронаж на дому.
1.2 Профилактические осмотры детей и подростков
Профилактические осмотры детей и подростков проводятся в следующих возрастных группах:
- перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение (в возрасте 3 лет);
- за год до поступления (в возрасте 6 лет) и непосредственно перед поступлением в образовательные учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования (в возрасте 7 лет);
- в год менархе (11—12 лет);
- в 14—15 лет;
- в 16 и 17 полных лет.
На профилактических осмотрах девочкам проводят:
Особенности консультативной работы с подростками
... в работе психолога-консультанта с подростками. В подростковом возрасте особенности характера обостряются, что может привести к акцентуации, явлений социальной дезадаптации и формированию личности по психопатическим типам. Поэтому в консультативной работе с акцентуированными подростками, в ... к различным проблемам, которые обусловливают школьную дезадаптацию подростков. 2. Консультирование по вопросам ...
- оценку соответствия степени физического развития и полового созревания паспортному возрасту;
- визуальное и пальпаторное обследование молочных желез;
- ректоабдоминальное гинекологическое обследование девственниц;
- влагалищное, влагалищно-абдоминальное обследование девочек, приобретших опыт сексуальных контактов.
В случае выявления беременности оценивается состояние беременной. Если пациентка желает прервать беременность, ее необходимо обследовать по стандартной схеме и направить на искусственный аборт в соответствии со сроком беременности. При желании сохранить беременность пациентку направляют в женскую консультацию для дальнейшего наблюдения.
Данные профилактических осмотров заносятся в соответствующую документацию:
- «Медицинская карта ребенка» (учетная форма № 026/у);
- «Медицинская карта амбулаторного больного» (учетная форма № 025/у-87);
- «История развития ребенка» (учетная форма № 112/у);
- «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (учетная форма № ОЗО/у) (для пациенток, подлежащих динамическому наблюдению).
На основании профилактических осмотров и обращаемости гинеколог детского и подросткового возраста определяет группы диспансерного наблюдения:
- I группа диспансерного наблюдения — девочки с нарушением физического развития и полового созревания;
- II группа диспансерного наблюдения — девочки с гинекологическими заболеваниями;
- III группа диспансерного наблюдения — девочки с хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологией.
Цель динамического наблюдения девочек:
- I группа — своевременное предупреждение доклинических форм нарушений формирования репродуктивной системы;
- II и III группы — предупреждение нарушений становления репродуктивной системы.
Динамическое наблюдение особенно важно для оценки эффективности лечения и реабилитации девочек с частыми обострениями некомпенсированных хронических заболеваний органов репродуктивной системы.
Девочек, достигших 18-летнего возраста, состоящих по поводу гинекологического заболевания на диспансерном учете в кабинете гинеколога детского и подросткового возраста, необходимо передать под наблюдение в женскую консультацию, оформив «Переводной эпикриз на ребенка, достигшего возраста 18 лет».
1.3 Особенности обследования девочек
Общее обследование проводится по методике, принятой в педиатрии, и включает уточнение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общий осмотр с оценкой соответствия физического и полового развития.
Сбор анамнеза
Необходимо изучить семейный и личный анамнез. Семейный анамнез изучается в процессе беседы с родственниками пациентки
(желательно с матерью).
При изучении личного анамнеза необходимо выяснить следующие данные:
Этапы развития личности в теории З. Фрейда
... тела, стимуляция которых приводит к разрядке энергии либидо. На основе общих тезисов психоанализа 3. Фрейд сформулировал идеи генеза детской психики и детской личности: стадии детского развития соответствуют стадиям ... чувства по отношению к ней точно так же, как это делают, по его наблюдениям, люди ... эдипов комплекс развивается несколько по-разному у мальчиков и девочек. Рассмотрим вначале, как он ...
- рост, массу тела, общее состояние девочки при рождении;
- условия жизни девочки с момента рождения до настоящего времени;
- особенности питания;
- физические, психологические и эмоциональные нагрузки;
- время возникновения и перенесенные острые инфекционные заболевания, экстрагенитальные заболевания, травмы, оперативные вмешательства;
- контакты с больным туберкулезом, СПИДом;
- возраст и последовательность появления вторичных половых признаков, менархе;
— * продолжительность менструации, болезненность, обильность менструальных выделений, общее состояние девочки до и во время менструации. При выявлении нарушений менструального цикла необходимо выяснить возраст возникновения отклонений, возможные причины, тип нарушения.
Общий осмотр
1. Оценить общее состояние (кожные покровы, видимые слизистые оболочки, доступные пальпации лимфатические узлы), измерить температуру тела, пульс, АД.
2. Выявить стигмы.
3. Провести антропометрию (измерить массу тела, рост, окружность грудной клетки, размеры таза, обратить внимание на особенности распределения и степень развития подкожно-жировой ткани).
Для определения дефицита или избытка массы тела рассчитать индекс Брея [индекс Брея (кг/м2) = масса тела (кг) : рост (м)2]. При оценке динамики роста и массы тела используют возрастные нормограммы и перцентильные таблицы (нормальные величины — между 3-м и 97-м перцентилями. Значения 50-го перцентиля принимают за наиболее характерные данные для конкретной возрастно-половой группы здоровых детей. Если показатель ниже
3- го перцентиля, говорят о дефиците роста или массы тела, а также о дисплазии костного таза, выше 97-го перцентиля — о высокорослое™ или избытке массы тела).
Перцентильные таблицы упрощают определение гармоничности физического развития ребенка.
Оценку физического развития ребенка в динамике наблюдения удобнее производить, используя весоростовые повозрастные диаграммы со стандартными отклонениями. Определение типа распределения подкожно-жирового слоя, подсчет отношения окружности талии к окружности бедер необходимо производить у девочек- подростков с избыточной массой тела (соотношение окружности талии к окружности бедер у здоровых девочек-подростков не должно превышать 0,85).
4.4. Необходимо оценить степень полового развития по формуле Таннера (см. главу 3 «Бесплодный брак»).
Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.
Характерна строгая последовательность развития вторичных половых признаков у девочек.
1. Развиваются молочные железы (телархе).
Формирование молочных желез начинается в 9—10 лет (рост сосков, пигментация ареолы).
Возрастные периоды развития человека
... развития человека. 1. Основные этапы индивидуального развития человека При изучении развития человека, его индивидуальных и возрастных особенностей в анатомии и других дисциплинах руководствуются научно обоснованными данными о возрастной периодизации. Схема возрастной периодизации развития человека, ... (девочки) 7. Подростковый ... половых клеток. С этого момента начинается развитие ... оболочки матки. Трофобласт ...
В 10—11 лет начинается рост молочных желез, в 11—13 лет возникает пигментация сосков и увеличение молочных желез.
2. Появляется половое оволосение (пубархе).
Волосы на лобке появляются в 11 лет, в среднем через 6—8 мес после начала роста молочных желез, а завершение оволосения лобка происходит в 14—15 лет. Полное развитие оволосения лобка занимает 2,5—3 года. Оволосение подмышечной области (аксилярхе) начинается через 1,5—2 года после оволосения лобка и достигает максимума развития к 17—20 годам.
3. Появляется первая менструация (менархе).
Через 2 года после начала развития молочных желез и через 6 мес после начала подмышечного оволосения появляется менархе (12—14 лет).
При обнаружении у девочки мужского типа оволосения необходимо определить гирсутное число по шкале Ферримана—Галвея (см. главу 3 «Бесплодный брак»).
Гинекологическое обселодвание
При проведении гинекологического обследования необходимо помнить об анатомо-физиологических особенностях половых органов и молочных желез девочек в различных возрастных группах.
1. В первые 6—8 нед жизни — отмечается незначительное увеличение и нагрубание молочных желез. Слизистая влагалища и преддверия влагалища утолщена, ярко-красного цвета. Могут наблюдаться кровянистые выделения из половых путей.
2. От 8 нед до 2 лет — нагрубание молочных желез сохраняется дольше и иногда бывает асимметричным.
3. От 2 до 8 лет — матка составляет 30% величины матки взрослой женщины. Соотношение длины шейки и тела матки составляет
2:1. Длина влагалища достигает 5 см, слизистая истончена, розового цвета. Большие половые губы не полностью прикрывают малые.
4. От 8 до 9 лет — соотношение длины шейки и тела матки 1:1. Длина влагалища увеличивается до 6—8 см. Большие половые губы увеличиваются. Яичники опускаются в полость малого таза.
5. Подростковый возраст — соотношение длины шейки матки и тела матки 1:2. Длина влагалища достигает 10 см, своды сформированы.
Примечание. До 8 лет матка имеет цилиндрическую форму, что обусловлено отсутствием угла между шейкой и телом матки, а яичники расположены v стенок малого таза на плоскости входа в таз. По мере взросления девочки яичники опускаются в малый таз, матка приобретает грушевидную форму, появляется угол между шейкой и телом матки. Обнаружение цилиндрической формы матки у девочек пубертатного возраста свидетельствует о половом инфантилизме. Нередко у девочек препубертатного и пубертатного возраста матка отклонена к боковой стенке костного таза. У больных с синдромом дисгенезии гонад из-за существенного недоразвития матки по средней линии определяют эластичное на ощупь уплотнение цилиндрической формы. При аплазии матки и влагалища матка при исследовании не определяется или представлена одним или двумя мышечными валиками. Гинекологическое исследование девочек начинают с осмотра наружных половых органов (НПО).
Особенности проведения осмотра НПО девочек:
- в первые 2 года жизни девочка находится в «позе лягушки»;
- от 2 до 5 лет — девочка находится в «позе лягушки»;
- при подозрении на объемное образование показано ректоабдоминаль- ное обследование;
- от 5 лет до подросткового возраста — осматривают НПО в «позе лягушки», при подозрении на гинекологическое заболевание обследование продолжают в коленно-грудном положении; при необходимости проводят ректоабдоминальное обследование.
После осмотра вульвы из заднего углубления за девственной плевой или из заднего свода влагалища берут мазок на флору. Из канала шейки матки или из углубления за девственной плевой берут мазок для проведения ПЦР-диагностики инфекций, передающихся половым путем. По показаниям берут материал отделяемого влагалища для микробиологического исследования и определения степени чувствительности флоры к антибиотикам. Гинекологический осмотр заканчивают ректоабдоминальным обследованием. Девочкам раннего детского возраста в процессе осмотра следует вводить в прямую кишку не указательный палец, а мизинец. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдоминальное обследование необходимо производить после очистительной клизмы, которую назначают девочке накануне, переде осмотром.
Характеристика основных процессов: рост, половое созревание, ...
... но по мере того, как его клетки прекращают деление и только увеличиваются в размерах, его рост замедляется. Рост и развитие половых органов происходит в основном в ... света. От света зависят также сроки вегетации: каждый вид растений начинает и заканчивает рост, цветет и производит семена в определенное время года. В умеренных ... 2 Физиология старения человека 1. Рост Рост С тех пор, как в ходе ...
В раде случаев при гинекологическом обследовании девочек прибегают к зондированию влагалища для измерения глубины влагалища при уточнении типа аномалии его развития, оценке эффективности кольпоэлонгации (растяжение влагалища), в целях обнаружения и определения места расположения инородного тела во влагалище. Девочкам с нарушениями ритма и характера менструаций, с воспалительными заболеваниями матки, придатков, вульвовагинитами, жалобами на кровяные выделения из половых путей, с указаниями на травмы и при подозрении на инородное тело влагалища проводится вагиноскопия. Осмотр стенок влагалища и шейки матки производят, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров (от 0 до 5) с освещением. Беспокойным девочкам дошкольного возраста вагиноскопию рекомендуют производить под кратковременным общим наркозом. Специальные методы исследования репродуктивной системы девочек. В настоящее время гинекологический осмотр девочек дополняется УЗИ внутренних половых органов. В практику внедрен метод УЗИ- допплерографии, позволяющий определить состояние сосудов, параметры кровотока в них, а значит своевременно выявить нарушения кровообращения. Исследование сосудов — безболезненный метод диагностики, не имеющий побочных эффектов, лучевой нагрузки и противопоказаний. В случае обнаружения аномалии строения внутренних половых органов, а также мочеполового синуса необходимо проведение УЗИ почек.
Для оценки функционального состояния репродуктивной системы девочек следует проводить комплексное обследование, которое наряду с УЗИ включает:
- оценку результатов рентгенологических методов исследования (рентгенологическое исследование кистей рук, рентгенография черепа и турецкого седла, краниография, денситометрия);
- электроэнцефалографические методы исследования;
- определение уровней гормонов в сыворотке или плазме периферической крови;
- экскрецию гормонов и их метаболизм с мочой;
- проведение функциональных стимулирующих и супрессивных проб;
- топическую диагностику заболеваний.
