Психотический, пограничный и невротический уровни развития личности
1. Структура характера и критерии его диагностики
Один из существенных вопросов, связанных с решением проблемы характера и соответственно степени его нарушения, состоит в том, на основе каких критериев можно было бы его оценить. Традиционно в мировой литературе характер определялся как система личностных особенностей, в которую входят 1) устойчивые потребности и мотивы, 2) волевые качества личности (целеустремленность, решительность, инициативность и др.), 3) устойчивые эмоциональные реакции. Устойчивые мотивы и потребности, волевые качества личности — это содержательные свойства психики (по В.М. Русалову), а эмоциональные реакции — формально-динамические психические свойства.
В психоаналитической литературе проблема характера рассматривалась с точки зрения 1) теории драйвов З. Фрейда, где она понималась как результат фиксации либидо на некоторой стадии развития и 2) с позиции эго-психологии, которая исследует характер как совокупность определенных механизмов защиты, т.е. способов избегания тревоги. Современные подходы к диагностике характера и степени нарушения личности не исключают того, что уже было сделано в теории драйвов З. Фрейда и эго-психологии.
В качестве одной из моделей характера и его диагностики можно использовать теорию, предложенную Н. Мак-Вильямс.
Сущность структуры характера Мак-Вильямс определяет на основе использования двух измерений: 1) оценки уровня развития личностной организации (фиксации, по Фрейду), которая отражает уровень индивидуации личности или степень патологии. Мак-Вильямс рассматривает развитие на четырех уровнях: психотическом, пограничном, невротическом и нормальном; и 2) диагностики защитного стиля личности или типа характера (например, параноидный, шизоидный, депрессивный и проч.).
Модель Мак-Вильямс возникла уже после того, как обыденная психология перестала смотреть на проблему характера крайне упрощенно. Но это произошло не сразу, а до этого момента в обыденном сознании и даже в науке бытовало мнение, согласно которому люди делятся на две большие категории: больные («психи») и здоровые («не психи»).
В строгом смысле слова такой подход практически вообще не нуждался в проведении дифференциального диагноза.
В связи с этим, в диагностике долгое время использовалась стандартная схема оценки состояния пациента, которая вполне удовлетворяла психиатров и психотерапевтов. Согласно этой схеме, людей, которые более или менее согласны с другими относительно того, что представляет собой реальность, можно отнести к группе здоровых, или нормальных. Тех же, кто уклоняются от ответа на этот вопрос, либо дает разрозненные противоречивые сведения о реальности, следует отнести к группе больных. Обычно люди с истерическими состояниями, фобиями , обсессиями , компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями рассматривались как пациенты, имеющие определенные психологические трудности. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Асоциальные пациенты квалифицировались как морально безумные.
Психологические и социальные особенности личности безработного человека
... человека как личности, но и о признании социальных норм и правил - главнейшими для человека в процессе его взаимодействия с другими индивидами. Вместе с этим, безработные ... портрет безработного выглядит следующим образом: безработный представляется городским мужчиной в возрасте 36 лет. Доля экономически активного населения составляет 74,6 млн. человек (>52% населения). Долю безработных ...
До появления в середине ХХ в. категории «пограничный», аналитики проводили различия между невротическим и психотическим уровнями патологии, не используя промежуточных форм нарушения личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности, считая, что проблемы, которые он имеет, во многом являются его собственными трудностями. Его базовой особенностью являются чересчур механические и негибкие психологические защиты. Н. Мак-Вильямс метафорически сравнивает невротика с кипящим горшком с плотно закрытой крышкой. Психотик характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабыми защитами. Если невротик полагает, что проблема кроется в нем самом, то психотик не сомневается в том, что что-то произошло с миром, и угроза идет от него. Продолжив метафорическое сравнение, можно сказать, что психотик подобен бурлящему горшку с плохо закрытой крышкой, поэтому, чтобы облегчить его мучения, нужно прикрыть крышку и убавить огонь.
Уже в конце XIX в. было замечено, что есть пациенты, которые занимают «пограничную землю», область между явной болезнью и здоровьем. В середине ХХ в. стали появляться идеи о промежуточной зоне между неврозами и психозами.
Хелен Дойч назвала их «как будто личностями», Хох и Полатин ввели категорию «псевдоневротической шизофрении». В 1953 г. Найт опубликовал эссе о пограничных состояниях, а в 1968 г. Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома.
В 1980 г. термин стал общеупотребимым и получил определенный статус в третьем издании DSM-III (Diagnostics and Statistics of Mental Disorders, или Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям).
Правда, исходя из объяснений, которые даются в DSM-III, не очень понятно, рассматривать ли пограничное состояние как тип личности, или как уровень патологии.
Особенностью выделенной группы больных оказалось отсутствие галлюцинаций или бреда, как у психотиков, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. В ходе психоаналитического лечения пациенты могли временно становиться психотическими, но вне психоаналитического процесса демонстрировать стабильность.
Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический — это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики — это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации / индивидуации, а невротики — на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы. Различия между тремя уровнями развития личности можно провести, используя определенную стандартизованную процедуру опроса пациентов.
Роль личности в развитии общества
... в этой цепочке является общество и группы людей наиболее активно участвующих в деятельности системы управления. Так какова же роль общества и личности в этой цепочке ? Существуют разные взгляды на роль личности в развитии общества ... организации, к которым принадлежит личность. Когда речь идет о личностях ... новый уровень, они значительно расслоились по уровням, появилась многоплановость в виде ...
- Она состоит в выяснении следующих вопросов:
- o предпочитаемые защиты;
- o уровень интеграции идентичности;
- o адекватность тестирования реальности и способность наблюдать свою патологию;
- o природа основных конфликтов;
- o особенности переноса и контрпереноса.
Следуя этой же схеме, перейдем к отдельным уровням личностной организации: психотическому, пограничному и невротическому
2. Невротический уровень организации личности
психотический невротический характер личность
Термин «невротик» применяется к относительно здоровым людям, которые имеют некоторые трудности, связанные с эмоциональными нарушениями. На первых стадиях развития — оральной и анальной не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений характера. Однако на эдиповой стадии (3-6 лет) возникли проблемы, которые привели к организации невротической структуры. Согласно Ж. Бержере (см. Хрестомат. 13.2), в зависимости от того, насколько проблемным будет развитие на подростковой стадии, невротически преорганизованное может образовать либо невротически организованное Я и перерасти в невроз, либо психотически организованное Я и перерасти в психоз.
зрелые защиты
чувством идентичности
галлюцинации
Природа трудностей
интенсивный анализ
3. Пограничный уровень организации личности
Люди этого уровня занимают промежуточное положение между невротиками и психотиками. Они отличаются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторыми и нарушением стабильности — по сравнению с первыми. По Ж. Бержере, пограничная структура образуется вследствие того, что в период детства ребенок получил травму, которая привела к организации пограничной структуры (см. Хрестомат. 13.2).
примитивные защитные механизмы
амбивалентности
Основной конфликт
экспрессивной терапии
4. Психотический уровень организации личности
Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотически преорганизованного Я. Психотически преорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз (см. Хрестомат. 13.2).
примитивным
Идентичность не интегрирована.
тестируют реальность
— Природа основного конфликта экзистенциальна — жизнь или смерть, безопасность или страх. Это — проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца).
Ы по медицине Психологические особенности отношений доктор-пациент. ...
... межличностного взаимодействия врача с пациентом. 2. Выявить влияние эмпатии на выбор профессии. Предмет исследования. 2. Уровень эмпатийной ... свои действия по принципу «психологии обратной связи» и по малейшим реакциям больного обязан быстро оценивать и ... «узкой» лечебно-профилактической деятельностью, а участвует в решении сложных проблем воспитания и повышения общего культурного уровня населения. ...
Для психотиков типичны монадические объектные отношения.
поддерживающая техника
5. Структурный подход О. Кернберга
Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно (см. Хрестомат. 13.1).
Он исходит из двух базовых идей: первая — у человека имеются два влечения — либидо и агрессия; вторая — Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией.
структурный по
описательному
структурных особенностей психики
Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса.
- Он определяет тип личностной организации — невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:
- o определения степени интеграции идентичности;
- o выявления типов защитных механизмов;
- o обнаружения способности к тестированию реальности.
структурное интервью. Структурное интервью
Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.
В структурном интервью выделяется три фазы : начальная, средняя и заключительная.
1. Начальная фаза
Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: «Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?», «Как они развивались, какие с ними связаны явления?». На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности.
2. На средней фазе
При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я.
Проверяются и неспецифические аспекты Я — способность переносить тревогу, наличие / отсутствие контроля над импульсом и наличие / отсутствие зрелых способов сублимирования.
Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием.
интеграции Супер-эго
Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго — для пограничных и психотических пациентов.
У нормального человека Супер-эго интегрировано, т.е. 1) индивид регулирует свои действия на основе этических принципов, 2) воздерживается от эксплуатации и манипулирования, 3) остается честным и морально ценным при отсутствии внешнего принуждения. В средней фазе структурного интервью исследуются невротические симптомы и патологические черты характера, основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, уровень тестирования реальности.
Психологическая реабилитация в системе восстановительного лечения ...
... в современной психологии и психотерапии, а также описание реализации одного из психотерапевтических подходов в групповой работе с психически больными в отделении медицинской психологии ВОКПНД. Реабилитация пациентов ... каждой из которых принадлежат свои методы терапии. В психодинамическом направлении терапевты помогают людям выявить в бессознательном прошлые травмы и проистекающие из них ...
3. На заключительной фазе структурного интервью клиенту предлагается добавить то, что ему кажется важным и что он еще не сообщил психотерапевту. Задается вопрос: «Что, по Вашему мнению, я должен был у Вас спросить, но не спросил?».
На этой фазе терапевт отвечает на вопросы пациента, уделяя внимание неожиданной тревоге и другим сложностям. Как и на любой фазе интервью, терапевт взаимодействует с клиентом: обсуждает с ним окончательное решение о его состоянии, терапии, диагнозе.
Вся процедура интервью занимает 1,5 часа (2 сеанса по 45 минут с интервалом между ними в 10-15 минут).
Терапевт решает три важные задачи: 1) исследование субъективного мира пациента; 2) наблюдение за поведением пациента во взаимодействии с ним; 3) внимание к собственным эмоциональным реакциям на пациента.
Терапевт оценивает все неадекватные проявления в эмоциях, мышлении и поведении пациента, готовится обсудить с ним свои наблюдения, ведет себя тактично, наблюдая за тем, насколько пациент эмпатичен по отношению к нему.
И в модели Н. Мак-Вильямс, и в структурном подходе О. Кернберга диагностика характера и его нарушений проводится, по крайней мере, по двум основаниям: уровню развития личности и типу характера человека.
первым основанием
Второе основание
- Тем не менее план, по которому оценивается тип характера, можно представить следующим образом:
1. Ведущие влечения, аффекты, темперамент.
2. Адаптивная и защитная функции Я.
3. Объектные отношения или интернализированные паттерны взаимодействия.
4. Субъективный опыт собственного Я: границы, ценности, восприятие себя.
5. Проявление представлений о себе в переносе и контр-переносе.
