«Шизофрения. Особенности и квалификация»

Шизофрения является наследственно-конституциональным прогредиентным психическим заболеванием, характеризующимся рядом патогаомоничных психопатологических симптомов и синдромов. К характерным проявлениям относят так называемые «симптомы первого ранга» Курта Шнайдера: комментирующие и императивные вербальные псевдогаллюцинации; чувство «изымания или «вкладывания» посторонними людьми мыслей в голову пациента; убежденность в том, что мысли пациента известны окружающим и передаются другими людьми как по радио; «вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей их, бредовые идеи воздействия.

Наряду с перечисленными симптомами, выявление которых существенно увеличивает вероятность диагностики шизофрении, наблюдается большое количество иных, затрагивающих патологию различных познавательных процессов. В первую очередь, при шизофрении страдает мыслительный процесс, восприятие, эмоционально-волевая сфера, тогда как расстройства памяти и интеллекта не являются типичными.

В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, P. Berner, E. Gabriel, H. Katschnig с соавт. (1983) приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9).

Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы. В последнее время, правда, многие системы классификации утратили своё значение благодаря доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Цель работы:

Задачи исследования:

  • дать общую характеристику понятию шизофрении;

раскрыть исторические сведения шизофренического расстройства;

выделить основные формы шизофрении и особенности личности при шизофрении;

проанализировать современную классификацию шизофрении.

12 стр., 5877 слов

Кодирование и классификация в системе здравоохранения

... к классам и дополнительные требования для компьютерных систем кодирования. Таблица 2 Требования к классификации Дополнительные требования для компьютерных систем кодирования Сформированность области; Классы не должны пересекаться(взаимное ... Урология W Беременность и планирование семьи X Женская половая система Y Мужская половая система Z Социальные проблемы Таблица 3.2. Вторая ось - компоненты Код ...

Объект исследования:, Предмет исследования:, Метод исследования

Выделение шизофрении как самостоятельного заболевания под названием «раннее слабоумие» обычно связывают с именем немецкого психиатра Крепелина Э., описавшего в конце прошлого столетия (1898 г.) клинику, течение и исход этого заболевания. Однако клинические проявления шизофрении были описаны под разными названиями российскими и зарубежными психиатрами значительно раньше. Так, Буковский П.А. описал это заболевание в 1834 году под названием «суемудрие». Патофизиологические механизмы шизофрении были впервые обоснованы российским физиологом Павловым И.П..

Шизофрения является одним из наиболее распространенных психических заболеваний. В разных странах число больных этой болезнью среди населения колеблется от 0.15 до 1-2 %. Риск заболевания шизофренией составляет 10-25% для ребёнка, у которого болен один из родителей, и 35-45% в случае, если этим психозом страдают оба родителя. При этом средний риск заболевания для всего населения земного шара составляет 0,85% [3].

Она имеет тенденцию к хроническому течению и нередко ведет к значительному изменению личности, дефектам мышления, расстройствам эмоционально-волевой сферы, к апатическому слабоумию. Клинические проявления шизофрении характеризуются полиморфизмом симптомов и синдромов – ей свойственны разнообразные варианты течения с наличием различных стадий и форм заболевания.

Нередко в начале заболевания у больных появляется своеобразная склонность к символике в мышлении, которая придает оригинальность и нестандартность высказываниям, побуждает их к поэтическому творчеству. Занимаясь творчеством они стремятся к схематизации, к совмещению несовместимых друг с другом деталей. Помимо этого наблюдается выраженное резонерство (бесконечные споры по любому поводу, начинают писать научные трактаты не имея необходимых знаний).

Больные часто жалуются на обрыв мысли, при которых они как бы забывают то, о чем только что говорили, с чувством пустоты в голове. Помимо этого возникают и наплывы мыслей, как бы насильно вторгающихся. Наблюдается персеверация отдельных мыслей и слов. Часто у больных бывает синдром психического автоматизма в виде явления открытости собственных мыслей. У взрослых также наблюдается образование сверхценных и бредовых идей.

Из эмоциональных нарушений вначале заболевания нередко отмечается своеобразная ранимость и чувствительность к событиям, которые непосредственно больного или его близких не касаются (при просмотре фильма, прочтении книг), а к близким равнодушны. Они проявляют неадекватность в эмоциях, их мимика зачастую выглядит парадоксально.

Волевая активность на первых этапах заболевания нередко достаточно высокая, но преимущественно направлена на реализацию каких-либо односторонних интересов влечений. В других сферах волевая активность не применяется.

При дальнейшем развитии заболевания и его усугублении наблюдается дезорганизация мышления, т.е. рвется логическая связь вначале между отдельными умозаключениями, затем между отдельными фразами и, наконец, внутри фразы между словами при относительной сохранности закономерностей языковых отношений в высказываниях. Больные утрачивают способность к тонким переживаниям и выражению чувств, при сохранении способности к выражению элементарных эмоций (эмоциональная тупость).

6 стр., 2871 слов

Синдромы при психических заболеваниях

... слабоумия, характерные для различных нозологических форм. 0рганическое слабоумие бывает лакунарным и тотальным. Лакунарное слабоумие наблюдается у больных ... кроме маниакально-депрессивного. Синдромы интеллектуальных расстройств Интеллект не является отдельной, самостоятельной психической сферой. Его ... центральной нервной системы. Зрительный галлюциноз – нередкая форма галлюциноза у стариков и лиц, ...

Постепенно появляются элементы двигательно-волевых нарушений в виде кататонической симптоматики; персеверации и стереотипии в речи и движениях, эхосимптомы, явления кататонического ступора (характеризуется молчанием (мутизмом), обездвижением и повышением мышечного тонуса. Развивается абулия – больные абсолютно безынициативны, бездеятельны и вовлечь их в какую-нибудь содержательную деятельность даже на короткое время почти не удается.

Течение заболевания бывает различным. Мелехов Д.Е. выделяет следующие типы; злокачественное, быстро прогрессирующее, при котором уже на первом – втором году заболевания наступает распад личности и полная нетрудоспособность больного; прогрессирующее затяжное течение, тоже неблагоприятная форма, при которой, однако, нетрудоспособность наступает после нескольких лет непрерывного течения болезни; медленно и вяло текущая шизофрения, когда на протяжении многих (10–12) лет наблюдаются неврозоподобные и ипохондрические состояния без глубоких ремиссий, но и без выраженного дефекта; приступообразно текущая прогрессирующая шизофрения; ремитирующее течение, когда между приступами наступают глубокие ремиссии, причем после первых приступов трудоспособность может восстанавливаться полностью [5].

С ранних исторических времен встречаются описания людей, поведение которых считали отклоняющимся, ненормальным, больным или вызванным одержимостью дьяволом. Библейские описания такого поведения можно разделить на 3 основных типа: депрессии, мании и расстройства, которые теперь называют шизофренией.

Впервые это заболевание было описано Крепелином Э. в 1898 г. под названием «раннее слабоумие». Крепелин Э. считал, что оно начинается в молодом возрасте и неизменно приводит к одинаковому исходу – слабоумию.

Концепция Крепелина Э. встретила много возражений. Очень скоро было установлено, что «раннее слабоумие» не всегда начинается в молодом возрасте, а позднее выяснилось, что слабоумие не является обязательным.

Обстоятельства эти, известные ещё Корсакову С.С., позднее послужили для Блейлера Е. одним из поводов к изменению названия болезни [3].

Диагностическая мода меняется со временем; эти расстройства получали обозначение паранойи, шизофренных реакций и раннего слабоумия. Официальный термин сейчас – «шизофренное расстройство». Сегодня считается шизофрении сложным психобиологическим заболеванием, вызывающим дезорганизацию, сопровождающуюся кардинальными изменениями личности и выраженным ухудшением приспособительного поведения. Заболевание имеет предсказуемое течение и предсказуемый исход. На настоящий момент мы не знаем точную этиологию шизофрении и не знаем, как лечить ее. Нам известны нек-рые из генетических детерминант и некоторые биологические реакции (окна).

Накоплено довольно много сведений о межличностных и соц. ситуациях, провоцирующих обострение симптомов у лиц, страдающих шизофренией.

5 стр., 2202 слов

Особенности шизофрении в детском возрасте

... в зависимости от того, где проводить границу между детским и взрослым возрастом. Шизофрения, возникающая до пятилетнего возраста, должна быть признана чрезвычайно редкой, а между пятью ... логично с точки зрения больного. Помимо негативных симптомов, наблюдается и так называемая продуктивная симптоматика, то есть болезненная продукция мозга - бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации. Наиболее ...

Современные диагностические системы шизофрении начинаются с работы Э. Блейлера на рубеже XX в. Он сгруппировал эти расстройства и предложил термин «Шизофрения», имея в виду расщепление между мышлением и аффектом [3].

Современная система диагностики шизофрении разработанная К. Шнайдером, который сформулировал 11 симптомов первого ранга. К ним относятся: восприятие слышимых мыслей, спорящих между собой голосов и голосов, комментирующих действия больного, внешние влияния на тело (influence playing on the body), соматическая пассивность (somatic passivity), отнятие мыслей (thought withdrawal), вкладывание мыслей со стороны, утечка и передача мыслей, сделанные побуждения (made impulses), сделанные чувства (made feelings) и сделанные волевые акты, бредовое восприятие. Хотя эти 11 симптомов первого ранга действительно отмечаются у мн. страдающих шизофренией, они представляют собой проявления конечного этапа болезни и наблюдаются лишь в относительно острых эпизодах.

В разрабатоанной Менделем системе, осн. на длительном наблюдении почти 500 случаев, диагноз шизофрении ставится на основе наличия трех ядерных нарушений: неспособности справляться с тревогой, нарушения межличностных транзакций и отсутствия историчности. В этой системе диагностики все остальные признаки и симптомы яв-ся или последствиями этих ядерных нарушений, или попытками их реституции. При обострении болезненного процесса появляются инициированные и реституционные симптомы, а в более спокойные промежутки ремиссии, когда доступна поддерживающая терапия, можно наблюдать лишь ядерные нарушения; остальные симптомы не появляются. При таком диагностическом подходе целью эффективной терапии – химическими или психотерапевтическими средствами – яв-ся устранение инициированных (ядерными нарушениями) и реституционных симптомов [24].

Согласно официальной диагностической системе Американской психиатрической ассоциацией, известной как «Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-IV), диагноз шизофрении может быть поставлен при наличии заболевания в течение не менее 6 месяцев, что определяет шизофрению как хронический процесс. В периоды резкого обострения, в активной фазе болезни, требуется присутствие по меньшей мере одного из следующих признаков:

1) причудливый бред;

2) бредовые идеи соматического или религиозного содержания, бред величия, отрицания либо иной бред без идей преследования или ревности;

3) бред преследования или ревности;

4) слуховые галлюцинации;

5) бессвязность мышления, заметная по ослаблению ассоц., алогичности или бедности мыслей и связанная с одним из следующих симптомов: уплощенный или неадекватный аффект, бред или галлюцинации, кататоническое или иное грубо дезорганизованное поведение.

DSM предписывает так же наличие снижения уровня функционирования в таких сферах деятельности, как работа, соц. отношения и самообслуживание. В этом руководстве шизофрении подразделяется на дезорганизованный, кататонический, параноидный, недифференцированный и резидуальный типы. Подтипы характеризуются различными комплексами доминирующих симптомов.

5 стр., 2402 слов

Психологические нарушения у онкологических больных

... от того, на какой стадии процесса начато лечение. 2. Психические нарушения у онкологических больных Психические нарушения у онкологических больных во многом типичны для любого тяжелого телесного страдания. И ... значение. Онкологические больные угнетены, вялы, кожа бледная с желтушным оттенком, тургор ее снижен. Во время осмотра врач выявляет припухлость, асимметрию и ряд других симптомов, характерных ...

Типичное течение заболевания начинается с острого эпизода, обычно в подростковом возрасте (13–17 лет).

Часто этот ранний эпизод неверно диагностируется. Начальный эпизод обычно спонтанно купируется, длительность его составляет несколько недель, а затем наступает ремиссия, в которой поведение больного выглядит близким к норме. Второй эпизод обычно возникает через полгода-год, проявления его более интенсивны и отчетливы, длительность составляет несколько недель. Третий эпизод обычно диагностируется как первый эпизод психоза. Это происходит в течение 1-2 лет после начального эпизода и сопровождается выраженными нарушениями повседневного приспособления.

Последующее течение заболевания характеризуется рецидивами и ремиссиями. Число рецидивов в течение года в большей степени связано с возрастом, чем с получаемым лечением или окружением больного. В возрасте 20-30 лет отмечается в среднем шесть рецидивов. В возрасте 30-40 лет среднее число составляет два рецидива в год, а в возрасте 40-50 лет отмечается в среднем один рецидив в год. После 50 лет обычно обострений не происходит. В периоды обострений наблюдаются манифестные психотические симптомы: бред, галлюцинации, дезорганизация мышления и нарушения функционирования. В периодах ремиссии пациент часто свободен от психотических симптомов, особенно при приеме адекватных психофармакологических средств. Однако ядерные симптомы сохраняются и может быть выявлены даже в ремиссиях [24].

Есть один тип шизофрении с более поздним началом – параноидная шизофрения. Для этого типа средний возраст манифестации психоза – начало третьего десятилетия жизни. Параноидные больные демонстрируют менее выраженные нарушения функционирования в промежутках между острыми эпизодами.

Шизофренией заболевает примерно 1% населения. Заболеваемость одинакова для всех культур и субкультур, для всех рас, она одинакова для индустриально развитых и малоразвитых стран. Нет подтверждения тому, что различия в принадлежности к соц. классу влияют на заболеваемость шизофрении.

Начиная с 1980-х гг. лечение шизофрении состояло в психофармакологии, психотерапии и манипуляции окружением больного. Хорошая поддерживающая терапия позволяет значительно улучшить качество жизни больного Ш. Пациент может проводить большую часть своей жизни не в больнице, а в об-ве. Манипуляции окружением состоят в создании психосоциальной среды, в которой минимизируется инвалидность и больной чувствует себя удобно.

Рассмотрим особенности внимания, восприятия, мышления, эмоций и воли у больных при шизофрении [18].

Внимание. Э. Крепелин – основатель учения о шизофрении – был заинтересован изучением функционирования процесса внимания и считал, что для больных шизофренией характерно различие активного и пассивного внимания. Другие исследователи (Э. Маги и Дж. Лапман) в процессе экспериментов на помехоустойчивость обнаружили, что при шизофрении нарушен механизм фильтрации и механизмы настройки фильтра. Современные теории расстройств внимания при шизофрении отмечает дефект либо в автоматической, либо в концептуальной переработке информации (Ю.Б. Дормашев, В.Я. Романов).

13 стр., 6343 слов

Ранняя детская шизофрения

... катамнестическое исследование группы больных, заболевших шизофренией в раннем детском возрасте, на основании полученного материала попыталась определить типы течения детской шизофрении. Она описала шизофрению с психопатоподобными ... и расстройств мышления и поведения. Признаки и симптомы могут быть различными, но они отражают нарушения психических функций. [2] Детская шизофрения, по существу, ...

Восприятие.

Память. По мнению В.М. Блейхера, косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений у больных шизофренией является кривая запоминания 10 слов в виде плато при отсутствии клинически определяемого снижения памяти [3].

Мышление. К клиническим признакам, относимым к патогномоничным для шизофрении, причисляют такие, как: разорванность мышления, резонерство, ментизм, шперрунг. В патопсихологических экспериментах выявляются наиболее типичные проявления искажения процессов обобщения: соскальзывания, разноплановость, а также конкретность мышления и некоторые иные. Особенно ярко симптомы выявляются при проведении методики классификации. Больные в процессе выполнения заданий выделяют группы, объединяя понятия на основании не основных, а латентных, несущественных признаков. Те же результаты получаются при выполнении больными шизофренией методики по дискриминации свойств понятий [18].

Некоторые авторы выявляют конкретность мышления пациентов, проявляющуюся утратой способности к абстрагированию, другие, пишут о типичности проявления разноплановости мышления вследствие нарушения целенаправленности мышления. Следует отметить, что выявление столь широкого и противоречевого спектра мыслительных нарушений можно объяснить различными формами шизофрении.

Яркие и выраженные клинические и патопсихологические признаки можно встретить при проведении методики пиктограмм. По мнению Б.В. Зейгарник, у больных шизофренией при исследовании данной методикой расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем [7].

Интересным представляется мнение о том, что у больных шизофренией нарушается восприятие слов и возникает т.н. патологический полисемантизм, т.е. слова, начинают приобретать множественное значение и нередко смысловая структура слова расшатывается. На базе данного процесса формируется аморфность мышления и симптом резонерства.

В.М. Блейхер считает, что наибольшее количество ошибочных решений задач по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщений и использование различных параметров критериев, согласно которым строятся суждения) в начальной стадии заболевания отмечается по методике классификации, тогда как по методике исключения отклонений не обнаруживается. При выраженном шизофреническом дефекте диагностическая значимость использования методик уравнивается [3].

O. Maller описал в клинике шизофрении амотивационный синдром, включающий нарушения побуждений и мотивации, которому отводится центральное место в развитии патологического процесса, в частности, характерных мыслительных расстройств. Сутью амотивационного мышления, по В.М. Блейхеру, связанного с редукцией энергетического потенциала, является процессуальная прогредиентность, приводящая к распаду мышления. В чистом виде оно представлено при простой форме шизофрении.

3 стр., 1046 слов

Дипломная работа шизофрения

... тип течения шизофрении, длительность заболевания, ведущий пси-хопатологический синдром. Тем не менее, в этих работах было показано, что нейропсихологические данные коррелируют со структурой психопатологиче-ских расстройств при шизофрении ... особенности больных шизофренией. 1.1. Шизофрения. Параноидная форма. ШИЗОФРЕНИЯ - ... ограничи-вается круг интересов, мышление становится негибким, ригидным. ...

О.К. Тихомиров проследил три звена психологического механизма нарушения мышления при шизофении. Первое звено – нарушение мотивационной сферы, которое приводит к нарушениям личностного смысла. Для больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятым и обусловленным реальной ситуацией знания человека о них. При этом уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки. Второе звено – придание нестандартным информативным признакам большего значения, чем стандартным. Нарушение селективности информации – третье звено.

Эмоции. Патогномоничные нарушения эмоций при шизофрении носят характер негативных симптомов. Клинически они проявляются снижением выраженности эмоциональных переживаний, апатией, неадекватным аффектом (паратимиями).

Наряду с этим, характерным для шизофрении клиническим проявлением считается амбивалентность – двойственность в эмоциональной оценке, переживания подавляющего большинства происходящих событий.

Воля и мотивация., Сознание и самосознание.

Таким образом, видно, что такое расстройство как шизофрения откладывает свой отпечаток на всех психических процессах, а также на эмоционально-волевую сферу личности.

Исследователи выделяют следующие формы шизофрении.

1. Гебефреническая

2. Кататоническая

Почти всегда течение приступообразное. У больных развивается бессодержательный кататонический ступор с мутизмом (обездвижение и повышение мышечного тонуса с молчанием), наблюдается синдром воздушной подушки (при лежании на спине часами, а иногда и сутками голова остается приподнятой над подушкой), стереотипные повторения одних и тех же движений, повторения слов и движений окружающих людей (эхосимптомы), застывания подолгу в одной и той же позе (каталепсия).

Помимо этого могут наблюдаться отрывочные бредовые идеи, эмоциональные неадекватные реакции, отдельные галлюцинаторные эпизоды. По мере повторения приступов болезни довольно быстро наступает эмоциональная тупость, неисчезающая абулия и разорванность мышления и речи [13].

Хотя кататоническая форма развивается чаще между 20 и 30 годами, известны случаи её и в более позднем возрасте, например, в климактерическом периоде. Переход из стадии неврозоподных проявлений в кататоническую форму, как правило, происходит быстро. При этом присущие начальной стадии болезни черты как бы заостряются: нарастает тревога, иногда возникает страх, слуховые галлюцинации неприятного содержания, угрожающие или повелительные. Одновременно со всем этим могут быть бредовые идеи преследования. Больные становятся возбуждёнными, причём двигательное возбуждение, вначале носящее характер упорядоченных действий, переходит в характерное кататоническое возбуждение с его стереотипностью. Особенностью кататонического возбуждения является то, что оно внешне весьма напоминает гипергинезы, не имеет целенаправленности, а также сопровождается речевым возбуждением с разорванностью и часто с полной бессвязностью. Для кататонических состояний наиболее типична комбинация патологической подчиняемости, которая обычно отчётливо выступает даже при самых крайних степенях возбуждения. Они могут оказывать сопротивление при попытке умыть их, одеть, причесать [1].

11 стр., 5009 слов

Расстройства влечения, их формы, классификация

... со временем, по мере повзросления, компенсируются. Данная форма расстройств влечений проводится не во всех классификациях психических расстройств, однако в судебно-психиатрической практике в ряде случаев ... явлений органического заболевания головного мозга, при этом более редкими являются психопатические личности и больные шизофренией. Характерным является не изолированность расстройств влечения, а их ...

3. Простая форма

При этой форме сквозными в картине болезни являются эмоционально-волевые расстройства, сопровождающиеся медленно нарастающим снижением интеллекта. Переход из начальной стадии в стадию расцвета симптоматики при этой форме почти незаметен. Родственники начинают отмечать болезнь обычно в период, когда она достигает значительного развития. Эта форма чаще встречается в возрасте полового созревания и характеризуется нарастанием оскудения личности, вялостью, апатией, аффективной тупостью.

4. Параноидная форма.

5. Циркулярная форма.

Таким образом, независимо от формы рано или поздно развивается дефект психики в виде абулии, эмоциональной тупости и разорванности мышления. Три формы (гебефреническая, кататоническая, простая) может наблюдаться и у детей, тогда как последние формы начинаются в юношеском возрасте и первую половину зрелого возраста, и характеризуется нарушением мышления в виде бредообразования. Хотя в некоторых других источниках выделяют отдельно параноидную форму и у подростков и даже у детей.

Как известно, классификация шизофрении и шизофренических расстройств, начиная с E. Kraepelin и по настоящее время, проводится по клиническим формам и по типам течения. Классификация шизофрении по клиническим формам, то есть по преобладающему психопатологическому синдрому, длительное время была ведущей в отечественной и до настоящего времени остаётся основной в зарубежной психиатрии.

E. Kraepelin и E. Bleuler вначале описали простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы шизофрении. В дальнейшем классификация постепенно усложнялась за счёт дробления старых и выделения новых клинических форм, но предполагалось при этом учитывать и тип течения заболевания, особенности его возникновения и т.д. Так, В.М. Банщиков и Т.А. Невзорова [22] подразделяли шизофрению на формы: простую (варианты – апато-абулический, психопатоподобный и неврозоподобный), параноидную (варианты – галлюцинаторно-параноидный, параноидный, парафренный, с синдромом Кандинского–Клерамбо), кататоническую (варианты – акинетический, гиперкинетический, смешанный, онейроидно-кататонический), гебефреническую (варианты – гебефренический, гебефрено-кататонический, гебефрено-кататоно-параноидного возбуждения).

Наряду с клинической формой они предлагали учитывать темп выявления психопатологической симптоматики (острое или постепенное), темп развития (быстрое или медленное), тип течения (периодическое, поступательно-прогредиентное и непрерывно-прогредиентное) и исход.

В настоящее время в мире наиболее распространены две диагностические системы:

Международная классификация болезней (в настоящее время МКБ-10), созданная Всемирной Организацией Здравоохранения. Используется в Европейских странах, в том числе в России и Украине.

Справочник по диагностике и статистике психических расстройств (в настоящее время DSM-IV-TR), публикуемый Американской Психиатрической Ассоциацией. Используется в США, Китае, Японии и других странах мира, а также в ходе большинства исследовательских проектов, в том числе и клинических испытаний фармакологических препаратов.

6 стр., 2603 слов

Шизофрения: понятие, история, классификация, клиника

Выделение шизофрении как самостоятельного психического заболевания связано с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом от симптоматологического к нозологическому периоду развития психиатрии. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР История учения о шизофрении тесным образом связана ...

Эти классификации имеют как ряд общих характеристик, так и ряд отличий.

Обе классификации основаны на внеэтиологических критериях, операциональны, синдромологически ориентированны. Диагноз шизофрении основывается на взятой в поперечном сечении клинической характеристике синдрома без учета его динамики. Главным компонентом классификаций является диагностический алгоритм, позволяющий на основе жестко сформулированных критериев (признаков и симптомов) прийти к одинаковым диагностическим заключениям. В обеих классификациях диагноз шизофрении рассматривается как самостоятельное психическое расстройство (психоз), основой дифференциальной диагностики является принцип исключения органических, аффективных, зависимых и других расстройств. Такой подход явился причиной значительного сужения границ шизофрении [17].

При достаточно большой общности подходов и принципов эти классификации имеют существенные различия.

Классификация DSM является многоосевой и включает 5 осей. Первые три оси предназначены для формулировки официально принятых диагностических категорий, 4 и 5 оси дополняют медицинский диагноз.

Ось I – клинические синдромы;

Ось II – расстройства развития и расстройства личности;

Ось III – соматические расстройства и состояния;

Ось IV – степень выраженности психосоциальных стрессов;

Ось V – общая оценка функционирования.

Такая диагностика позволяет учитывать не только клиническую картину заболевания, но и социально-психологические особенности пациента.

В качестве обязательных вводятся параметры длительности психоза (не менее 6 месяцев) и снижение уровня социального и профессионального функционирования.

В DSM выделяется кататонический, параноидный, дезорганизованный, резидуальный и недифференцированный типы шизофрении.

Типы течения представлены пятью вариантами:

Подострый;

Хронический;

Подострый с острой экзацербацией;

Хронический с острой экзацербацией;

В состоянии ремиссии.

В основе МКБ-10 лежит концептуальный подход немецкой школы Heidelberg’a, яркими представителями которой были Г. Груле, В. Майер-Гросс, К. Вильманс и К.Шнайдер. МКБ – 10, в отличии от DSM-IV-TR, менее жестко формализована, сохранила диагноз «простая шизофрения», как исторически утвердившейся в европейской психиатрии. Эпиграфом к МКБ-10 может быть мысль, выссказанная в знаменитом 9 томе «Руководства» О. Бумке (1932), немецким психиатром Куртом Шнайдером: « По нашему мнению, диагноз шизофрения основывается, главным образом, не на эволюции клинической картины, а на актуальном состоянии симптоматологии». По сути, в высказывании К.Шнайдера выражена идея наличия патогномоничных для шизофрении (синдром психического автоматизма), «статичных» симптомокомплексов. Эволюционный принцип диагностики шизофрении, который был положен в основу крепелиновской и отчасти блейлеровской парадигмы, был нивелирован, не учтены традиционные для отечественной психиатрии понятия «течение заболевания» [1].

С 1975 года в отечественной психиатрии использовалась классификация МКБ-9, а с 2000 года в Украине применяется МКБ-10. Классические крепелиновские формы присутствуют в обеих классификациях. Принципиальным отличием диагностических систем является отсутствие в МКБ-10 «латентной вялотекущей шизофрении» и введение нового диагностического таксона «постшизофреническая депрессия».

Таблица 2.1, Сравнительная характеристика международных классификаций шизофрении 9-го и 10-го пересмотров

В МКБ-10 пересмотра выделяют следующие типы течения, которые кодируются пятым знаком шифра [17]:

F 20.x 0 – непрерывный;

F 20.x 1 – эпизодический с нарастающим дефектом, (то есть приступоподобно – прогредиентный с нарастанием негативных симптомов в ремиссиях);

F 20.x 2 – эпизодический со стабильным дефектом (то есть с обострениями и с негативной симптоматикой, которая сохраняется в ремиссиях, но не нарастает);

F 20.x 3 – эпизодический ремитирующий, для которого характерные полные ли почти полные ремиссии вне обострений;

F 20.x 7 – другой;

F 20.x 9 – время наблюдения меньше года (когда тип течения еще не определился).

В современной американской психиатрической классификации DSM-IV-TM в шизофрению как группу шизофренических расстройств включены лишь параноидный, дезорганизованный (соответствует гебефренической шизофрении), кататонический, недифференцированный и резидуальный типы, а шизоаффективные и шизофреноподобные расстройства рассматриваются отдельно от шизофрении, простая и различные варианты малопрогредиентной шизофрении отнесены к расстройствам личности.

Многие исследователи считают, что кроме этих категорий DSM-IV-TM, течение болезни помогают предсказать ещё и различия между так называемыми типом I и типом II шизофрении. Шизофрению с преимущественно позитивными симптомами T.J. Crowотнёс к типу I, а с негативными – к типу II. Таким образом, он выделил в заболевании два синдрома, соответствующие ряду признаков шизофрении: а) тип I (позитивные симптомы, внезапное начало, хороший прогноз, сохранность интеллектуальных функций, хорошая преморбидная приспособляемость, малое число неврологических отклонений, поддаётся медикаментозному лечению); б) тип II (негативные симптомы, медленное незаметное начало, плохой прогноз, нарушение интеллекта, плохая преморбидная приспособляемость, гибель клеток и неврологические изменения, плохо поддаётся медикаментозному лечению).

Для пациентов с типом I шизофрении характерны в основном лучшая приспособляемость до заболевания, более позднее возникновение симптомов, более высокая вероятность наступления улучшения и они лучше реагируют на антипсихотические препараты, чем пациенты с типом II шизофрении [22].

Это деление было подвергнуто критике, так как типы I и II во многом пересекаются, и в этом случае говорят о «смешанной шизофрении». Кроме этого, в теоретическом делении по T.J. Crow (1980) плохо учитывается совместное проявление позитивных и негативных симптомов у одного и того же индивида [22].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рекомендованной к использованию в Украине, предусмотрена диагностика параноидного, гебефренного, кататонического, недифференцированного и простого типов шизофрении, а также резидуальной шизофрении, постшизофренической депрессии, шизофрении неуточнённой и других форм шизофрении. Шизотипические расстройства (включает латентную, псевдоневротическую шизофрению и другие расстройства), острые и преходящие психотические расстройства (острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, острое шизофреноподобное психотическое расстройство), шизоаффективные расстройства (маниакальный, депрессивный и смешанный типы) рассматриваются отдельно от шизофрении [17].

Для всех форм шизофрении применяется дополнительная кодировка вариантов течения на протяжении не менее года наблюдения: 1) непрерывный (безремиссионный) – F20.x0; 2) эпизодический с нарастающей негативной симптоматикой – F20.x1; 3) эпизодический со стабильной негативной симптоматикой – F20.x2; 4) эпизодический ремиттирующий – F20.x3; 5) состояние неполной ремиссии – F20.x4; 6) состояние полной ремиссии – F20.x5; 6) другой – F20.x7; 7) период наблюдения менее года – F20.x9.

Классификация по клиническим формам многими авторами считается более предпочтительной потому, что наиболее распространённый метод терапии шизофрении психотропными препаратами основан на учёте ведущего психопатологического синдрома, то есть клинической формы шизофренических расстройств. Наряду с этим психиатры, предлагающие классифицировать шизофрению по клиническим формам (следовательно, по психопатологическим синдромам), отмечают возможность различного течения ранее перечисленных форм. По их мнению, течение может быть периодическим, приступообразно-прогредиентным (шубообразным) и непрерывным с неуклонным нарастанием шизофренического дефекта, но в большинстве случаев из наиболее распространённых клинических форм (простой, гебефренической, кататонической и параноидной) наиболее часто встречаются два последних типа расстройств.

Классификацию шизофрении по типам (формам) течения предложили И.Ф. Случевский, А.В. Снежневский [25], О.В. Кербиков [11], Р.А. Наджаров [19, 20, 21], П.Г. Сметанников и ряд других учёных. В настоящее время, учитывая данные специальной литературы, её придерживается большинство отечественных психиатров, хотя на практике вынуждены использовать для шифровки диагнозов официальную классификацию ICD по клиническим формам.

Р.А. Наджаров, А.С. Тиганов, А.Б. Смулевич и соавт. придерживаясь этого принципа, описывают следующие формы течения шизофрении: 1) непрерывнотекущую – злокачественную, прогредиентную (параноидную с параноидным, паранойяльным, парафренным и галлюцинаторно-параноидным вариантами), вялопротекающую (малопрогредиентную с навязчивостями, истерическими, ипохондрическими или деперсонализационными проявления); 2) приступообразно-прогредиентную или шубообразную – злокачественный вариант, шизоаффективные приступы (аффективно-бредовые, аффективно-галлюцинаторные или с синдромом Кандинского–Клерамбо), вялый неврозоподобный и психопатоподобный типы; 3) рекуррентную – с онейроидно-кататоническими, депрессивно-параноидными и аффективными приступами; 4) особые формы шизофрении – фебрильную, латентную, резидуальную, псевдопсихопатии, гипопараноические, ипохондрический, гипертимический и другие типы, псевдоневрозы с навязчивостями и т. п., паранойю и позднюю шизофрению с галлюцинаторно-параноидной, бредовой, парафренной и другой симптоматикой [21].

I. Mitteilung, N. Petrilowitsch пользовались классификацией шизофрении в зависимости от состояния аффекта: 1) психозы с полиморфным аффектом; 2) аффективные психозы с мономерным аффектом и полиморфным аффектом; 3) гебефренный процесс с аморфным аффектом; 4) параноидная форма с мономорфным или стабильным полиморфным аффектом.

Многие исследователи считают целесообразным одновременно использовать диагностику и классификацию по ведущему психопатологическому синдрому и течению, так как это позволяет более детально определить особенности каждого случая заболевания и обстоятельства его возникновения, к примеру, при эпидемиологических исследованиях. При этом указывают на нередко возникающие трудности в определении клинической формы из-за возрастных особенностей психопатологической симптоматики, лекарственного и другого патоморфоза.

Таким образом, приведённые данные свидетельствуют о том, что в некоторых классификациях наблюдается уход в сторону от нозологического принципа и непоощрение к установлению причинно-следственных отношений в психической патологии. Однако можно согласиться с мнением авторов, которые считают, что именно нозологический принцип должен остаться одним из ведущих при дальнейшей разработке и совершенствовании статистических классификаций психических расстройств, включая и классификацию шизофрении. Также в настоящее время разрабатывается психиатрический раздел международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ – 11).

Итак, как показал анализ литературы, картина шизофрении крайне полиморфна, поэтому поведение врача зависит от того, какие клинические симптомы преобладают. Поведение больного, его реакция на происходящие события, на свое состояние зависят от особенностей психической деятельности на различных этапах развития болезни. С одной стороны, изменение психической деятельности характеризуется такими продуктивными психотическими симптомами, как бред, галлюцинации, кататонические и аффективные нарушения, с другой – негативными, указывающими на более или менее выраженный дефект, недостаточность психических функций.

У больных шизофренией может наблюдаться такое расстройство ассоциативной деятельности, когда они не могут (независимо от их старания) собрать свои мысли для последовательного изложения жалоб. Больные при этом производят впечатление рассеянных, бестолковых, отвлеченных своими переживаниями. У них может наблюдаться ощущение измененности (неприятной или страшной) собственного «я» или окружающего мира, или взаимоотношений между «я» и миром (деперсонализация, дереализация).

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления чрезвычайно многообразны. Некоторые из них считаются типичными для той или иной формы болезни. При установлении диагноза заболевания психиатр часто руководствуется наличием того или иного вида нарушений мышления.

Приведённые данные свидетельствуют о том, что в некоторых классификациях наблюдается уход в сторону от нозологического принципа и непоощрение к установлению причинно-следственных отношений в психической патологии. Однако именно нозологический принцип должен остаться одним из ведущих при дальнейшей разработке и совершенствовании статистических классификаций психических расстройств, включая и классификацию шизофрении. Также в настоящее время разрабатывается психиатрический раздел международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ – 11).

Для профилактики шизофрении серьезное значение имеет предупреждение браков между больными этим заболеванием, поскольку риск заболевания детей в этом случае возрастает до 38-68%, в то время как при наличии одного больного родителя он составляет 14%. Изучение особенностей психического развития потомства больных шизофренией родителей возможность манифестации заболевания значительно повышается при признаках дизонтогенеза по искаженному и задержанному типу, наличии «разлаженности» поведения, повышенной склонности к психогенным реакциям. Диспансерное наблюдение за такими детьми, коррекция их неправильного воспитания, предупреждение возникновения и тяжелого течения инфекционных заболеваний могут в той или иной степени предупреждать манифестацию болезни. Вторичная профилактика (т.е. предупреждение рецидивов и клинически неблагоприятного течения) шизофрении у детей и подростков состоит в возможно более раннем выявлении заболевания с помощью профилактических массовых осмотров детей в школах и дошкольных учреждениях, а также в проведении длительной так называемой поддерживающей терапии больных детей после их лечения.

  1. Бауман У., Штиглиц Р.Д. Классификация // Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна – 2-е междунар. изд. – СПб: Питер, 2002. – С. 122-143.

  2. Бачериков Н.Е., Бачериков А.Н. Шизофрения // Клиническая психиатрия / Под ред. Н.Е. Бачерикова. – Киев: Здоров’я, 1989. – С. 319-361.

  3. Блейхер В.М, Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. – М.: Изд-во Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002. – 512с.

  4. Воронков Г.Л., Шевчук И.Д., Шелунцов Б.В. Шизофрения // Справочник врача-психиатра / Под ред. Г.Л. Воронкова, А.Е. Видренко, И.Д. Шевчук. – Киев: Здоров’я, 1990. – С. 123-139.

  5. Давыдовский И.В. Общая патология человека. – М., 1981.

  6. Демьянов Психопатология детского возраста (Шизофрения и эпилепсия) лекция. – Л.: РГПУ, 1990.

  7. Зейгарник Б.В. Общая психопатология. – М., «Просвещение» 1989.

  8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. Изд-во 2-ое перераб. и доп. – М.: Изд-во Московского универ-та, 1986 – 287 с.

  9. Каменева Е.Н. Теоретические вопросы психопатологии и патогенеза шизофрении. – М.: Медицина, 1970. – 94 с.

  10. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: Учебник. 2-ое издание. – СПб: Питер, 2006. – 960 с.

  11. Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., Снежневский А.В. Психиатрия. – М.: Медицина, 1968.

  12. Колоскова М.В., Баженова О.В. Поиск ранних предикатов шизофрении: современное состояние проблемы // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – М., 1990. – №9.

  13. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. – 2-е и перераб. и доп.– М.: Медицина, 1984, – 272 с.

  14. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. – Л.: Медицина, 1989. – 216 с.

  15. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. – М.: Медицина, 1977. – 331 с.

  16. Мамцева В.Н. Шизофрения // Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. В.В. Ковалёва. – М.: Медицина, 1979. – С. 330-376.

  17. Международная классификация болезней (10-й пересмoтр).

    Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – Киев: Факт, 1999. – 272 с.

  18. Менделевич В.Д. Клиническая (медицинская) психология. – М., 2002.

  19. Наджаров Р.А. История развития учения о шизофрении. Распространённость шизофрении // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1983. – Т.1. – С. 299-304.

  20. Наджаров Р.А. Формы течения // Шизофрения: мультидисциплинарное исследование / Под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1972. – С. 16-76.

  21. Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Клинические проявления шизофрении // Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1983. – Т.1.– С. 304-355.

  22. Петрюк П.Т. К вопросам классификации шизофрении (обзор литературы) // Психічне здоров’я. – 2009. – № 3. – С. 4-10.

  23. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. – М., 1974.

  24. Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха.– СПб: Питер, 2003.– 1096 с.

  25. Снежневский А.В. Об особенностях течения шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1960. – Т. 60, вып. 9. – С. 1163–1175.